金歐-纖維肌痛綜合征

1990年ACR分類標準

臨床癥狀：全身廣泛性疼痛，持續(xù)≥3個月（軀體兩側、腰部以上和以下、中軸）體征：陽性壓痛點≥11個（18個特定壓痛點）（4kg的力量按壓）敏感性88.4%，特異性88.1%第一頁，共34頁。壓痛點（18個）枕骨下方肌肉附著點雙肩胛內緣岡上肌起點斜方肌上緣中點臀肌前皺褶處大轉子突起的后緣C5-C7橫突間隙前側第二肋骨與軟骨交界處外側上緣肱骨外上髁遠端2cm處膝關節(jié)間隙上方內側脂肪墊中央第二頁，共34頁。疾病背景流行病學：美國人群患病率2％，女性3.4％、男性0.5％中國缺乏流行病學資料女性：男性=8-9：1集中于25-65歲之間第三頁，共34頁?！安　?？或“非病”？

1）垃圾桶-所有慢性不適？

2）心理疾病？

3）詐病或疑病？

第四頁，共34頁。“我改變主意了！”“當時，我們中的一些人認為，我們竟然識別出了一種疾病，而實際情況顯然并非如此”“這種狀況是人體對壓力、抑郁以及經濟和社交焦慮作出的一種反應”“對纖維肌痛綜合征的診斷反而會使情況變得更糟，這樣會使患者整天想著自己是個病人，會對他們的生活產生陰影”

---美國風濕性疾病數據庫主任FrederickWolfe第五頁，共34頁。WHYNOT?主觀癥狀為主:全身廣泛性疼痛以及明顯軀體不適，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀

缺乏特異性、客觀指標“認知-行為假說”:認為該綜合征是患者對自己所虛擬的軀體疾病的一系列心理反應，而不存在軀體器質性異常。第六頁，共34頁?？陀^證據肌肉B超：血流減少FMRI異常：額葉皮質、杏仁核、海馬和扣帶回等激活反應異常，以及相互之間的纖維聯絡異常。第七頁，共34頁?？陀^證據中樞神經系統(tǒng)慢性疼痛致神經重塑疼痛處理功能障礙5-羥色胺代謝異常自主神經功能紊亂神經內分泌功能紊亂應激反應障礙激素軸的功能紊亂睡眠障礙肌肉骨骼系統(tǒng)損傷細胞因子調節(jié)網絡的紊亂精神或心理障礙生理心理社會因素第八頁，共34頁。壓痛點與腧穴、經絡對應表壓痛點附近相應腧穴或經絡雙側枕骨下肌附著點雙側C5-C7橫突間隙前側雙側斜方肌上緣中點雙肩胛岡內緣岡上肌起點雙側第二肋骨與肋軟骨連接部上面雙側肱骨外上髁下緣2cm處雙側臀部的外上象限,臀肌前折迭處雙側大轉子突起的后緣雙側膝關節(jié)間隙上方內側脂肪墊處玉枕（足太陽膀胱經）足太陽膀胱經所過肩井（足少陽膽經）曲垣（手太陽小腸經）彧中（足少陰腎經）手三里（手陽明大腸經）足少陽膽經所過足太陽膀胱經所過曲泉（足厥陰肝經）唐倩、方勇飛：纖維肌痛綜合征的經絡辨治

第九頁，共34頁。風池GB20天柱BL10肩井GB21曲垣SI13曲池LI11阿是穴環(huán)跳GB30曲泉LR8神藏KI25李霽等：FMS壓痛點與中醫(yī)穴位對照第十頁，共34頁。2010ACR新標準

這個標準不是為了替代1990年ACR分類標準而是考慮到現實情況，因為在初級醫(yī)療保健單位在臨床診斷中不包含壓痛點計數或常常沒有進行壓痛點計數另一方面，現在對纖維肌痛的認知問題的重要性和軀體癥狀的認識都有增加這個標準能將88.1%的ACR1990年標準分類的纖維肌痛綜合征得到正確分類問題：過于繁瑣？？第十一頁，共34頁。2010ACR纖維肌痛綜合征的診斷標準

