門診規(guī)章制度匯編

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二、會診制度為保證住院患者診療的連續(xù)性，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，凡遇到疑難病例、涉及它科疾患、住院患者7日不能確診時，應(yīng)及時申請會診。（一）、科內(nèi)會診1、門診會診：本科內(nèi)疑難或三次不能確診的患者，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持并召集有關(guān)人員參加科內(nèi)會診。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷及診療經(jīng)過，進(jìn)行會診討論，明確診療意見。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄，并按照會診意見處理。2、病房會診：對本科內(nèi)疑難危重患者或7日不能確診病例，由主治醫(yī)師提出，科主任或主任醫(yī)師主持并召集有關(guān)人員參加。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷及診療情況，進(jìn)行會診討論，進(jìn)一步明確診斷和治療意見。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。（二）、科間會診1、門診會診：（1）根據(jù)病情需要其它科室會診或轉(zhuǎn)其它?？崎T診時，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，經(jīng)治醫(yī)師與會診科室聯(lián)系，由護(hù)士持門診病歷，將患者送往被邀科室會診。（2）會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科疾病可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其它有關(guān)科室會診。2、病房會診：（1）申請會診應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員提出，經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備相關(guān)資料。申請會診科室必須提供簡要病史、體檢和必要的輔助檢查所見，要求將初步診斷、會診目的等填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會診科室。（2）被邀請會診科室按要求派出主治醫(yī)師以上人員，在24小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案。（3）會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查患者，并將會診檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。（4）如遇疑難或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療具體意見，供申請會診科室參考。不得推諉扯皮，延誤治療。（三）、急診會診1、對本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的患者，由主治醫(yī)師以上人員提出緊急會診申請，應(yīng)先電話聯(lián)系并在申請單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。2、會診醫(yī)師應(yīng)在5分鐘之內(nèi)到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時，會診醫(yī)師應(yīng)及時、認(rèn)真、仔細(xì)的檢查患者，全面的提出會診意見并記入病歷，注明會診具體時間。會診時申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。（四）、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會診1、疑難病例需多學(xué)科會診時，由科主任向醫(yī)務(wù)部提出申請，同時提交病情摘要、會診目的及邀請會診人員。2、醫(yī)務(wù)部確定會診時間、地點(diǎn)并通知有關(guān)科室會診醫(yī)師。3、會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)部參加，必要時院長參加。主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師做會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。（五）、院外會診1、本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。2、經(jīng)治科室需向患者或其家屬說明會診目的、費(fèi)用等情況，征得患者或其家屬同意后，由科主任提出會診申請，并同時將病情摘要、會診目的及需解決的疑難問題、時間和費(fèi)用報醫(yī)務(wù)部，提交院長批準(zhǔn)。3、醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，發(fā)出書面會診邀請函（內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間和費(fèi)用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。緊急會診時，用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請，事后及時補(bǔ)辦書面手續(xù)。經(jīng)會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意后，確定會診時間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。4、會診由科主任主持，醫(yī)務(wù)部主任參加（必要時院長參加）。主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄。5、醫(yī)務(wù)部應(yīng)當(dāng)將會診情況通報會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。6、需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。（六）、外出會診1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》文件精神，外院邀請本院會診者，須有書面會診邀請函（內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間和費(fèi)用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。2、根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)部派出具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的高級職稱人員前往會診。我院不能派出會診醫(yī)師時，及時告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3、醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。要耐心聽取病情匯報、詳細(xì)了解患者的病情，認(rèn)真細(xì)致地親自診查患者，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。供邀請醫(yī)院參考。在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，及時、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。4、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其它具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。5、會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況書面報告所在科室主任和醫(yī)務(wù)部。6、醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議,必要時醫(yī)院協(xié)助邀請醫(yī)院處理。7、會診中涉及的會診費(fèi)用按照邀請醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。會診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給醫(yī)院，醫(yī)院按照有關(guān)規(guī)定給付會診醫(yī)師。8、醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其它不正當(dāng)利益。9、醫(yī)務(wù)部對醫(yī)師外出會診建立登記本并嚴(yán)格管理。

三、三級查房制度醫(yī)院實(shí)行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級查房制度。（一）、住院醫(yī)師查房制度1、住院醫(yī)師每日至少上、下午各查房1次，同時參加專業(yè)組和全科業(yè)務(wù)查房。2、新入院患者到達(dá)病房后住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時（要求10分鐘內(nèi)）接診，特殊情況下（如搶救患者、手術(shù)等）不能及時接診，應(yīng)盡快上報上級醫(yī)師；及時完成查體（急、危、重癥患者30分鐘，一般患者1小時內(nèi)）、制定診療計劃、下達(dá)醫(yī)囑以及向上級醫(yī)師匯報。對新入院急、危、重癥患者30分鐘內(nèi)應(yīng)將其病情向上級醫(yī)師（或值班上級醫(yī)師）匯報并請其查房指導(dǎo)。3、對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者要重點(diǎn)巡視；對急、危、重癥和特殊患者，隨時觀察并及時記錄病情變化、治療措施，同時將病情變化、診療和其它問題及時向上級醫(yī)師匯報并請其查房。4、在上級醫(yī)師查房前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作（如：病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等）。查房時簡要報告病歷，提出需要解決的問題，當(dāng)日完成上級醫(yī)師查房記錄，并請查房上級醫(yī)師在記錄上簽字。5、每日下班前應(yīng)巡視病房，將重點(diǎn)患者情況向值班醫(yī)師床旁交班并記錄在交班本上。6、節(jié)假日休息超過2天時應(yīng)安排來院查房。周末或節(jié)假日下班前應(yīng)請上級醫(yī)師重點(diǎn)查房，術(shù)后患者必須按診療常規(guī)要求進(jìn)行觀察、記錄、換藥，不得因周休日、節(jié)假日拖延。7、住院患者出院須經(jīng)上級醫(yī)師查房同意后方可下達(dá)出院醫(yī)囑，出院志經(jīng)主治醫(yī)師簽字后交主班護(hù)士放至病房內(nèi)指定地點(diǎn)，患者或家屬領(lǐng)取時簽字備查。8、住院醫(yī)師查房內(nèi)容：（1）要重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者，查房時應(yīng)全面、準(zhǔn)確地了解掌握患者病情，進(jìn)行細(xì)致的體格檢查；分析輔助檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；（2）下達(dá)長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，書寫病程記錄；（3）向患者或家屬履行檢查、診斷及治療等方面的告知；（4）主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。（二）、主治醫(yī)師查房制度1、業(yè)務(wù)查房每日至少1次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加。并參加全科查房。2、對一般患者住院24小時以內(nèi)，急、危、重癥患者隨時完成首次查房。3、重點(diǎn)關(guān)注急、危、重癥患者病情變化，隨時查房。4、下班前巡視重點(diǎn)患者，與值班主治醫(yī)師作好交接班。5、周末或節(jié)假日下班前重點(diǎn)查房，節(jié)假日休息超過2日應(yīng)安排來院查房。6、值班主治醫(yī)師每日查房至少一次。7、主治醫(yī)師查房內(nèi)容：（1）對所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房；（2）對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，認(rèn)真聽取醫(yī)師和護(hù)士的匯報；傾聽患者的陳述，了解病情變化，確定新方案；（3）檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，補(bǔ)充病史、檢查體征、診斷及治療方案；（4）及時解決下級醫(yī)師提出的問題，側(cè)重對診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析，對診療計劃進(jìn)行評定和調(diào)整，并在查房記錄上簽字，必要時親自書寫重要病程記錄；（5）書寫確定診斷；（6）指導(dǎo)特殊檢查；（7）決定會診、轉(zhuǎn)診及出院等事宜；（8）注重危重癥、疑難病例的診斷和治療，及時向上級醫(yī)師匯報，提請上級醫(yī)師查房；提出全科病例討論，做好討論前資料準(zhǔn)備工作。（三）、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度1、每周查房1－2次，要求下級醫(yī)師及護(hù)士長必須參加，下級醫(yī)師做好準(zhǔn)備工作如：病歷、X光片、并在查房記錄上簽字，主任根據(jù)情況做必要檢查及分析，并作出明確指示。2、對新入院患者及時查房；一般患者48小時內(nèi)查房；急、危、重癥患者應(yīng)及時查房并明確意見。確定急、危、重癥和疑難病例的診斷、治療原則，決定重大手術(shù)項目。3、周五下午帶領(lǐng)科內(nèi)值班醫(yī)師及護(hù)士長對重點(diǎn)患者進(jìn)行巡視。較長的節(jié)日休假期間至少要安排一次查房。4、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房內(nèi)容：（1）解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。（2）聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見。檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量。（3）結(jié)合病例開展病例討論和教學(xué)活動，結(jié)合急、危、重癥和疑難病例，就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進(jìn)行探討，提高各級醫(yī)師診療水平；（4）將國內(nèi)外學(xué)術(shù)、科研最新信息，先進(jìn)的檢測、診斷信息傳達(dá)給各級醫(yī)師。（5）征求患者對醫(yī)療、護(hù)理等方面的意見，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

