呼吸循環(huán)系統(tǒng)X線診斷

呼吸循環(huán)系統(tǒng)X線診斷RespiratoryRoentgenology概述優(yōu)點1.自然對比2.簡潔便利3.視察運動狀況

限制1.時間2.空間:A.大小B.重疊3.密度進展1.CT、SCT、MPCT、EBCT2.MRI3.DSA第一節(jié)正常胸部一、胸廓(chestwall)（一）軟組織(softtissue)胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺褶胸大肌乳房、乳頭（二）骨骼(bones)肋骨鎖骨肩胛骨胸骨胸椎二、縱隔（mediastinum)位置及內(nèi)容二、縱隔分區(qū)二區(qū)五分法

三、橫膈(diaphragm)形態(tài)位置：10后肋，左高右低運動：1-3cm，深吸氣3-6cm肋膈角、心膈角四、胸膜(pleura)

橫裂、斜裂胸膜反折線五、肺(lungs)（一）分葉與分段（二）肺野的分區(qū)１．橫分：上、中、下野２．縱分：內(nèi)、中、外帶３．肋間隙分：肺尖、第一前肋間等（三）正常肺部陰影１．肺門：左高右低２．肺紋３．肺實質與肺間質肺實質：細支氣管（Ｄ＜１mm）以下的肺組織肺間質：支撐組織其次節(jié)胸部異樣表現(xiàn)一、肺門（hilarshadow)大?。涸龃罅馨徒Y、腫瘤及血管性縮小血管性位置：肺纖維化、肺不張牽拉舞蹈：血流量大，壓差大二、肺紋(lungmarkings)增多、粗：血量增加支氣管炎間質水腫、纖維化削減、細：血量削減肺氣腫、肺大泡三、肺實質的基本病理表現(xiàn)（一）滲出性病變：急性炎癥片狀或斑片狀密度淡而勻整邊緣模糊（二）增殖性病變：亞急性或慢性炎癥斑片狀、結節(jié)狀密度較高，不甚勻整邊緣較清晰（三）干酪性病變：結核壞死灶斑片狀密度濃密、不勻整，可有鈣化邊緣不清（四）纖維性病變：病變愈合索條狀、片狀密度較高邊緣清晰走行與肺紋不一樣（五）鈣化：壞死組織內(nèi)鈣鹽沉積斑點狀或斑塊狀，形態(tài)不一密度勻整、濃密邊緣鋒利（六）空洞：組織壞死液化后排出洞壁：厚（>3mm)、薄光整或不規(guī)則空腔：低密度偏心或居中有或無氣液面

