臨床心電圖分析講義

臨床心電圖分析講義課程提要心電圖基礎(chǔ)及分析方法常見典型異常心電圖分析復(fù)合型心電圖分析臨床常見循環(huán)系統(tǒng)疾病心電圖分析臨床其他心電技術(shù)簡介考試（開卷）心電圖基礎(chǔ)導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)I,II,III,avR,aVL,aVF胸導(dǎo)聯(lián)V1,V2,V3,V4,V5,V6V7,V8,V9,V3R,V4R,V5R艾氏三角定律II=I+IIIaVR+aVF+aVL=0心電圖基礎(chǔ)肢體導(dǎo)聯(lián)（額狀面）胸導(dǎo)聯(lián)（水平面）心電圖基礎(chǔ)28格

心電圖基礎(chǔ)心電圖測量心電軸測量2mv-0.65mv0.4mv-0.8mv1.35mv-0.4mv心電圖基礎(chǔ)心電圖測量循軸轉(zhuǎn)位V1V3V5V1V3V5V1V3V5V1V3V5正常逆鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位心電圖基礎(chǔ)P波時(shí)間<0.12s，振幅<0.25(0.20)mVI，II，aVF，V4-V6↑，aVR↓P-R間期心電圖基礎(chǔ)QRS時(shí)間0.06-0.10s，正常0.10-0.11s，肥大或缺血≥0.12s，室性心律振幅高電壓低電壓病理性Q波心電圖基礎(chǔ)ST段QT間期U波心電圖基礎(chǔ)分析方法排除干擾是否為竇性心律P波的方向P波與QRS的關(guān)系P-R≥0.12s肌電干擾交流電干擾心電圖基礎(chǔ)分析方法是竇性心律P波的時(shí)間、方向、振幅，P-P間期，P-R間期QRS的時(shí)間、方向、振幅，R-R間期不是竇性心律尋找激動(dòng)起源相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變情況逆向思維，順性推理印證心電圖基礎(chǔ)梯形圖的應(yīng)用心電圖基礎(chǔ)心電向量的特點(diǎn)與心肌厚度（密度）成正比與導(dǎo)聯(lián)到心臟的距離成反比與導(dǎo)聯(lián)方向的關(guān)系與導(dǎo)聯(lián)方向相同為正向波，反之為負(fù)向波到導(dǎo)聯(lián)的投影越大則振幅越高，反之則越小異常心電圖竇房結(jié)病變診斷：竇性心動(dòng)過速描述：竇性心律，心率為107bpm竇房結(jié)病變診斷：竇緩伴不齊描述：竇性心律，心率為38-53bpm，P-P間距為竇房結(jié)病變診斷：竇性停搏、交界性逸搏臨床診斷：病毒性心肌炎描述：R1、R2、R9為交界性逸搏，R2-R3為正常P-P間期，其后為停博，R3-R4間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系竇房結(jié)病變診斷：竇房阻滯（Holter監(jiān)控）描述：P3-P4之間未見P波，且P3-P4為正常P-P間期的2倍，本圖同時(shí)有竇緩伴不齊房內(nèi)病變診斷：左房肥大描述：II、aVR、房內(nèi)病變診斷：右房肥大臨床診斷：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉描述：II、V1導(dǎo)聯(lián)P波>0.25mV，本圖中還有左心室肥大的表現(xiàn)房內(nèi)病變診斷：房性早搏描述：提前出現(xiàn)P’波，P’-R>0.12s，代償間期不完全，R3為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，R5正常，P7后未下傳房內(nèi)病變診斷：房性心動(dòng)過速，QRS電交替現(xiàn)象臨床診斷：病毒性心肌炎描述：QRS正常，HR187bpm，V1導(dǎo)聯(lián)可見P’波，繼發(fā)性ST-T改變，V2-V5QRS電交替現(xiàn)象房內(nèi)病變診斷：心房撲動(dòng)描述：P波消失，代之以F波，F(xiàn)-F為0.28s，3:1下傳，QRS正常房內(nèi)病變診斷：心房顫動(dòng)描述：P波消失，代之以f波，f波大小不等間距不齊，QRS正常，心室律絕對不齊，本圖中V1、V3、V5T波倒置交界區(qū)病變診斷：交界性早搏描述：提前出現(xiàn)逆行P’波，P’-R＜0.12s，QRS正常，代償間期完全交界區(qū)病變診斷：交界性心動(dòng)過速描述：心率為188bpm，繼發(fā)性ST-T改變，V1、aVF等導(dǎo)聯(lián)可見P波隱匿于QRS末端交界區(qū)病變診斷：交界性逸搏心律臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征描述：QRS正常，其前后未見P波，心率為44bpm，節(jié)律整齊交界區(qū)病變診斷：WPW預(yù)激綜合癥描述：QRS起始端可見Δ波，QRS增寬，P-R縮短，P-J正常V1呈Rs型，支持左室房室旁路傳導(dǎo)（A型）交界區(qū)病變診斷：LGL綜合征描述：QRS正常，P-R<0.12s，符合LGL綜合征交界區(qū)病變診斷：一度房室傳導(dǎo)阻滯描述：P-R間期>0