四、疑難病例討論制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，使患者能夠得到及時、安全的診療，盡早明確診斷，確定治療方案,凡遇疑難病例均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。1、疑難病例的范疇：(1)、門診患者三次就診不能確診者；(2)、住院患者七日不能確診者；(3)、住院患者涉及多科疾病、病情復(fù)雜者；(4)、病情危重，需積極搶救者；(5)、經(jīng)較長時間治療，療效較差者。2、疑難病例討論由主治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任或主任（副主任）醫(yī)師統(tǒng)一召開本科醫(yī)護(hù)人員參加；涉及多科疾病的需報醫(yī)務(wù)部，組織相關(guān)科室參加，醫(yī)務(wù)部派人參加。3、召開疑難病例討論會前，經(jīng)治醫(yī)師必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便作發(fā)言準(zhǔn)備。4、疑難病例討論會由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，住院醫(yī)師報告病歷，主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹病情及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見。與會人員認(rèn)真討論分析，明確診斷，提出治療方案，會議結(jié)束時主持人做出總結(jié)。5、疑難病例討論會經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真做好詳細(xì)記錄，要求全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。五、危重患者搶救制度（一）、搶救范圍：凡疾病處于危重階段，有生命危險的為危重患者；對危重患者的緊急救治屬于搶救范圍。（二）、搶救分類及要求：1、一般搶救：由科內(nèi)主任（副主任）醫(yī)師組織搶救并報告醫(yī)務(wù)部，同時填寫“病情危重通知單”。2、科級搶救：由科主任組織科內(nèi)有關(guān)專業(yè)人員成立搶救小組并報告醫(yī)務(wù)部。3、院級搶救：由患者所在科室主任提出，醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)科室組成搶救小組共同參加搶救,并報告院長。（三）、搶救準(zhǔn)備：1、各病房搶救室（或監(jiān)護(hù)室）、手術(shù)室、急診搶救室應(yīng)常備搶救藥品、器械及設(shè)備。2、各種急救藥品、器械、設(shè)備等應(yīng)定位放置，專人保管，定期檢查，保持完好狀態(tài)。3、各科室應(yīng)對常見危重疾病制訂出搶救常規(guī)，備有搶救預(yù)案。平時應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練、考核，要求醫(yī)護(hù)人員熟練掌握常用搶救技術(shù)及儀器使用。（四）、搶救要求：1、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要遵照各種疾病的搶救常規(guī)，及時準(zhǔn)確地進(jìn)行搶救治療。2、在危重患者的搶救過程中，所有參加搶救人員必須要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真、分工協(xié)作、積極救治、嚴(yán)密觀察；搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決。3、搶救過程中醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓶、輸液、輸血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對，并及時補(bǔ)記醫(yī)囑。4、搶救時應(yīng)安排人員及時向患者家屬或單位人員交待病情及預(yù)后，以取得家屬和單位配合；如患者家屬或單位人員不在醫(yī)院，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報，并報告醫(yī)務(wù)部（節(jié)假日、夜間報告總值班）。對搶救患者的病情、搶救經(jīng)過、效果及主持搶救工作醫(yī)師的意見和向家屬交待的情況等均應(yīng)做好記錄，要求搶救記錄及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)、清晰、完整并記錄執(zhí)行時間。5、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補(bǔ)充，并按院感管理要求做好消毒，保持整齊清潔。6、新入院或病情突變的危重患者、應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交患者家屬和醫(yī)務(wù)部，另一份貼在病歷上。7、搶救工作期間，藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科等其它科室，應(yīng)滿足臨床搶救需要，不得以任何借口拖延、拒絕；總務(wù)部應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。8、每次搶救完畢，要按規(guī)定做好科室搶救登記（日期、病歷號、患者姓名、診斷、簡要搶救經(jīng)過，效果）。9、搶救結(jié)束后應(yīng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。危重患者搶救結(jié)果，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部。

六、術(shù)前病例討論制度為保證醫(yī)療質(zhì)量，確保患者手術(shù)安全，制定本制度。1、凡大、中型手術(shù)（相當(dāng)于乙類以上）、復(fù)雜手術(shù)、新開展手術(shù)均需周密準(zhǔn)備，進(jìn)行術(shù)前討論。2、討論內(nèi)容：（1）明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、麻醉方式，術(shù)中注意事項、術(shù)中可能發(fā)生的問題及對策，確定術(shù)者及助手，術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等；以及向患者或其親屬知情告知的事項。（2）對于新開展、疑難的手術(shù)須進(jìn)行充分的討論,除上述內(nèi)容外，對手術(shù)方式的選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題、術(shù)后可能發(fā)生的情況要有一個較為準(zhǔn)確的預(yù)測,形成手術(shù)操作意見。3、常規(guī)手術(shù)術(shù)前討論會可由主任（副主任）醫(yī)師主持，組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加；凡重大、疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的術(shù)前討論會，應(yīng)提前準(zhǔn)備病歷資料，報告科主任,由科主任確定時間、地點(diǎn),進(jìn)行全科討論，科主任主持，科室全體醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師參加，必要時邀請相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)務(wù)部參加。4、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：時間、地點(diǎn)、主持者及參會人員的姓名、職稱，發(fā)言記錄、討論結(jié)論、緊急預(yù)案，經(jīng)上級醫(yī)師審閱后，記錄醫(yī)師簽字。整理后記入病歷。5、對風(fēng)險較大的手術(shù)、新技術(shù)項目須由科室主任將討論結(jié)果報請主管院長批準(zhǔn)。6、簡單手術(shù)不作術(shù)前討論，住院醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)，并由上級醫(yī)師對術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式、術(shù)中及術(shù)后注意事項、麻醉等予以確認(rèn)簽字。

