高血壓分級診療服務(wù)技術(shù)方案

附件高血壓分級診療服務(wù)技術(shù)方案高血壓是最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭與慢性腎臟病等主要合并癥致殘率、致死率高。實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病。降低高血壓患者的血壓水平，進(jìn)行心血管危險因素綜合管理，可明顯減少腦卒中與心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國家和患者的疾病負(fù)擔(dān)。一、我國高血壓的現(xiàn)狀（一）患病率。年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國歲以上成人高血壓患病率為。根據(jù)高血壓患病率的增長趨勢，年我國歲以上人群高血壓患病率約為。據(jù)此估算，全國現(xiàn)有高血壓患者約億人（包括患病但沒有就診的患者）。（二）發(fā)病率。目前，我國高血壓的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù)據(jù)，根據(jù)國內(nèi)不同隊列研究的數(shù)據(jù)推算，我國歲以上人群高血壓的年發(fā)病率約為，每年新發(fā)患者至少萬。（三）高血壓患者情況。據(jù)估算，現(xiàn)患高血壓患者中接受治療的約為億，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的患者約為萬人。在二級與以上醫(yī)院治療的高血壓患者中適合分級診療基層管理的患者約占。二、高血壓分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。充分發(fā)揮團(tuán)隊服務(wù)的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血壓達(dá)到控制目標(biāo)，降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率與死亡率。（二）路徑（如下圖）。（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。.上轉(zhuǎn)至二級與以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。（）社區(qū)初診的高血壓患者，如有以下情況之一：多次測量血壓水平達(dá)三級需要進(jìn)一步評估治療；合并靶器官損害需要進(jìn)一步評估治療；高血壓急癥；懷疑繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳期婦女。采用種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍然不達(dá)標(biāo)；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；血壓波動較大，臨床處理有困難；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病或原有疾病加重；患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；高血壓伴有多重危險因素或靶器官損害而處理困難。.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。診斷明確，治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。三、高血壓患者的篩查、診斷與評估一）高血壓篩查。.定期篩查：健康成人定期測量血壓，每年至少測次。.機(jī)會性篩查：健康體檢、家庭自測血壓、公共場所測量血壓等偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高者；在單位醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院等日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者。.重點(diǎn)人群篩查：歲首診測血壓；高血壓易患人群，建議每半年測血壓。高血壓易患因素主要包括：（）正常高值血壓人群，（）超重和肥胖，（）酗酒，（）高鹽飲食，（）高血壓家族史，（）年齡》歲。（二）高血壓診斷與評估。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日次測量，收縮壓》和或舒張壓》，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于，也應(yīng)診斷為高血壓。.病史采集。（）病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降壓藥使用情況與治療反應(yīng)。（）個人史：生活方式（飲食、酒、煙等），體力活動，已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。（）既往史：了解有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病、甲狀腺疾病等病史。（）家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中與其發(fā)病年齡等家族史。（）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。.體格檢查。）規(guī)范多次測量非同日血壓，初診患者測量雙上肢血壓，如懷疑體位性低血壓，應(yīng)測坐位和立位血壓。（）測量身高、體重、腰圍。（）心率、心律、大動脈搏動、血管雜音。.實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)患者病情需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項目，具體分為基本項目，推薦項目和選擇項目，詳見“高血壓患者危險分層的檢查評估指標(biāo)表”。.