與空腔鑒別（七）腫塊：主要為腫瘤塊狀：圓形或卵圓形密度高、勻整，可有空洞、鈣化邊緣清晰（多數(shù)）或模糊良性：鋒利、光滑惡性：分葉、毛刺四周變更及動態(tài)視察四、橫膈位置（右高左低）：上升、下降形態(tài)：局限性膨隆、膈粘連運動：膈神經(jīng)麻痹-沖突運動膈疝第三節(jié)支氣管疾患一、支氣管堵塞性疾患病因：腫瘤、結核、淋巴結、炎性分泌物（一）肺氣腫（emphysema）1.普遍性肺氣腫病因:COPD病理:氣腫+大泡大泡裂開氣胸X線表現(xiàn)透亮度高肺體積大:桶胸肺紋少縱隔窄肺大泡2.局限性肺氣腫病因：腫瘤、結核、炎癥、代償病理：肺葉、段性氣腫X線表現(xiàn)局限性表現(xiàn)縱隔移位（單側）原發(fā)病灶（代償性）（二）肺不張（atelectasis）病因：同前機理：氣體不能進入肺泡，原肺泡內(nèi)氣體被吸取X線表現(xiàn)干脆征象密度增高影腫塊影間接征象胸廓塌陷縱膈移位橫膈上抬代償性肺氣腫二、支氣管擴張(bronchiectasis)病因：感染、堵塞、牽拉先天性發(fā)育異樣分型：囊狀、柱狀及混合型X線表現(xiàn)平片正常肺紋多、聚、亂蜂窩狀變更支氣管造影支氣管炎表現(xiàn)壁毛糙枯樹枝增粗柱狀囊狀混合性三、支氣管炎(bronchitis)無特征性表現(xiàn)慢性者可見肺紋增多、粗、亂第四節(jié)肺部疾病一、肺炎(pneumonia)（一）大葉性肺炎(lobar~)病原菌：肺炎雙球菌病理：纖維素滲出性炎癥，充血紅色肝樣變褐色肝樣變消散期X線表現(xiàn)密度勻整邊緣模糊大葉（段）分布體積變更不明顯（二）支氣管肺炎（小葉性肺炎lobular~）病原菌：鏈球菌等病理：化膿性炎癥X線表現(xiàn)斑片狀密度增高邊緣模糊中下肺野內(nèi)帶（三）支原體肺炎（mycoplasma~非典型肺炎）病原菌病理：間質性肺炎X線表現(xiàn)肺紋增多，網(wǎng)格狀片狀高密度影二、肺膿腫(lungabscess)病原菌：金葡菌等病理：滲出、化膿、壞死、液化（咳出）X線表現(xiàn)急性期高密度片狀影邊緣模糊中心密度更高膿腔（厚壁、氣液面）慢性期四周炎癥吸取洞壁漸光整愈合期炎癥消散空洞閉合少許纖維條索三、肺結核(tuberculosis)病原菌：人型、牛型結核桿菌相關因素：菌量、毒力、抗拒力（免疫力）、過敏性、治療狀況初發(fā)、再發(fā)（一）原發(fā)性肺結核（初染）1.原發(fā)綜合征(primarycomplex)兒童或邊緣地區(qū)人群上肺下野或下肺上野病理及X線表現(xiàn):滲出、干酪淋巴管炎