七、死亡病例討論制度1、在醫(yī)療過程中患者死亡后，須填報《死亡病例報告卡》，對死亡案例進(jìn)行死因醫(yī)學(xué)診斷并由診治醫(yī)生填報《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。2、醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)專家對死亡病例進(jìn)行實(shí)地調(diào)查核實(shí)，采集病史，并在死亡證明書上加蓋公章。3、診治醫(yī)生在開具死亡證明書后3天內(nèi)，病案室應(yīng)完成死因編碼工作。

4、網(wǎng)絡(luò)直報人員在開具死亡證明書后7天內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報工作。在進(jìn)行直報時要認(rèn)真填寫基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、報告單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。對于不明原因死亡病例，要在《醫(yī)學(xué)死亡證明書》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫患者癥狀、體征。

5、病案室做好原始死亡醫(yī)學(xué)證明書的保存與管理，協(xié)助區(qū)疾病預(yù)防控制中心開展相關(guān)調(diào)查工作。

6、醫(yī)務(wù)部要定期檢查死亡報告情況，并對醫(yī)務(wù)部網(wǎng)絡(luò)直報工作進(jìn)行定期督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。7、死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫要求：（1）基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、報告單位。

（2）死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。

（3）對于不明原因死亡病例，要在《醫(yī)學(xué)死亡證明書》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫患者癥狀、體征；如果是呼吸系統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫體溫是否超過38℃，是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無效及肺炎或SARS的影象學(xué)特征，以及白細(xì)胞是否正常。

（4）醫(yī)學(xué)死亡證明書，一式三聯(lián)。第二、三聯(lián)給死者家屬注銷戶口和火化用，第一聯(lián)先由醫(yī)院進(jìn)行登記后，交由網(wǎng)絡(luò)直報員負(fù)責(zé)上網(wǎng)報告，錄入完成后，交由醫(yī)院檔案室管理。

（5）填寫死亡證明書時，一定要注意工整填寫，使第三聯(lián)的字跡能夠辨認(rèn)。

（6）死亡證明書缺少“發(fā)病日期”與“診斷日期”兩項，臨床醫(yī)生在填寫時要在死亡證明書的空白處填上，以便進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。

八、值班、交接班制度1、科室值班人員負(fù)責(zé)非正常工作時間及節(jié)假日的工作。值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證醫(yī)療工作不間斷，保證科室安全，并認(rèn)真填寫值班記錄。2、值班醫(yī)師每日在白班下班前接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病房，了解危重患者情況，并做好床前交班。3、正常班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情及診療情況記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重患者應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科患者的臨時性醫(yī)療工作和患者臨時病情的處理，嚴(yán)密觀察重危、手術(shù)后患者的病情變化，做好病程記錄；負(fù)責(zé)科間急會診；負(fù)責(zé)新入院患者的及時檢查、處理，書寫病歷及首次病程記錄；同時負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)護(hù)士工作。5、值班醫(yī)師遇醫(yī)療疑難問題，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。如有會診等醫(yī)療工作離開科室，必須向值班護(hù)士說明去向并保持通訊暢通。值班醫(yī)師不得離開醫(yī)院。7、值班醫(yī)師遇有緊急、重要事宜或不能解決的醫(yī)療糾紛須報告醫(yī)院總值班。8、科室每天上午上班后集體交接班，科主任主持，全體在班人員參加。值班人員報告患者流動情況和新入院、重危、手術(shù)前后、特殊檢查等患者的病情變化、處理；科主任布置當(dāng)日工作，傳達(dá)院周會精神。交接班一般不超過15分鐘。重?；颊邞?yīng)進(jìn)行床頭交接班，特殊情況個別交班。

九、病歷管理制度（一）、病歷管理制度為了加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，制定本制度。1、醫(yī)院建立門診病歷及住院病歷（除綜合門診、急診），由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管；綜合門診、急診使用門診病歷手冊，由患者自行保管。2、門診病歷和住院病歷實(shí)行編號，門診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。3、門診和住院患者應(yīng)有完整的病歷。醫(yī)院設(shè)立病案室，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。4、門診病歷，由醫(yī)院指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時在多科室就診的，由接診護(hù)士送達(dá)后續(xù)就診科室。5、在患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，收回其門診病歷。門診患者的檢驗(yàn)報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查等報告單在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門診病歷檔案。6、患者住院期間，住院病歷由所在病房負(fù)責(zé)保管，各病房一律使用帶鎖病歷柜，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理；住院病歷只允許相關(guān)醫(yī)師、護(hù)士在診療過程中使用，不得隨意帶離所屬病房。本院職工或家屬住院，病歷不得私自保存。7、患者需到其它科室診療時，主管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)、規(guī)范書寫申請單。醫(yī)技科室如需深入了解病情，可電話咨詢或到病房閱讀病歷，特殊情況可由病房護(hù)士將病歷送至相關(guān)科室。因特殊情況需將病歷帶離病房，須經(jīng)科主任同意，并指定專人攜帶和保管，返回病房后及時向科主任匯報。8、病房應(yīng)在收到住院患者的檢驗(yàn)報告、醫(yī)學(xué)影像檢查報告等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。9、住院病歷在患者出院當(dāng)日由經(jīng)治醫(yī)師總結(jié)、整理，住院病歷返回病案室前應(yīng)填寫齊全首頁項目，病房主治醫(yī)師、主任審核簽字，將出院志交主班護(hù)士后，由病案室專人負(fù)責(zé)收回并按時歸檔?？浦魅稳缫蛱厥馇闆r未能及時簽字，應(yīng)在患者出院后一周內(nèi)到病案室補(bǔ)簽。10、病案室人員對歸檔病歷進(jìn)行整理、登記、疾病編碼。病歷質(zhì)控管理人員對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，將每份歸檔病歷的書寫質(zhì)量進(jìn)行評分評級。11、發(fā)現(xiàn)丟失病歷，應(yīng)立刻積極采取補(bǔ)救措施，同時報告科主任、病案室和醫(yī)務(wù)部。醫(yī)院對責(zé)任人及科室進(jìn)行處罰。12、嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。13、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的臨床醫(yī)師及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需按照病歷借閱制度經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后查閱。不得泄露患者隱私。14、患者需復(fù)印、復(fù)制運(yùn)行病歷時，科室須指定專人攜帶病歷到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)后復(fù)印、復(fù)制（見復(fù)印病歷管理規(guī)定）。15、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，患者或其代理人要求封存病歷，由醫(yī)務(wù)部工作人員或總值班在患者或者其代理人在場的情況下，需將病歷復(fù)印后封存（為工作需要）。封存的病歷也可以是復(fù)印件，封存的病歷由醫(yī)務(wù)部保管。16、門診病歷檔案保存時間自患者最后1次就診之日起不少于15年，住院病歷檔案應(yīng)至少保存30年。（二）、病歷借閱管理制度嚴(yán)格管理和保存病歷，并為臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作需要，制定病歷借閱管理制度。1、病歷檔案僅限本院臨床醫(yī)務(wù)人員、院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部及病歷質(zhì)控人員查閱，其他人員不得查閱病案。2、臨床醫(yī)師為醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作需要查閱病歷，應(yīng)遵守病案室借閱制度，在病案室內(nèi)查閱病歷，不得私自帶出、缺頁及損壞。3、特殊情況需將病歷借出應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后辦理借出手續(xù)。借出病歷只限借出人使用、管理，用畢即刻歸還，特殊情況借出不得超過1周，未使用完時需到病案室辦理續(xù)借手續(xù)。4、病歷借出期間，凡因該病歷管理引發(fā)的糾紛，后果由借閱醫(yī)師負(fù)責(zé)。5、病案室負(fù)責(zé)借閱病歷的登記、按規(guī)定時間追還病歷；向醫(yī)務(wù)部報告不能按時返還病歷的借閱人名單。6、可能涉及糾紛的病歷檔案一律不外借，糾紛病歷由醫(yī)務(wù)部保管。7、住院患者轉(zhuǎn)院治療，可攜帶病歷摘要或復(fù)印件，病歷不得轉(zhuǎn)往其它醫(yī)院。8、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師不得查閱病歷。9、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后予以協(xié)助。（三）病歷復(fù)印（復(fù)制）管理制度根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，制定醫(yī)院病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理制度。1、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷復(fù)印（復(fù)制）管理工作。醫(yī)務(wù)部受理住院患者的病歷復(fù)印（復(fù)制）；客服部負(fù)責(zé)門診病歷復(fù)?。◤?fù)制）。各臨床、醫(yī)技科室和其它部門不得擅自復(fù)印（復(fù)制）病歷資料。2、患者如需要復(fù)印門診病歷，由客服部工作人員按照規(guī)定審核、復(fù)印；復(fù)印住院病歷由醫(yī)務(wù)部審核、復(fù)印。3、如發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議，患者或其代理人在病房內(nèi)提出復(fù)印或封存病歷要求時，由病房通知醫(yī)務(wù)部（或醫(yī)院總值班）人員到現(xiàn)場處理。4、醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險機(jī)構(gòu)；（4）公安，司法機(jī)關(guān)。5、受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（1）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供身份證明（身份證）；（2）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者身份證及代理人的身份證、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（戶口本、律師證及委托代理證明）；（3）申請人為死亡患者近親屬的應(yīng)當(dāng)提供：①患者死亡證明及其近親屬的身份證，②申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶口本）。（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的應(yīng)當(dāng)提供：①患者死亡證明及患者近親屬身份證，②患者近親屬代理人的身份證，③死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料（戶口本），④申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料（律師證及委托代理證明）。（5）申請人為保險機(jī)構(gòu)的應(yīng)當(dāng)提供：①保險合同復(fù)印件，②承辦人員的有效身份證明，③患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；④患者死亡應(yīng)提供：a.應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件；b.承辦人員的有效身份證明（身份證）；c.死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。d.合同或者法律另有規(guī)定的除外。（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的應(yīng)提供①出具采集證據(jù)的法定證明，②執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。6、醫(yī)院受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。7、復(fù)印病歷只能對客觀病歷部分進(jìn)行復(fù)印?？陀^病歷：門診病歷；住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。8、申請復(fù)印門診病歷者需到客服部申請；申請復(fù)印住院病歷者需到醫(yī)務(wù)部申請。經(jīng)審核有效證明或證件后予以復(fù)印，進(jìn)行登記（包括、病歷、化驗(yàn)、影像檢查報告的頁數(shù)）。9、申請復(fù)印者需按規(guī)定交納復(fù)印費(fèi)用。10、復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料經(jīng)申請人核對后加蓋北京美迪中醫(yī)皮膚病醫(yī)院病歷復(fù)印章，申請復(fù)印者在登記上簽字后領(lǐng)取。11、復(fù)印后原始病歷應(yīng)立即返還病案室（或病房）。