靶器官損害表現(xiàn)。（）心臟：心悸、胸痛、胸悶、心臟病理性雜音、心電圖異常表現(xiàn)、下肢水腫。（）腦和眼：頭痛、頭暈、視力下降、感覺和運(yùn)動等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常。（）腎臟：多尿與夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部有無腫塊，腰部與腹部血管性雜音。（）周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、血管雜音、足背動脈減弱。.排除繼發(fā)性高血壓。以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：（）發(fā)病年齡小于歲。（）高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)級以上）。（）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀。（）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史。（）陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白與多汗等。）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差以上，股動脈等搏動減弱或不能觸與。（）降壓效果差，不易控制。（）夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停。（）長期口服避孕藥與糖皮質(zhì)激素等藥物者.血壓水平的定義和分級。級別收縮壓舒張壓（）正常血壓< 和V正常高值?和或?高血壓二和或級高血壓（輕度）?和或?級咼血壓仲度）?和或?級咼血壓（重度）二和或 >單純收縮期高血壓二和 V.高血壓患者危險分層的檢查評估指標(biāo)?；鶎俞t(yī)院需要完成病史、體檢、基本項目與部分推薦項目檢查。如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級與以上醫(yī)院完成推薦項目與選擇項目的檢查，進(jìn)一步完善危險因素、靶器官損害以與并存臨床疾患的評估。表高血壓患者危險分層的檢查評估指標(biāo)詢問病史和簡單體檢（必做的基本檢查項目）：測量血壓，分為、、級肥胖：體重指數(shù)》28Kg或腹型肥胖：腰圍男\(zhòng)90cm,女》85cm年齡：男性〉歲，女性＞歲正在吸煙已知血脂異常早發(fā)心血管病家族史（一級親屬，男歲、女歲以前發(fā)?。┠X血管?。X卒中、短暫腦缺血發(fā)作）病史心臟病（冠心?。盒慕g痛、心肌梗死、冠脈重建，心力衰竭）病史周圍血管病病史腎臟病病史糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查：基本項目（必做的基本檢查項目）血常規(guī)尿常規(guī)血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血鉀）心電圖推薦項目：超聲心動圖頸動脈超聲腎臟超聲線胸片脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)血漿同型半胱氨酸餐后小時血糖（空腹血糖增高者）尿蛋白定量（尿蛋白定性陽性者）尿微量白蛋白或白蛋白肌酐比（糖尿病患者）眼底檢查小時動態(tài)血壓選擇項目：激素水平與影像學(xué)檢查（懷疑繼發(fā)性高血壓的患者）負(fù)荷試驗(yàn)與影像學(xué)檢查（有心血管合并癥的患者）糖化血紅蛋白（合并糖尿病的患者）.影響高血壓患者預(yù)后的因素。對初診患者應(yīng)通過全面詢問病史、體格檢查與各項輔助檢查，找出影響預(yù)后的心血管疾病的危險因素、靶器官損害以與并存其他臨床疾患等因素（表），并據(jù)此進(jìn)行心血管危險分層，量化估計高血壓患者的預(yù)后（表）。表影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險因素靶器官損害伴臨床疾患左心室肥厚左心室肥厚心電圖：>或>；超聲心動圖：男女A頸動脈超聲A或動脈粥樣斑塊頸股動脈脈搏波速度A12m踝臂血壓指數(shù)<降低（<1.73m）或血清肌酐輕度升高：男性u（）女性u（）TOC\o"1-5"\h\z?高血壓（級） ■?男性>歲；女性>歲?吸煙?糖耐量受損（餐后血糖）和和（或）空腹血糖受損（） ??血脂異常 ?（）或 ■（）或 ?<（）?早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡男性<歲，女性<歲）?腦血管病腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作?心臟疾病心肌梗死史，心絞痛，冠狀動脈血運(yùn)重建史，慢性心力衰竭?腎臟疾病糖尿病腎病，腎功能受損，血肌酐：男性刃（）,女性刃（）,蛋白尿（A）??外周血管疾病?視網(wǎng)膜病變出血或滲血，視乳頭水腫?糖尿病空腹血糖＞(),餐后血糖＞(),糖化血紅蛋白＞?腹型肥胖(腰圍：男性》90cm,女?微量白蛋白尿：或性＞85cm) 白蛋白肌酐比：》()或肥胖(\28kg)?血同型半胱氨酸升高(》U)注：:總膽固醇；：低密度脂蛋白膽固醇；：高密度脂蛋白膽固醇；：體質(zhì)指數(shù)；：左心室質(zhì)量指數(shù)；：頸動脈內(nèi)中膜厚度；：估算的腎小球?yàn)V過率表根據(jù)心血管總體危險量化估計預(yù)后危險度分層表其它危險因素、靶器官損害和疾病史血壓（）級咼血壓或級咼血壓或級咼血壓或AI:無其它危險因素低危中危高?？冢簜€危險因素中危中危高危皿：》個危險因素、靶器官損害并存的臨床疾患高危高危高危四、高血壓患者的治療高血壓治療的目的是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病與死亡總危險。