肺門淋巴結腫大2.支氣管淋巴結結核—原發(fā)綜合征的持續(xù)病理：肺內(nèi)病灶吸取或纖維化，僅剩肺門淋巴結X線表現(xiàn)腫瘤型炎癥型（二）血性播散型肺結核1.粟粒型肺結核（miliary~）機理：一次或短期內(nèi)大量結核桿菌進入血液X線表現(xiàn)“大小、密度、分布”三勻整2.亞急性、慢性血性播散性結核機理：多次少量結核桿菌進入血液X線表現(xiàn)上、中肺野多見三不勻整（三）繼發(fā)性肺結核（再染）成人多見內(nèi)源性感染（復發(fā)）外源性感染（重新感染）X線表現(xiàn)多樣化1.浸潤性肺結核(infiltrative~)（1）滲出性病灶上肺野多見X線表現(xiàn)（2）結核性空洞X線表現(xiàn)高密度影內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)（空洞），壁常不清晰（3）結核球（瘤）機理：抗拒力強毒力強反應猛烈X線表現(xiàn)2~5cm結節(jié)，可有空洞或鈣化四周病灶（4）混合性病灶慢性、反復發(fā)作，后期多見X線表現(xiàn)片、洞、條、結、球，滲出多見2.纖維增殖性結核(fibroproductive~)病理：抗拒力強，病灶纖維化、好轉X線表現(xiàn)纖維條索纖維結節(jié)3.干酪性肺炎(caseous~)機理：抗拒力下降，大量肺組織急性干酪壞死，累及一葉或其大部—大葉性；沿支氣管播散—小葉性X線表現(xiàn)（與大葉性肺炎比較）密度更高相對低密度區(qū)纖維條索及鈣化體積可縮小干酪性小葉性肺炎斑片狀高密度影可融合邊緣不清中下肺野、內(nèi)中帶4.慢性纖維空洞性肺結核(chronicfibrocavernous~)機理：反復發(fā)作，遷延不愈X線表現(xiàn)干脆征象：大量纖維條索空洞支氣管播散病灶間接征象肺：肺門上移垂柳狀肺紋代償性肺氣腫肺萎陷縱隔：患側移位胸廓：塌陷橫膈：上抬胸膜：增厚、粘連四、矽肺(silicosis)職業(yè)病史病理：矽結節(jié)間質纖維化X線表現(xiàn)分期五、肺腫瘤(pulmonarytumors)良性惡性：原發(fā)、繼發(fā)（一）原發(fā)性肺癌起源：支氣管、肺泡上皮病理分型：鱗癌、腺癌、腺鱗癌X線分型：中心型、四周型1.中心型肺癌(centraltype)起源：段以近支氣管粘膜X線表現(xiàn)干脆征象肺門腫塊：分葉、毛刺（少）間接征象堵塞性肺氣腫、肺炎、肺不張晚期肺門、縱隔淋巴結，橫膈，胸膜，肋骨等2.四周性肺癌(peripheraltype)起源：段或段以遠支氣管（肺泡）粘膜X線表現(xiàn)干脆征象肺腫塊：分葉、毛刺（短）間接征象堵塞性肺氣腫、肺炎、肺不張（少）晚期肺門、縱隔淋巴結，橫膈，胸膜，肋骨等肺癌轉移肺門、縱隔淋巴結胸膜腔胸水肝、腦、骨等（二）肺轉移性腫瘤途徑干脆擴散血路淋巴路X線表現(xiàn)（血路）大小不等、密度勻整、邊緣光滑、散在分布、間或單發(fā)第五節(jié)縱隔病變一、縱隔增寬和移位增寬感染、腫瘤、外傷、先天性畸形移位移向健側：氣胸、液（氣）胸移向患側：肺不張、肺纖維化、胸膜粘連搖擺二、縱隔腫瘤（一）原發(fā)性腫瘤1.前縱隔腫瘤胎生性腫瘤皮樣囊腫畸胎瘤（囊性、實質性）胸腺瘤X線表現(xiàn)（胎生性腫瘤）邊緣清晰，可分葉密度勻整，鈣化、牙齒囊壁可有蛋樣鈣化2.中縱隔腫瘤多為淋巴瘤X線表現(xiàn)雙側多見分葉、波浪狀邊緣前、中縱隔塊狀影3.后縱隔腫瘤神經(jīng)源性腫瘤X線表現(xiàn)邊緣清晰密度勻整脊柱旁椎間孔可增大（二）轉移性腫瘤多為淋巴結轉移，干脆擴散少見X線表現(xiàn)單側增寬、分葉（三）縱隔腫塊與肺內(nèi)腫塊的鑒別與縱隔的成角中心點的位置縱、橫徑的長短第六節(jié)胸膜疾患胸腔積液胸膜增厚、粘連、鈣化氣（液）胸膿胸一、胸腔積液(pleuraleffusion)緣由：感染、腫瘤、外傷、心肝腎疾病性質：滲出、漏出X線表現(xiàn)<300ml時不顯示肋膈角變鈍，膈面不清下肺野高密度影，凹面對上平臥時散開，肺野密度增高大量積液時可見間接征象（少、中、大量概念）（二）包袱性胸腔積液切線位：梭形高密度影，邊緣光滑非切線位：片狀高密度影，邊緣模糊（三）葉間積液橫裂正側位：梭形影斜裂正位：片狀影，邊緣不清側位：梭形影，尖段指向并通過肺門（四）肺下積液立位：膈面抬高，肋膈角變鈍臥位：膈面再現(xiàn)，肺野密度增高二、胸膜增厚、粘連、鈣化肋膈角：模糊、變鈍膈頂：幕狀粘連葉間裂：粗線條狀增厚大量胸膜增厚：片狀高密度影、胸廓蹋陷、肋間隙狹窄、橫膈上升、縱隔依位胸膜鈣化X線表現(xiàn)三、氣（液）胸(pneumo-hydrothorax)緣由：自發(fā)性、外傷性、醫(yī)源性X線表現(xiàn)外圍無肺紋透亮區(qū)肺壓縮：邊緣、相對高密度影間接征象：縱隔、橫膈、肋間隙液氣胸：氣液面四、膿胸(empyema)緣由：化膿性感染X線表現(xiàn)急性：同積液慢性：胸膜增厚、粘連鈣化、死腔、塌陷……第七節(jié)胸部外傷平常：挫傷、擠壓傷戰(zhàn)時：火器傷、刺傷、爆震傷一、胸壁變更肋骨骨折皮下氣鐘腫二、胸腔氣胸：開放性張力性血（氣）胸膿胸三、肺的變更肺挫傷肺壓縮肺不張外傷性肺氣囊腫四、縱膈變更縱膈積氣縱膈積血五、橫膈疝橫膈全部或部分消逝胸腔內(nèi)腹腔臟器影鋇餐確診六、異物定位有無合并癥循環(huán)系統(tǒng)的X線診斷Cardiovascularimaging作用限制時間：早期病變，形態(tài)變更不明顯密度：心臟、血管管腔不顯示空間：各房室重疊進展