十、查對制度（一）、護(hù)理查對制度在進(jìn)行各種護(hù)理操作時要嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度：三查：治療、操作、發(fā)藥前查；治療、操作、發(fā)藥時查，治療、操作、發(fā)藥后查。八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。1、醫(yī)囑查對制度（1）處理醫(yī)囑時必須認(rèn)真查對，有疑問或書寫不清楚的醫(yī)囑必須問清楚后方可執(zhí)行。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時須認(rèn)真核對，執(zhí)行人在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間及簽全名，夜間臨時醫(yī)囑須與值班醫(yī)生核對后執(zhí)行。（3）當(dāng)日醫(yī)囑處理完畢后，必須有兩名以上護(hù)士進(jìn)行核對。（4）每日主班護(hù)士負(fù)責(zé)核對前日大夜班護(hù)士所處理過的醫(yī)囑內(nèi)容，并做好登記。小夜班護(hù)士負(fù)責(zé)查對白班護(hù)士處理的醫(yī)囑，大夜班護(hù)士負(fù)責(zé)查對小夜班護(hù)士處理的醫(yī)囑，并做好登記。（5）護(hù)士長定期參加醫(yī)囑大核對，核對結(jié)果記錄在專用登記本上。（6）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救及手術(shù)過程中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)立即與醫(yī)生核對復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行，并立即記錄。用后的空安瓿等暫時保留，便于核查。2、發(fā)藥、注射、輸液查對制度（1）嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度。（2）備藥前要檢查藥品的名稱、有無變質(zhì)、針劑有無裂痕、瓶口有無松動、裂縫、藥液有無混濁、過期、有效期和批號等，如不符合或標(biāo)記不清不得使用。（3）給藥前注意詢問患者有無過敏史，多種藥物同時使用，要注意配伍禁忌。（4）清點(diǎn)藥品和使用藥品時，應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效日期和批號，如不符合要求不得使用。（5）患者有疑義時，要再次認(rèn)真核對，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。（6）使用毒、麻、限、精神、劇藥物時，要經(jīng)反復(fù)核對，用后保留安瓿，做好各項登記。（7）使用已開封的無菌液體時，應(yīng)檢查開瓶日期和時間。超過有效期不得使用。（8）用藥后注意觀察有無藥物反應(yīng)發(fā)生。3、手術(shù)查對制度（1）病房或急診護(hù)士為患者手術(shù)前準(zhǔn)備時應(yīng)核對床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位與劃線部位是否相符。（2）手術(shù)室護(hù)士接患者時，應(yīng)再次核對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位與劃線部位是否相符，禁食情況，術(shù)前用藥情況，藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果，X片和病歷。（3）檢查無菌包內(nèi)的滅菌指示卡是否達(dá)標(biāo)，并將其粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。（4）胸腹腔或深部組織的手術(shù)，手術(shù)開始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目，關(guān)閉胸腹腔之前再次清點(diǎn)，關(guān)閉胸腹腔之后第三次清點(diǎn)，患者出手術(shù)室之前，第四次清點(diǎn)并做好記錄。（5）妥善保管手術(shù)標(biāo)本，及時登記并核對科別、姓名、部位和標(biāo)本名稱。送往病理科的標(biāo)本，與病理科認(rèn)真核對并做好登記。4、供應(yīng)室查對制度（1）每日清點(diǎn)科內(nèi)無菌物品基數(shù)，檢查無菌物品滅菌日期，保證各種無菌物品均在有效期內(nèi)。（2）回收待消毒物品時，要查對數(shù)量、性質(zhì)及清潔處理，要查情況，收送雙方在登記本上簽字。（3）準(zhǔn)備待消毒物品時對品名、數(shù)量、性質(zhì)及清潔度。（4）物品滅菌結(jié)束后，檢查消毒效果。（5）發(fā)放無菌物品時要查對名稱、滅菌標(biāo)記和消毒日期。收送雙方在登記本上簽字。（二）、醫(yī)療查對制度1、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方時應(yīng)對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（或門診號）進(jìn)行查對；（2）檢查、治療時要應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、（或門診號），特別是男科、體檢要查對男性婚否或有否性生活史；（3）麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位。2、醫(yī)技科室（1）藥劑科①配方時應(yīng)查對處方內(nèi)容、藥物包裝、配伍禁忌；②發(fā)藥時應(yīng)查對藥物名稱、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對姓名、性別、年齡等，避免發(fā)錯。（2）檢驗(yàn)科①采集標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名檢驗(yàn)項目；②收集標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、性別、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；③檢驗(yàn)時查對試劑、項目、結(jié)果雙查雙簽，一人工作時重復(fù)查對一次；④發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、檢驗(yàn)項目。（3）放射科①投照時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號；②診斷時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號及臨床診斷。③發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號。（4）B超室①檢查時查對科別、姓名、性別、年齡、婚否或有否性生活史、檢查部位。②診斷時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、臨床診斷。③發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、年齡、部位。（5）病理科①收集標(biāo)本時查對科別、姓名、性別、年齡、標(biāo)本、固定液。②制片時查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。③診斷時查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷。④發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、年齡、標(biāo)本種類、病理診斷。