符合下列三個條件

1.彌漫疼痛指數（WPI）≥7和癥狀嚴重（SS）積分≥5；或WPI3-6和SS積分≥9

2.癥狀持續(xù)相同的水平至少3個月

3.患者沒有其他可以解釋疼痛的疾病

第十二頁，共34頁。彌漫疼痛指數（WPI）患者過去一周疼痛部位的數量（評分在0和19之間）上肢帶骨，左側

髖（臀部，轉子），左側

上肢帶骨，右側

髖（臀部，轉子），右側

上臂，左側

大腿，左側

上臂，右側

大腿，右側

前臂，左側

小腿，左側

前臂，右側

小腿，右側

頜，左側上背部頸頜，右側下背部胸部腹部

第十三頁，共34頁。癥狀嚴重（SS）積分疲勞；醒來萎靡不振；認知癥狀上述3個癥狀的積分加軀體癥狀積分（總分0-12分）一周前癥狀的嚴重程度：0=無；1=輕微問題，2=中等問題；3=嚴重，彌漫，持續(xù)，影響生活

是否有總體軀體癥狀0=無；1=輕微癥狀，2=中等量癥狀；3=大量癥狀第十四頁，共34頁?？赡艿能|體癥狀

肌痛，腸易激綜合征，疲乏/累，思維或記憶問題，肌無力，頭痛，腹部痛/痛性痙攣，眩暈，失眠，抑郁，便秘，上腹部痛，惡心，神經質，胸痛，視物模糊，發(fā)熱，腹瀉，口干，瘙癢，哮鳴，雷諾現象，蕁麻疹/風團，耳鳴，嘔吐，胃灼熱，口腔潰瘍，沒有味覺或味覺改變，癲癇，眼干，呼吸急促，沒有食欲，疹，光敏，聽覺障礙，容易碰傷，脫發(fā)，小便頻數，尿痛，膀胱痙攣第十五頁，共34頁。治療非藥物治療：

病人宣教、認知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等藥物治療：

抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑、鎮(zhèn)靜藥等多學科聯合治療

美國疼痛協(xié)會推薦：病人宣教、認知行為治療、功能鍛煉以及藥物治療等多學科聯合治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.

第十六頁，共34頁。治療非藥物治療：

病人宣教、認知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等藥物治療：

抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑、鎮(zhèn)靜藥等多學科聯合治療

美國疼痛協(xié)會推薦：病人宣教、認知行為治療、功能鍛煉以及藥物治療等多學科聯合治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.

第十七頁，共34頁。病人宣教病人宣教（Ⅱb級循證醫(yī)學證據，A級推薦）可幫助患者提高自我效驗能力，緩解癥狀，提高生活質量醫(yī)患溝通，知識講座，宣傳手冊，患者間交流討論等第十八頁，共34頁。認知行為治療和執(zhí)行功能治療認知行為治療（cognitivebehavioraltherapy）和執(zhí)行功能治療（operantbehavioraltherapy）Ⅰb級循證醫(yī)學證據，A級推薦，通過改善認知及執(zhí)行能力，間接緩解疼痛、疲勞，調節(jié)情緒及機體功能CBT、OBT治療方案必須在風濕科醫(yī)生以及精神心理科醫(yī)生共同參與下針對個體制定THIEMEk.etal.Arthritis&Rheumatism;2007;57:830–836第十九頁，共34頁。緩解疼痛、疲勞癥狀，提高生活質量，可聯合藥物治療或其他非藥物治療（Ⅱb級循證醫(yī)學證據，A級推薦）

水浴療法

（balneotherapy）

Evcik,D.etal.RheumatolInt;2002;22:56–9

第二十頁，共34頁。功能鍛煉

需氧運動（AerobicExercise）和力量訓練（strengthtraining）（Ⅱb級循證醫(yī)學證據，B級推薦）

緩解疼痛、疲勞，減少壓痛點數目，改善患者自身感覺RCT研究發(fā)現，給予患者個體化的需氧運動12周，患者疼痛緩解，自我評估明顯改善，體檢壓痛點減少，FIQ評分下降Richards,SC.,etal.BrMedJ;2002;325:185–188

第二十一頁，共34頁。針灸理療臨床回顧性研究報道，針灸治療近、遠期療效均優(yōu)于阿米替林電刺激臨床回顧性研究報道，經皮電刺激或電針刺激穴位治療FMS，療效優(yōu)于阿米替林按摩、推拿等通過三步推拿法配合教育指導、體育鍛煉治療FMS，療效滿意局部痛點封閉，低、中頻電療法等GuoXJ，etal.ZhongguoZhenJiu;2003;23:653－655.