第一節(jié)正常心臟及大血管

一、正常心臟、大血管的

X線表現(xiàn)

正常心臟右心房居右，左心房居后偏上右心室──前左心室──左后1.P-A 右 左 頭臂V、SCV 主A弓（結）奇V→ 升主A肺門→ 肺A段，心腰肺門右心房 左心耳（正常狀況不顯) ICV左心室 心包脂肪墊2.左前斜位（L-O)主動脈弓（窗）前 后 升主A 左心房 右心房（耳）左心室→心心前間隙→右心室后間隙

3.右前斜位(R-O)

前后升主動脈左心房肺動脈圓錐右心房右心室(下腔靜脈)心尖(左室)(心前間隙)4.左側位（L-Lateral)

前后胸骨后區(qū)升主動脈左心房(血管前間隙)肺動脈圓錐左心室右心室(心后食管前間隙)(心前間隙基本不見)

二、影響心臟及大血管外形的生理因素年齡體型橫膈位置其次節(jié)心臟及大血管變更

一、心臟及大血管變更

1.左室增大緣由及X線表現(xiàn)P-A：左下心緣左移心尖下移、胃泡內(nèi)看到心影R-O：心前間隙變小L-O：心臟與脊柱重疊>1/3椎體、心后間隙變小繼發(fā)變更：主A迂曲

2.主動脈擴大緣由及X線表現(xiàn)P-A：升主動脈右突，主動脈結增大，主動脈迂曲，左室增大R-O：血管迂曲，重疊，顯示不清 L-O：升主動脈前突，主動脈弓擴大，上升，降主A迂曲 3.右心室增大緣由及X線表現(xiàn)P-A：肺A段突出，心腰消逝，心緣向兩側擴大，心臟隔面增寬，心尖圓鈍R-O：肺A圓錐突出，心前間隙明顯縮小， 前下緣前突L-O：心前間隙變小，心后緣后突，但心后間隙保存 4.左心房增大緣由及X線表現(xiàn)P-A：四弓現(xiàn)象，雙心緣，雙心影，食管右移（鋇餐）R-O：食管后移（鋇餐）L-O：心后上緣突出，支氣管角增大45°5.右房增大緣由及X線表現(xiàn)P-A：心緣右突，位置相對稍高 O-L：后下緣后突 L-O：前上緣前突，可呈水平狀 6.肺動脈擴大緣由及X線表現(xiàn)：P-A：肺動脈段突出，心腰消逝，肺門血管增粗，紋理延長至外帶(狹窄后擴張除外），有時有“肺門舞蹈”（透視），常有右室增大O-L：肺動脈圓錐突出L-O：顯示不清 二、心臟及大血管疾病時肺血變更

肺內(nèi)循環(huán)有兩個系統(tǒng)肺循環(huán)支氣管循環(huán)

分類：1.肺血流量削減2.肺血流量增多3.肺循環(huán)高壓4.側支循環(huán)第三節(jié)常見心臟病的X線診斷一、高血壓及動脈粥樣硬化性心臟病主動脈迂曲，壁鈣化左心室肥厚、增大二、風濕性心臟病