十一、分級護(hù)理制度（一）、特級護(hù)理：1、病情危重，隨時需要進(jìn)行搶救的患者。2、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)術(shù)后的患者。3、嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：1、根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。2、嚴(yán)密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管路的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。3、制定護(hù)理計劃或護(hù)理重點(diǎn)，認(rèn)真、詳細(xì)、據(jù)實(shí)填寫危重患者記錄單。4、為患者做好生活護(hù)理，做到“六潔”、“四無”，即臉、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位清潔，無褥瘡、墜床、燙傷、交叉感染的發(fā)生。5、備齊搶救藥品和器材，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，用物按規(guī)定時間更換。（二）、一級護(hù)理1、重癥患者，各種手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息或有意識障礙的患者。2、生活不能完全自理，且隨時有發(fā)生意外的可能者。3、病情相對穩(wěn)定，生活不能自理者。臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：1、每15－30分鐘巡視一次病房，密切觀察病情變化，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)。2、根據(jù)醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)執(zhí)行各項治療性操作。3、按要求完成基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理，必要時制定護(hù)理計劃。4、掌握患者病情、診斷、治療、護(hù)理、陽性體征、異?；?yàn)檢查結(jié)果，以及患者的情緒。5、滿足患者的基本生活需要，做到“六潔”、“四無”。6、對患者的客觀情況及各項護(hù)理措施及效果進(jìn)行認(rèn)真記錄。7、根據(jù)患者需要做好健康宣教。（三）、二級護(hù)理1、因年老體弱需攙扶下地活動，需協(xié)助完成各項生活護(hù)理者。2、疾病恢復(fù)期，允許活動，有部分生活自理能力者；臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：1、1－2小時巡視一次病房，觀察和掌握患者病情，有變化時隨時記錄。2、了解主要的化驗(yàn)和檢查結(jié)果。3、按常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征變化。4、協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，督促、檢查、指導(dǎo)患者做到“六潔”。5、做好健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)。（四）、三級護(hù)理1、病情穩(wěn)定的恢復(fù)期患者。2、生活能完全自理者或擇期手術(shù)患者。臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：1、每3－4小時巡視一次病房，2、按常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征變化。3、督促、檢查患者做到“六潔”。4、病情有變化隨時記錄。5、做好健康指導(dǎo)。（五）、分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、病情觀察（1）按護(hù)理常規(guī)要求，對患者進(jìn)行有針對性和特異性的觀察。（2）根據(jù)護(hù)理級別要求，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。（3）認(rèn)真、據(jù)實(shí)記錄護(hù)理記錄單。（4）根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確留取各項標(biāo)本。2、基礎(chǔ)護(hù)理（1）準(zhǔn)確實(shí)施各項護(hù)理措施。（2）保持患者頭、面部、口腔、指甲清潔，無異味、無污垢。（3）保持患者全身皮膚、會陰清潔，無不可抗拒的情況下做到無壓傷。（4）新入院患者24小時內(nèi)完成個人衛(wèi)生。3、病房環(huán)境及床單位（1）病房干凈、清潔、整齊，物品按需放置。（2）每周更換被服，如有污跡隨時更換。（3）床頭柜桌面整潔，物品擺放有序。十二、患者安全管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，杜絕減少護(hù)理缺陷，提出以下預(yù)案：進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理安全體系建設(shè):實(shí)行責(zé)任護(hù)士—護(hù)士長—護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，各級指控人員職責(zé)明確，一級對一級負(fù)責(zé)，并實(shí)行問責(zé)制和責(zé)任追究制。2、落實(shí)完善護(hù)理安全規(guī)劃，做到有章可循。各級護(hù)理人員在診療護(hù)理活動中，必須嚴(yán)格遵守護(hù)理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范，遵守職業(yè)道德規(guī)范。（1）、強(qiáng)化崗位管理，明確崗位職責(zé)。（2）、嚴(yán)格交接班制度，尤其急危重癥做好床頭交班。嚴(yán)密觀察病情變化，做好護(hù)理記錄。（3）、健全護(hù)理管理制度，尤其毒、麻、精神、藥品及搶救物品的管理，時刻保持性能良好。（4）、做好消毒隔離，進(jìn)一步完善控制院內(nèi)感染。（5）、對護(hù)理缺陷嚴(yán)格執(zhí)行登記報告制度，輕中度缺陷24小時內(nèi)報科主任、護(hù)理部。重度缺陷及時上報科主任，護(hù)理部、分管院長。24小時內(nèi)有書面材料上報有關(guān)部門.3、繼續(xù)加強(qiáng)安全教育，防范差錯隱患，每月進(jìn)行一次護(hù)理安全教育并做好記錄，各科室根據(jù)本科特點(diǎn)，制定護(hù)理缺陷防范和處置預(yù)案。4、強(qiáng)化職業(yè)道德，改善服務(wù)態(tài)度，培育醫(yī)院精神，確立愛醫(yī)院、愛崗位、愛患者觀念。開展溫馨護(hù)理活動，提高服務(wù)意識，樹立良好的護(hù)士形象。以上預(yù)案，各護(hù)理單元要認(rèn)真執(zhí)行，護(hù)理部將定期進(jìn)行護(hù)理安全檢查，督促落實(shí)，并對違規(guī)者進(jìn)行相應(yīng)處罰。

十三、重大手術(shù)報告、審批制度1、手術(shù)報告和審批程序：即手術(shù)醫(yī)師將患者可選擇的手術(shù)治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險等情況，向患方告知，經(jīng)全科會診討論手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，同意手術(shù)，患方接受手術(shù)并由科主任簽字，填寫《重要手術(shù)審批單》，上報醫(yī)務(wù)部。2、我院界定的重大手術(shù)為：

（1）、邀請院外專家參加的手術(shù)。（2）、預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的整形美容手術(shù)。（3）、可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。（4）、外賓、港、澳、臺、知名人士的手術(shù)。（5）、大型破壞性手術(shù)（6）、可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。3、醫(yī)務(wù)部工作人員首先查閱《重要手術(shù)審批單》，包括病情介紹是否完整、術(shù)前檢查的結(jié)果是否齊全、術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、科室會診情況、科室主任審批情況。審批后一式兩份，存于病歷一份，醫(yī)務(wù)部備案一份。4、全員有關(guān)手術(shù)科室必須遵照本重大手術(shù)審批制度執(zhí)行。