GuoY,etal.ZhongguoZhenJiu;2005;25:98-100.

房敏等.按摩與導引；2006,22:27－28

第二十二頁，共34頁。治療非藥物治療：

病人宣教、認知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等藥物治療：

抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑、鎮(zhèn)靜藥等多學科聯合治療

美國疼痛協(xié)會推薦：病人宣教、認知行為治療、功能鍛煉以及藥物治療等多學科聯合治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.

第二十三頁，共34頁?？挂钟羲帲╝ntidepressants）三環(huán)類抗抑郁藥抑制中樞神經系統(tǒng)內神經末梢對NE和5-HT的重吸收，使突觸間隙內二者含量增加，抑制痛覺傳導，緩解疼痛，并調節(jié)睡眠，改善情緒不良反應包括抗膽堿能作用，抗組胺、抗腎上腺素能作用，如嗜睡、口干、頭暈、心動過速、惡心、消化不良、乏力等Amitriptyline（阿米替林）10mgqhs/25mgqhs-50mgqhs

第二十四頁，共34頁?？挂钟羲?-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）：Milnacipran（米拉普倫）5-羥色胺受體拮抗劑：

Tropisetron（托吡西?。?/p>

第二十五頁，共34頁。Duloxetine（度洛西?。〤ymbalta（欣百達）2008年美國FDA批準用于治療FMS選擇性抑制神經元對5-HT和NE的再攝取，增加突觸間隙濃度，促進突觸傳遞功能；調節(jié)情緒，改善疼痛及全身不適癥狀，明顯降低患者FIQ、VAS評分不良反應較少，包括失眠、口干、便秘、性功能障礙、惡心及煩躁不安、心率增快、血脂升高等劑量：30mg，qd/60mg，qd-60mg，bid第二十六頁，共34頁?？贵@厥藥Pregabalin（普瑞巴林）：PfizerLyrica第二代抗驚厥藥2007年首個經美國FDA批準用于治療FMS的藥物藥理作用：神經遞質GABA類似物，特異性抑制突觸前膜電壓依賴性鈣通道，減少鈣離子內流，抑制神經元興奮性不良反應：頭暈（49.2%）、嗜睡（28%）、體重增加、水腫等，輕、中度，呈劑量相關性劑量：50mg，tid/100mg，tid/150mg，tid

第二十七頁，共34頁。鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥－曲馬多競爭性結合中樞ｕ-阿片受體，抑制5-HT和NE再攝取；升高疼痛閾值，緩解疼痛主要不良反應即藥物耐受或依賴劑量：50mg，tid-100mg，tid阿片類藥物不同程度緩解疼痛，可能對FMS有效因藥物耐受、成癮等嚴重不良反應不推薦使用NSAIDs（Ⅳ級循證醫(yī)學證據，C級推薦）

常作為輔助用藥，改善FMS疼痛目前無單藥治療的循證醫(yī)學資料第二十八頁，共34頁。常用藥物多巴胺3受體拮抗劑：Pramipexole（普拉克索）單胺氧化酶抑制劑：Moclobemid（嗎氯貝胺）肌松藥：Cyclobenzaprine（環(huán)苯扎林）鎮(zhèn)靜劑：安眠藥

第二十九頁，共34頁。藥物治療面臨的問題

候選的藥物多，效果顯著的藥物有限不良反應相對較多第三十頁，共34頁。治療非藥物治療：

病人宣教、認知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等藥物治療：

抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑、鎮(zhèn)靜藥等多學科聯合治療

美國疼痛協(xié)會推薦：病人宣教、認知行為治療、功能鍛煉以及藥物治療等多學科聯合治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.

第三十一頁，共34頁。多學科聯合治療美國疼痛協(xié)會推薦病人宣教、認知行為治