1.單純二尖瓣狹窄：約占二尖瓣損害的50%，風心病的40%。血流淌力學的變更心臟舒張時，房內(nèi)血進入左室障礙→左房壓力上升──→左房增大、肥厚──→肺靜脈壓力上升→肺靜脈擴張、瘀血、間質水腫→肺動脈壓上升→右室擴張、肥厚→右心衰長期左室血量削減→左室萎縮X線表現(xiàn)

1)首先出現(xiàn)左房增大。雙心緣，雙心影，“四弓現(xiàn)象”，食管壓跡加深，支氣管角增大2)肺循環(huán)淤血：紋理增多、模糊，血液重新分布，K-A、B、C線3)肺動脈高壓：肺動脈段突出，右心室增大，右心緣右移，心前間隙變小4)左心室、主動脈萎縮，梨形心5)含鐵血黃素沉積，可見1-2mm顆粒狀陰影

2.二尖瓣狹窄伴關閉不全占二尖瓣病變的40強，分兩種，即以狹窄為主和以關閉不全為主。前者與單純二尖瓣狹窄相像，后者左房增大更明顯，左室也增大。三、慢性肺原性心臟病血液動力學變更：肺血管床削減肺動脈高壓肺動脈及右心形態(tài)變更X線表現(xiàn)肺肺動脈段凸出外周血管變細、削減右心室增大四、心肌病X線表現(xiàn)心影普大心衰時肺淤血透視下搏動弱五、心包積液病因X線表現(xiàn)心影大/張力低肺野清晰搏動弱或無六、先天性心臟病

病理上：左向右分流、右向左分流和無分流三類。臨床上：紫紺型和非紫紺型。X線上：肺血增多、削減及無明顯變更三類。1.房間隔缺損（ASD）最常見，分五型：（1）第一孔（原始孔）型（2）其次孔（繼發(fā)孔）型（3）高位缺損（靜脈竇缺損）（4）卵圓孔未閉（5）單腔心房。其次孔型多見、典型。血流淌力學變更：血液由左房向右房分流，導致右房、右室及肺循環(huán)血量增加，右房、右室增大。肺血增多造成肺動脈高壓，肺門擴張。左房、左室變更不甚明顯。原始孔缺損多由心內(nèi)膜墊發(fā)育障礙造成，缺損常較大，故血液分流更嚴峻X線表現(xiàn)：（1）右房增大明顯（75％）（2）右室肥厚、增大（3）肺動脈段凸出、肺充血（90％），肺門舞蹈征（70％）（4）左房不增大，左室及主動脈結可有縮?。ㄒ话胍陨喜±?）心臟左旋，心尖圓鈍但不上翹。

2.室間隔缺損（VSD）

較常見，僅次于房缺，約占先心的17-23％，可分為高位（膜部）與低位（肌部）室缺，前者約占90％以上，缺損直徑多在1cm左右。血流淌力學變更：左室內(nèi)血液流入右室，左室肥厚增大右室負荷及肺循環(huán)血流增加右室增大，肺動脈壓上升右室壓力達到或超過左室壓力雙向或完全反向分流，最終導致右心衰長期肺動脈高壓肺小動脈痙攣、硬化X線表現(xiàn)：（1）1/3病例僅左室稍增大（2）中等大小的室缺，左、右室均增大，肺動脈段延長，一般無凸出。肺血可增多，肺門舞蹈征（半數(shù)）。（3）室缺伴明顯肺動脈高壓，右心室增大更顯著，左室相對較小，右心房增大，肺動脈段突出，肺野清晰3.動脈導管未閉（PDA）

常見的先心之一，占先心的近20%，女多于男，可分為圓柱型（80%）、漏斗型及缺損型（最少見）。血流淌力學變更：主動脈內(nèi)血液連續(xù)性進入肺動脈內(nèi)，使肺動脈（肺循環(huán)）、左心房、左心室及導管近段主動脈內(nèi)血流量明顯增加。左心室早期即肥厚增大右心室排血困難而負荷加大主動脈近段血流增多、管徑增粗。肺動脈壓接近或超過主動脈壓時，出現(xiàn)雙向或反向分流，引起紫紺。X線表現(xiàn)：1）心臟輕—中度擴大，左室明顯。2）肺動脈段輕—中度凸出，