（一）治療目標(biāo)。一般高血壓患者，宜將血壓降至以下；歲與以上老年人的收縮壓宜控制在以下，如能夠耐受可以降低至以下。（二）健康生活方式。.限制食鹽與含鹽量高的食物攝入，每人每日食鹽量逐步降至克。.合理膳食，減少膳食脂肪，營養(yǎng)均衡，控制總熱量。.適量運(yùn)動，每周次，每次持續(xù)分鐘。.控制體重。.戒煙限酒。.保持心理平衡。（三）藥物治療。常用降壓藥物包括鈣拮抗劑（）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）、血管緊張素受體拮抗劑（）、噻嗪類利尿藥和受體阻滯劑五大類以與由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。常用五大類降壓藥均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。二級與以上高血壓患者常需要聯(lián)合治療。采用單片固定復(fù)方制劑可以更好的增加患者的治療依從性、控制血壓、降低治療費(fèi)用。降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合用藥與個體化。以降低血壓為目標(biāo)，依據(jù)患者臨床情況、藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥、藥物的可獲得性以與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等選擇適宜的治療藥物。（圖）圖高血壓初始藥物治療選擇參考圖aaa―?可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：：或；：小劑量B阻滯劑；：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；：小劑量噻嗪類利尿劑；a：a受體阻滯劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；：血管緊張素II受體拮抗劑；：固定低劑量復(fù)方制劑。第一步藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。（四）合并危險因素的控制。高血壓常伴有多種危險因素，或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時，應(yīng)考慮患者總體心血管危險，進(jìn)行綜合干預(yù)，干預(yù)有關(guān)危險因素，處理并存臨床疾患。如針對合并脂代謝異常者進(jìn)行調(diào)脂治療；合并高同型半胱氨酸者補(bǔ)充葉酸治療；存在多個心血管危險因素或已有明確缺血性心腦血管疾病的患者進(jìn)行抗血小板治療等。五、高血壓患者的管理一）高血壓分層分級管理內(nèi)容。項目一級管理二級管理三級管理管理對象低危患者中?；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪個月后仍A即開始可隨訪個月后仍A即開始立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪周一次周一次周一次常規(guī)隨訪測血壓個月一次個月一次至少個月一次測、腰圍年一次年一次月一次血生化年一次年一次年一次轉(zhuǎn)診必要時必要時必要時（二）高血壓管理級別與調(diào)整。根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險因素，靶器官損害，伴臨床疾患進(jìn)行危險分層，然后分級管理。.一級管理：男性年齡V歲、女性年齡V歲，高血壓級，無其它心血管疾病危險因素，按照危險分層屬于低危的高血壓患者。.二級管理：高血壓級或級同時有個其它心血管疾病危險因素，按照危險分層屬于中危的高血壓患者。.三級管理：高血壓級或合并個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害或并存臨床情況者，按照危險分層屬于高危和很高危的高血壓患者。管理年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)個月控制好的，可謹(jǐn)慎降低管理級別。對新發(fā)生心腦血管病、腎病、糖尿病的患者與時升級管理。（三）患者自我管理。.患者自我管理小組：提倡高血壓患者自我管理，交流經(jīng)驗(yàn)。在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，認(rèn)識高血壓的危害，學(xué)會自測血壓，學(xué)習(xí)如何調(diào)整飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動，保持心情愉快等保健知識，增強(qiáng)防治高血壓的主動性與降壓藥物治療的依從性，提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力，提高高血壓的管理效果。.家庭血壓測量：家庭自我測量血壓是血壓自我管理的核心內(nèi)容，建議有條件的患者使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動血壓計自測血壓。.自我管理小組管理指標(biāo)：（）血壓知曉率。（）血壓防治知識知曉率。（）藥物的治療作用與副作用知曉率。（）患者就醫(yī)依從性、醫(yī)囑執(zhí)行率。（）干預(yù)行為執(zhí)行率。（四）患者并發(fā)癥與合并疾病的檢查。檢杳項目針對的并發(fā)癥針對的合并疾病頻率檢查地點(diǎn)腰圍肥胖每月一次社區(qū)體重指數(shù)肥胖每月一次社區(qū)尿常規(guī)高血壓腎損害糖尿病慢性腎病每年一次社區(qū)血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血高脂血癥高尿酸血癥糖尿病慢性腎病每年一次社區(qū)

鉀）慢性腎病心電圖左心室肥厚心律失常每年一次社區(qū)超聲心動圖左心室肥厚心力衰竭每年一次（必要時每年一次）二級與以上醫(yī)院或有條件的社區(qū)