十四、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為確保新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展,滿足醫(yī)院發(fā)展的要求,提高醫(yī)療水平,早期識別在新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展過程中可能出現(xiàn)的問題,規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險,特制定新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度。1、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的范圍（1）、凡是近年來在在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過新手段取得的新成果),本學(xué)科領(lǐng)域中尚屬首創(chuàng),醫(yī)院擬在學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)開展的技術(shù)、業(yè)務(wù)項目。（2）、在學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)已開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù),在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段。2、醫(yī)院積極倡導(dǎo)并支持衛(wèi)生技術(shù)人員開展新技術(shù)新項目，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，為社會提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷提高社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。3、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)只適用于實(shí)際操作者為本院職工,其最終目的是將新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在院內(nèi)全面落實(shí)。外院專家僅可介入開發(fā)過程早期的傳、幫、代工作,新技術(shù)業(yè)務(wù)的最終推廣實(shí)施必須由本院人員完成。4、擬開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的科室在完成初期的調(diào)研、評估及開發(fā)策劃工作后,應(yīng)制定詳細(xì)的可行性工作報告，應(yīng)包括如下內(nèi)容：（1）、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的特點(diǎn)、復(fù)雜程度、在同行業(yè)中的發(fā)展?fàn)顩r及本科室具備的人員設(shè)備情況。（2）、根據(jù)基本情況明確劃分開展過程中的各個階段以及各階段預(yù)期實(shí)現(xiàn)的目標(biāo),應(yīng)從人員的技能水平、學(xué)科建設(shè)、經(jīng)濟(jì)效益、等方面加以論述。（3）、應(yīng)規(guī)定在該技術(shù)、業(yè)務(wù)項目中各個部門及人員在各階段的職責(zé)和權(quán)限。（4）、為使新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在實(shí)施過程中有效銜接,信息得到及時、準(zhǔn)確的交流。對開發(fā)過程中所涉及的相關(guān)部門及科室的配合要求予以闡明。（5）、對潛在風(fēng)險的評估及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案、知情同意文件等。5、科室向醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請表》,按要求逐項填寫,并將可行性工作報告附于表后一并提交醫(yī)務(wù)部。6、醫(yī)務(wù)部對申請表進(jìn)行初審,基本確認(rèn)后提交專家學(xué)術(shù)委員會進(jìn)行專題論證,超過半數(shù)以上專家的同意予以通過。7、對評審中專家提出的建議,科室應(yīng)制定整改措施予以整改,在規(guī)定期限內(nèi)完成，并通過專家驗(yàn)證予以確認(rèn)。8、醫(yī)務(wù)部對所有形成文件進(jìn)行匯總,報院長審批后即可實(shí)施。9、在應(yīng)用新技術(shù)新項目過程中主要負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和不足，保證新技術(shù)新項目按時順利完成。如發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重問題或副作用，應(yīng)及時中止，并報告醫(yī)務(wù)部。10、凡形成的文件,包括可行性報告、《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請表》、專家學(xué)術(shù)委員會評審會議記錄、專家評審書面材料、整改措施的實(shí)施驗(yàn)證材料等均在醫(yī)務(wù)部備案。11、未經(jīng)批準(zhǔn)嚴(yán)禁私自開展新技術(shù)、新項目，嚴(yán)禁利用醫(yī)院的設(shè)備、試劑、藥品進(jìn)行未經(jīng)批準(zhǔn)的科研項目，由此引起的醫(yī)療糾紛及損失由責(zé)任人承擔(dān)，并給予處罰。

十五、病歷書寫制度1、門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用蘭色或黑色油水的圓珠筆書寫，住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水。2、病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。3、病歷書寫應(yīng)字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語言通順。書寫過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。5、對須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)由患者本人或其法定代理人等簽署知情同意書。6、上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。7、病歷內(nèi)容應(yīng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽全名。8、中醫(yī)病歷應(yīng)嚴(yán)格按《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫。9、中醫(yī)病歷書寫應(yīng)體現(xiàn)望、聞、問、切之檢查結(jié)果，應(yīng)有神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等描述，診斷依據(jù)應(yīng)包括中醫(yī)辯病、辯證依據(jù)，治療計劃中應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。其余同西醫(yī)病歷書寫要求。

門診工作制度1、門診醫(yī)護(hù)人員要派有一定經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任門診工作。2、各科主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和行政管理，嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。3、每日開診前，認(rèn)真做好開診前準(zhǔn)備工作，開診后做好預(yù)檢分診工作，維持好門診秩序。4、門診全體醫(yī)護(hù)人員對就診患者應(yīng)熱情、主動、耐心、認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好接診工作，做到禮貌待客、態(tài)度和藹、關(guān)心體貼患者、耐心解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。5、對老人、現(xiàn)役軍人、殘疾人、應(yīng)提前安排門診；危、重癥患者優(yōu)先安排搶救。6、門診各科醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查患者，準(zhǔn)確做出疾病診斷，進(jìn)行醫(yī)療處置，認(rèn)真書寫門診病歷。7、對疑難患者、兩次復(fù)診仍不能確診的患者、經(jīng)較長時間治療療效不明顯的患者應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。8、科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期對門診疑難患者進(jìn)行會診，解決疑難病例。9、門診檢驗(yàn)、放射、超聲、心電圖等各種檢查，必須做到準(zhǔn)確及時。10、門診醫(yī)師應(yīng)合理檢查、合理用藥、合理治療，保證療效。11、門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件縮短預(yù)約時間，方便患者；門診科室應(yīng)加強(qiáng)對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)。12、門診各科室與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，根據(jù)患者病情及床位使用情況有計劃地收患者住院治療。13、門診應(yīng)保持環(huán)境清潔整齊，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，診室、診桌、診椅、診查床每日均應(yīng)消毒一次，醫(yī)療器械按規(guī)定消毒滅菌，防止交叉感染。14、門診醫(yī)師應(yīng)按要求及時做好傳染病疫情報告工作。15、各科室做好門診健康教育宣傳工作。16、每天下班前要整理好室內(nèi)物品，關(guān)好計算機(jī)、水、電、門窗、保障醫(yī)院安全。

門診就診流程管理1、導(dǎo)醫(yī)負(fù)責(zé)分診和咨詢：幫助患者選科就診，避免多次轉(zhuǎn)科。2、掛號：（1）新患者應(yīng)購買北京市醫(yī)院門診手冊，復(fù)診時應(yīng)攜帶手冊復(fù)診。（2）可預(yù)約掛號。（3）高峰時可多開窗口，縮短患者排隊時間。（4）安排專人在大廳負(fù)責(zé)疏導(dǎo)來診的患者，耐心解答患者的疑問并給予初步指導(dǎo)。（5）掛號員需要態(tài)度和藹，口齒清楚，放慢語速，不得急躁。（6）對危重患者由專人直接護(hù)送到搶救室，必要時先搶救后掛號。（7）對醫(yī)保等特殊患者應(yīng)帶齊證件，在確認(rèn)身份后給于掛號就醫(yī)。（8）掛號大廳應(yīng)設(shè)置咨詢臺、導(dǎo)醫(yī)臺、候診椅、書報欄、飲水機(jī)等，方便患者。（9）為患者免費(fèi)發(fā)放就醫(yī)指南，使患者了解門診全局，縮短就醫(yī)時間。3、候診：（1）導(dǎo)醫(yī)負(fù)責(zé)將患者及門診手冊送至各層分診臺。（2）分診臺根據(jù)所掛科室門診病歷記載病情，進(jìn)行預(yù)診。如測體溫、數(shù)脈搏、量血壓。（3）利用患者就診時間，導(dǎo)醫(yī)可利用圖片、幻燈、口頭或閉路電視開展各種形式的衛(wèi)生宣傳。4、就診：分診臺按序?qū)⒒颊叻值皆\室。5、醫(yī)技科室的檢查及治療：對須預(yù)約檢查的向患者交待注意事項及囑患者做好檢查前的準(zhǔn)備工作。6、分診臺將檢查完的患者帶回到經(jīng)治醫(yī)師處，由經(jīng)治醫(yī)師對檢查結(jié)果進(jìn)行分析，做出處理。7、患者取藥、檢查、治療、交費(fèi)均須有分診臺陪送。8、由導(dǎo)醫(yī)護(hù)送患者離院、留觀或住院。