.20s交界區(qū)病變診斷：二度I型房室傳導(dǎo)阻滯描述：I導(dǎo)聯(lián)中R1-R4，其中P-R間期分別為0.14s、，P5后漏搏，此后周而復(fù)始，為典型文氏現(xiàn)象交界區(qū)病變診斷：二度II型房室傳導(dǎo)阻滯描述：P-R間期恒定，其后的P波不能下傳，呈2:1型阻滯，此圖既可是二度I型，也可是二度II型，一般判斷為二度II型交界區(qū)病變描述：P波與QRS無關(guān)，為房室分離現(xiàn)象，QRS正常，其異位起搏點(diǎn)位置較高診斷：三度房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)病變診斷：室性早搏（三聯(lián)律）描述：提前出現(xiàn)QRS波群，QRS前無P波，QRS增寬，其后T波與主波方向相反，呈三聯(lián)律，代償間期完全室內(nèi)病變診斷：陣發(fā)性室性心動(dòng)過速描述：連續(xù)出現(xiàn)增寬的QRS波群，頻率為150bpm，突發(fā)突止，同時(shí)可見頻發(fā)室性早搏存在室內(nèi)病變診斷：室撲、室顫描述：1、2行為大振幅、較規(guī)律的撲動(dòng)波，3行為，較小且紊亂的顫動(dòng)波，4行為緩慢心室自律室內(nèi)病變診斷：左室肥大伴勞損臨床診斷：高血壓病3級描述：Rv5=2.6mV，Rv5+Sv1=4.2mV，I、aVL、V5、V6ST段呈斜下型下移，T波倒置室內(nèi)病變診斷：右室肥大描述：V1呈Rs型，Rv1+Sv5=1.2mV，aVR呈qR型RaVR=0.6mV，本圖還有竇性心動(dòng)過速的特點(diǎn)室內(nèi)病變描述：V1-V5呈QS型，V1-V6ST段弓背向上抬高診斷：急性廣泛前壁心肌梗塞室內(nèi)病變描述：II、III、aVF、V1-V6呈QS型診斷：陳舊性下壁、廣泛前壁心肌梗塞室內(nèi)病變描述：V1呈rsR’型，QRS增寬，I、aVL、V5S波增寬診斷：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)病變描述：V1呈QS型，QRS增寬，I、aVR、V5R波增寬或有切跡診斷：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)病變描述：電軸左偏，SIII>SII，RaVL>RI，此外，本圖還有急性廣泛前壁心肌梗塞診斷：左前分支傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)病變描述：電軸右偏，RIII>RII，此外，該圖還有陳舊性下壁、后外側(cè)壁心肌梗塞診斷：左后分支傳導(dǎo)阻滯異常心電圖病態(tài)竇房結(jié)綜合征描述：本圖為顯著竇緩伴不齊，竇性停搏，交界性逸搏并差異性傳導(dǎo)，偶發(fā)室性早搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征描述：本圖由竇性心律變成陣發(fā)性房顫，房顫結(jié)束后尚不能立即恢復(fù)為竇性心律，而是轉(zhuǎn)為頻率緩慢的交界性逸搏心律維持一段時(shí)間后，再逐漸恢復(fù)為竇性心律，即過緩-過速綜合征室性早搏分級（Lown）1：偶發(fā)室性早搏<30/h1A：<1/min<30/h1B：>1/min<30/h2：頻發(fā)室性早搏>1/min，>30/h3：多形性、多源性室性早搏4：連發(fā)型室性早搏4A：成對連發(fā)（二、三聯(lián)律）4B：成串連發(fā)（短陣室速）5：R-on-T現(xiàn)象復(fù)雜的早搏描述：圖A為插入性早搏，圖B為多源性早搏，圖C為單源多形性早搏ABC復(fù)雜的早搏描述：此圖為并行心律性室性早搏，所謂并行心律，即竇房結(jié)和實(shí)行異位起搏點(diǎn)同時(shí)存在，同時(shí)工作，各自頻率不同，但節(jié)律較整齊，心室波的形態(tài)取決于搶先占領(lǐng)的對象P波寬QRS心動(dòng)過速的鑒別鑒別陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速器質(zhì)性心臟病多無多有反復(fù)發(fā)作常有常無發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)影響多不明顯多嚴(yán)重發(fā)作時(shí)S1強(qiáng)度強(qiáng)弱一致強(qiáng)弱略有不等心律絕對整齊略有不齊寬QRS心動(dòng)過速的鑒別鑒別陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速Q(mào)RS形態(tài)右束支阻滯或預(yù)激圖形V1單相或雙相或V1-6一致心電軸正?