門診病歷書寫規(guī)范1、嚴(yán)格按《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《中醫(yī)處方格式及書寫規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定書寫門診病歷。2、門診患者按要求使用北京市門診病歷手冊，由患者自行保管，需要建立門診病歷的，由門診病案室保管。3、門診病歷手冊和門診病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、簽字筆書寫。4、門診病歷的書寫格式及內(nèi)容要求：（1）門診病案的組成：①門診病案首頁②門診病歷記錄頁③各類檢查報告單（2）門診病歷書寫格式的要求：①左上方寫出患者姓名，右上方寫出病案號。②年、月、日、時，就診科室。③另起一行寫主訴④另起一行空二格寫現(xiàn)病史⑤另起一行空二格寫既往史⑥另起一行空二格寫查體⑦另起一行空二格寫?？魄闆r⑧另起一行空二格寫輔助檢查報告結(jié)果⑨另起一行空二格寫處置⑩在病歷記錄的右方寫出臨床診斷，并在診斷下方醫(yī)師簽名（3）門診病歷書寫的一般要求：①每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名、及病案號②門診病歷應(yīng)用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。③患者每次就診均要求寫門診記錄。④每次就診均要求寫明日期、科別。⑤病歷記錄應(yīng)簡明扼要，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、有無藥物過敏史；各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷和印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。⑥更換門診醫(yī)師或本次病情與上次不同者，以及增添病歷附頁時也應(yīng)重寫診斷。⑦各種檢查申請單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項填寫，字跡清楚，并把項目記錄在病歷中。⑧診斷證明、病假證明均按規(guī)定填寫，并記錄在病歷上。⑨藥物過敏史必須填寫在病歷首頁上。⑩門診患者如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師提出科內(nèi)會診，盡快解決診斷治療問題。⑾凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診療過程或指示均應(yīng)記錄在病歷中。⑿向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項，均需記錄在案。必要時可請家屬或患者簽字。⒀門診患者須作創(chuàng)傷性檢查或手術(shù)治療者，須在知情同意書上簽名。⒁處方中藥名必須注明每片（支）的劑量及用法，處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。（4）門診病歷書寫內(nèi)容要求：①初診病歷記錄要求a患者姓名、病歷頁數(shù)、病案號、科別、就診時間（年、月、日、時）。b主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間，要求重點(diǎn)突出、簡明扼要。c現(xiàn)病史：內(nèi)容應(yīng)包括發(fā)病情況、主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況、伴隨癥狀、患病以來診治情況及結(jié)果，何因轉(zhuǎn)至我院門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)，寫出鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。d既往史：記錄重要的或與本病診斷有關(guān)的既往病史。e體格檢查：不得遺漏主要部位的體征、陽性體征和重要的陰性體征。f處置意見：記錄各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項目；藥物名稱、劑量、用法；各種治療措施，如石膏外固定、激光治療或門診手術(shù)；病休時間；寫清休息時間和復(fù)診時間。g診斷：明確診斷的要寫出診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫出；不能明確診斷的要寫“待查”，并在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷；臨床診斷的書寫要符合國際疾病分類的基本原則和要求。要求寫疾病全稱。h醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽全名。②復(fù)診病歷書寫要求。當(dāng)患者連續(xù)就診時，醫(yī)師需要在病歷記錄續(xù)頁書寫時記錄以下內(nèi)容。a患者姓名、病例頁數(shù)、病案號、科別、就診時間（年、月、日、時）。b簡要的主訴和病史，突出經(jīng)過治療后的效果及病情變化情況，或用病史同前來代主訴。c重點(diǎn)的體格檢查。d將陽性檢查結(jié)果和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄上e處理意見。f診斷（用全稱）g醫(yī)師簽名（5）門診各種申請單書寫要求①醫(yī)師要認(rèn)真填寫各種申請單。要求字跡清楚，項目齊全，填寫正確。②填寫申請單時，應(yīng)正確寫明姓名、性別、年齡、檢查項目、日期、急診應(yīng)注明時間，精確到分鐘。③申請單上要寫明科室，以便患者查找。④填寫心電、B超、放射申請單時，應(yīng)填寫患者的病史及臨床所見，診治經(jīng)過、做過何種檢查及檢查結(jié)果、印象診斷。⑤填寫特殊申請單時，應(yīng)填寫清楚取材部位、大小、有無特殊要求等。⑥醫(yī)師開的各種化驗(yàn)單及申請單，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記載。以便查找結(jié)果。

門診收費(fèi)處工作制度1、收費(fèi)處負(fù)責(zé)辦理門診患者的交費(fèi)工作。2、收費(fèi)處是醫(yī)院重要文明窗口之一，對患者要態(tài)度和藹，堅持文明用語，解釋問題要耐心，對患者不頂、不氣、不刁難。3、收費(fèi)人員必須工作認(rèn)真、仔細(xì)，努力提高工作效率，減少患者排隊等候時間。4、收據(jù)要項目齊全，字跡清晰，準(zhǔn)確無誤，接收現(xiàn)金要唱收付，當(dāng)面點(diǎn)清。5、周轉(zhuǎn)現(xiàn)金不得超過規(guī)定限額，不準(zhǔn)挪用公款，做到日清、日結(jié)、填制日報表，核對無誤后，將款、表存根交匯總會計。6、妥善處理患者退款，凡退款者須持有關(guān)憑證，符合退款手續(xù)的方可退款。當(dāng)日發(fā)生者可由原收費(fèi)員退款。7、工作時間不得擅離崗位，不準(zhǔn)由外人代替收費(fèi)員開據(jù)收費(fèi)，否則追查處理。8、提高警惕，加強(qiáng)防范，做到人離加鎖，出入帶鎖，注意安全。非本室人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，嚴(yán)禁室內(nèi)會客。9、匯總會計必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，每天下午必須將當(dāng)日所收現(xiàn)金送存銀行，加強(qiáng)各項工作中復(fù)核工作，所管空白收據(jù)以及掛號票據(jù)，要做到“順號發(fā)放、銷號收回”。如遇問題，要隨時查清、登記，報請領(lǐng)導(dǎo)處理。10、收費(fèi)處實(shí)行三班制，嚴(yán)格交手續(xù)，及時交待需辦的有關(guān)事項。夜間值班人員代辦掛號。門診差錯、事故管理制度（一）差錯事故高危因素防范要點(diǎn)1、各級醫(yī)務(wù)人員對差錯事故發(fā)生的高危因素，應(yīng)隨時做好相應(yīng)的防范措施。2、差錯事故高危環(huán)節(jié)控制：治療前后、工作交接、醫(yī)護(hù)環(huán)節(jié)、患者流動環(huán)節(jié)。3、高危人員控制：輪轉(zhuǎn)和新上崗醫(yī)務(wù)人員、情緒不良時、業(yè)務(wù)生疏者、醫(yī)患交流欠缺者。4、高危時段控制：繁忙時段、下班前、交接班時段、節(jié)假日。5、高危意識控制：太主觀、太馬虎、缺乏協(xié)作意識、法制觀念淡薄的防范。6、對安全隱患的防患應(yīng)做到家喻戶曉、警鐘長鳴。（二）具體防范措施1、堅持科會和全院大會相結(jié)合的原則，反復(fù)宣講醫(yī)療安全的重要性，不斷提高員工依法行醫(yī)和執(zhí)行規(guī)章制度的自覺性。2、排班合理，人員要充足，技術(shù)分配合理。3、建立差錯事故登記本，制定防范預(yù)案，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。4、一旦發(fā)生差錯事故及時匯報并迅速采取補(bǔ)救措施，降低損害程度。5、保留標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果、藥品、輸液瓶、安孢等以備查。（三）對差錯五不放1、未查明原因不放過。2、未查清事情經(jīng)過不放過。3、沒有處理結(jié)果不放過。4、當(dāng)事人未吸取教訓(xùn)不放過。5、未制定防范措施不放過。（四）差錯事故將做為醫(yī)務(wù)人員年度考核和是否續(xù)聘的重要內(nèi)容之一，并記入個人技術(shù)檔案。（五）發(fā)生重大差錯事故，當(dāng)事人必須離崗培訓(xùn)，分析差錯原因，提出整改措施，從中吸取教訓(xùn)，以確保醫(yī)療護(hù)理安全。

門診病歷手冊書寫細(xì)則1、門診、急診、住院患者一律建立門診病歷手冊，由患者自行保管。2、手冊應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、簽字筆書寫。3、手冊一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。4、初診病歷手冊書寫要求：（1）認(rèn)真逐項填寫，不可漏項；（2）有醫(yī)院名稱和就診日期；（3）有患者主訴、病史、查體；（4）有檢查、初步診斷、處置；（5）有醫(yī)師簽名并簽全名。5、復(fù)診病歷書寫要求：（1）有醫(yī)院名稱和就診日期；（2）有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；（3）有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查；（4）有處置、復(fù)診時間；（5）有醫(yī)師簽名并簽全名。6、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。7、有創(chuàng)檢查、使用化療藥物，均應(yīng)讓患者簽屬相關(guān)的知情同意書附在病歷內(nèi)，醫(yī)生在病歷中有相應(yīng)的記錄。8、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。9、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，手冊中要有記錄。10、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

門急診處方書寫規(guī)定1、具有處方權(quán)的醫(yī)師可開寫門急診處方。開寫處方應(yīng)遵循安全、有效的用藥原則。2、處方一律使用藍(lán)色或黑色鋼筆或簽字筆書寫，字跡清晰、整潔。3、醫(yī)保、公費(fèi)、合作醫(yī)療、低保患者，應(yīng)根據(jù)患者出示證件的醫(yī)療類別，在處方右上方標(biāo)注費(fèi)用類別。自費(fèi)藥品需與醫(yī)保藥品分開單獨(dú)開方。4、門診處方內(nèi)容要求逐項、規(guī)范填寫（1）自然項目填寫齊全：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、付費(fèi)方式；（2）診斷用中文規(guī)范書寫，不可出現(xiàn)中文和英文縮寫組合的診斷，如“胃Ca”、“肺TB”等；（3）處方中的藥物應(yīng)與臨床診斷相符；（4）醫(yī)師簽名要簽全名、字跡清晰、不潦草，與處方簽名留樣一致。5、處方書寫使用規(guī)范的中文，藥品名稱使用藥物的通用名（依照我院藥物基本目錄），如同一通用名有不同廠家藥物，要在通用名后標(biāo)注商品名稱或廠家以示區(qū)別，以便計價和發(fā)藥的準(zhǔn)確。6、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量必須按要求書寫清楚（1）藥品數(shù)量使用阿拉伯?dāng)?shù)字，單位使用公制劑量單位：即克（g）、毫克(mg)、毫升（ml）、國際單位（IU）、單位（U）等；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位；注射劑以瓶、支為單位；（2）藥品劑量及用法以藥品說明書為依據(jù)，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因，并在劑量旁再次簽名以示確認(rèn)；（3）藥品用法使用規(guī)范的中文或英文縮寫，外用藥品注明用法和使用部位；（4）每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥物，必須超出者另用處方；中藥、西藥分開處方書寫。（5）處方一般不超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，最多不可超過一個月藥量。7、醫(yī)師開具的處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，醫(yī)師必須在修改處簽全名，并簽寫修改日期。8、對需要作皮試的藥物，先開皮試所需要量，皮試陰性結(jié)果的再開實(shí)用藥量，同時在處方上注明過敏試驗(yàn)的判定結(jié)果。9、中藥飲片處方書寫一般按照“君、臣、佐、使”的順序排列，調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等。10、藥物處方當(dāng)日有效。特殊情況可由開具處方的醫(yī)師注明處方延長有效期，但最長不得超過3天。超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，并重新簽字后有效。11、開具抗菌藥物處方應(yīng)執(zhí)行我院制定的“合理使用抗菌藥物制度”。醫(yī)師根據(jù)診斷病情開具非限制使用抗菌素處方，如需使用限制用抗菌藥需上級醫(yī)師簽名，超量使用須經(jīng)上級醫(yī)師簽名。12、嚴(yán)禁開大處方或故意加大單方日用量的變相大處方，嚴(yán)禁重復(fù)開方。13、麻醉及一類精神藥品嚴(yán)格執(zhí)行“麻醉藥品精神藥品處方管理制度”（1）由具備毒麻藥處方權(quán)的醫(yī)師開寫，同時有病歷記錄；（2）使用專用處方“麻”“精一”“精二”，規(guī)范書寫，自然項目及身份證號填寫齊全，處方不得修改；（3）癌痛患者長期使用麻醉及一類精神藥品應(yīng)辦理登記表，“麻”“精一”注射劑不得超過3天用量，其他劑型不得超過7天用量，控緩釋制劑每張?zhí)幏讲怀^15日常用量。（4）長期使用麻醉藥品和精神藥品的患者首次開取藥品時，須親自就診，并在更換登記表的有效期內(nèi)親自復(fù)診；（5）急診患者如有使用麻醉藥品的急診指征，注射劑每張?zhí)幏娇砷_一次常用量，并在本院使用不得帶走。

門診綠色（無障礙）搶救通道（一）目的為我院門急診搶救患者提供迅速、安全、順暢、準(zhǔn)確、到位并由相關(guān)科室密切配合的搶救流程及系列性應(yīng)急搶救措施。（二）參與科室內(nèi)科、外科、放射科、檢驗(yàn)科等。以上科室在啟用綠色通道后，無條件即刻實(shí)施，必要時由醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值班加以協(xié)調(diào)。（三）救治原則1、急、重病人先行緊急處理，維持患者各項生命體征。2、同時迅速完成相關(guān)必要檢查，做出初步診斷及病情程度評估，制定恰當(dāng)處理方案。3、通知相關(guān)科室會診，密切配合盡快穩(wěn)定病情，需要時轉(zhuǎn)入病房進(jìn)一步加強(qiáng)治療。4、必要時上報醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值班。（四）通道實(shí)施方案細(xì)則1、突發(fā)急危重癥患者特別是心跳驟停、嚴(yán)重創(chuàng)傷和胸部外傷的患者→門診醫(yī)師緊急處理→心肺復(fù)蘇術(shù)，請麻醉科插管建立呼吸通道，給予系列搶救治療措施→根據(jù)搶救情況及患者病情，請外科、內(nèi)科等相關(guān)科室會診并提出治療意見→患者入手術(shù)室行急診手術(shù)或轉(zhuǎn)入病房繼