；蚱页Ｃ黠@右偏QRS時(shí)間常<0.14s常>0.14s房室分離無常有心室奪獲無可有室性融合波無可有發(fā)作與非發(fā)作時(shí)的QRS相同或起始向量相同完全不同刺激迷走神經(jīng)常有效無效食管ECG顯示P波與QRS相關(guān)無關(guān)寬QRS心動(dòng)過速的鑒別Brugada四步法是室速是室速是室速是室速冠心病心絞痛：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管儲備能力下降，當(dāng)心肌負(fù)荷增加而供血不足時(shí)，導(dǎo)致心肌出現(xiàn)短暫且嚴(yán)重的缺血，因更易發(fā)生于內(nèi)膜，故常出現(xiàn)ST下移，同時(shí)可伴有T波高聳或倒置的表現(xiàn)KKKKKKKKKKKKHHHKKK冠心病病史資料:患者女,66歲,陣發(fā)性胸痛2年,加重1月,非發(fā)作期呈持續(xù)ST-T改變冠心病病史資料:同一患者，I、II、aVL、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平壓低冠心病不穩(wěn)定性心絞痛：心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間和頻率不規(guī)律，癥狀相對較重，且更易形成心肌梗死變異型心絞痛：冠狀動(dòng)脈痙攣所致，表現(xiàn)為持續(xù)性ST段抬高，緩解后可恢復(fù)正常，對CCB有效冠心病病史資料:患者男，68歲，陣發(fā)性胸痛5天，夜間發(fā)作，上圖為發(fā)作時(shí)表現(xiàn)，下圖為緩解12分鐘后心電圖冠心病心肌梗死：冠狀動(dòng)脈的持續(xù)、急劇且嚴(yán)重的缺血所致，可發(fā)生于一支或多支，有動(dòng)態(tài)演變過程冠心病病史資料:患者男，70歲，胸痛3小時(shí)后心電圖，ST抬高并與T波融合，呈單向曲線，為超急性期表現(xiàn)冠心病病史資料:同一患者，靜脈滴注重組鏈激酶2小時(shí)后心電圖，ST段下降幅度達(dá)50%以上，溶栓有效冠心病病史資料:患者男，68歲持續(xù)胸痛3小時(shí)入院，急性下壁、后外側(cè)壁、右室心肌梗死，發(fā)病后3小時(shí)心電圖冠心病病史資料:同一患者，靜脈滴注重組鏈激酶2小時(shí)后心電圖，溶栓后出現(xiàn)再灌注心律失常，血清學(xué)檢查提示酶學(xué)峰值提前，溶栓有效冠心病病史資料:患者女，58歲，陣發(fā)性胸痛3天，持續(xù)胸痛1小時(shí)，結(jié)合心肌酶譜升高，持續(xù)時(shí)間長，及動(dòng)態(tài)演變過程，符合急性無Q波心肌梗死冠心病病史資料:同一患者，3天后描記，心電圖基本恢復(fù)冠心病病史資料:同一患者，1年后心電圖，為正常心電圖電解質(zhì)紊亂鉀離子紊亂低鉀血癥：T波低平、倒置、增寬，U波增高高鉀血癥：T波高尖；P、QRS降低、增寬，S增寬；ST下降；可出現(xiàn)多種心律失常低鉀血癥病史資料:患者男，26歲，查血鉀：2.6mmol/L，臨床診斷：急性彌漫性病毒性心肌炎，心力衰竭高鉀血癥病史資料:患者男，38歲，因惡心、嘔吐而就診。有I型糖尿病和高血壓病史，查血糖：46.6mmol/L，pH：7.21，血鉀：6.9mmol/L，臨床診斷：糖尿病酮癥酸中毒洋地黃中毒洋地黃中毒QT縮短，典型洋地黃作用曲線多種心律失常：快速室性心律、室上性心動(dòng)過速、不同程度的房室阻滯多種電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂、高鈣等洋地黃中毒病史資料:洋地黃化，魚鉤樣改變分類的心電圖判讀1-整齊的正常心率分類的心電圖判讀2-心動(dòng)過速分類的心電圖判讀3-心動(dòng)過緩分類的心電圖判讀4-心律不齊分類的心電圖判讀5-ST-T改變動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)記錄24小時(shí)內(nèi)心電圖監(jiān)測一過性發(fā)作心律失常、心肌缺血等動(dòng)態(tài)心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)平板試驗(yàn)、踏車運(yùn)動(dòng)、藥物試驗(yàn)最大耐受量：心率=220-年齡亞極量=最大耐受量*（85-90%）急性心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心力衰竭、嚴(yán)重心律失常或其他急性疾病者禁用心電圖負(fù)荷試驗(yàn)病史資料:患者男，58歲，陣發(fā)性胸痛3個(gè)月，臨床診斷：冠心病，心絞痛？為明確診斷，行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)病史資料:同一患者，運(yùn)動(dòng)后即刻和2分鐘后的心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)病史資料:同一患者，6分鐘和8分鐘后心電圖，結(jié)合多圖的動(dòng)態(tài)變化，考慮活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，臨床診斷：冠心病，心絞痛直流電復(fù)律同步直流電復(fù)律與R波同步，避免在易顫期放電異步直流電復(fù)律即可放電，用于無QRS波群的心律失常，也可用于部分除顫儀無法識別的寬QRS波群心律失常射頻消融心導(dǎo)管射頻消融是通過心導(dǎo)管將射頻電流（一種高頻電磁波）引入心