《一級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》自查自評整改措施表(四類指標(biāo)等級評級指標(biāo))

XX百姓醫(yī)院《一級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》自查自評整改措施表（四類指標(biāo)：等級評級指標(biāo)）評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施一、醫(yī)院功能與任務(wù)（60分）（一）醫(yī)院功能與任務(wù)（40分）1.一級醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作。主要的功能與任務(wù)是以提供醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)功能。（20分）完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉(zhuǎn)診。（5分）向群眾普及急救知識與技術(shù)，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須掌握有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。（5分）根據(jù)條件開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。（10分）2.1科室設(shè)置應(yīng)與一級醫(yī)院的功

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施2.科室設(shè)置符合醫(yī)院功能和任務(wù)的要求。（20分）能、任務(wù)和社區(qū)實際需要適應(yīng)。臨床科室：應(yīng)設(shè)置內(nèi)科、外科，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)置藥劑室（含調(diào)配室）、化驗室、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計室、圖書室等。行政科室：設(shè)置院辦公室（負責(zé)醫(yī)療、護理、人事、秘書、保衛(wèi)、財務(wù)、后勤工作等）。預(yù)防保?。疲┦遥涸O(shè)置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術(shù)指導(dǎo)1（10分）2.2能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施（二）完成政府指令性任務(wù)（20分）二、醫(yī)院管理（240分）（一）依法執(zhí)業(yè).參加所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其它公共衛(wèi)生任務(wù)。（10分）.開展健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（10分）1.在國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（10分）員進行培訓(xùn)。（10分）1.1承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)，完成政府指令性任務(wù)達到100%，有完整的工作記錄。（10分）2.1能自發(fā)組織參加社會公益活動，針對該地區(qū)人群基本和健康狀況特點有計劃地開展健康宣教、咨詢、救濟性醫(yī)療等公益性活動，有具體實施方案及效果。（10分）1.1醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理操作常規(guī)文本齊備，并進行培訓(xùn)，培訓(xùn)率達100%。（10分）

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施（30分）（二）醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)層的管理職責(zé)（20分）.嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。（10分）.各診療崗位均由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（10分）1.醫(yī)院管理組織機構(gòu)、部門設(shè)置及人員配備合理、責(zé)任明確，履行職能實行管理問責(zé)制。（10分）開展的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的全部相符。（5分）醫(yī)院及科室命名規(guī)范,符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》的要求（5分）3.1制定并落實專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理制度，各類專業(yè)技術(shù)人員不得超范圍執(zhí)業(yè)，不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，（10分）1.1職能科室人員配備合理，職能明確，實行管理問責(zé)制。院長應(yīng)熟悉一級醫(yī)院的管理，經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓(xùn)。（10分）

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施（三）院務(wù)公開管理（20分）2.管理層領(lǐng)導(dǎo)了解和掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，能夠定期獲得管理知識教育與技能的培訓(xùn)。（10分）.落實院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實施工作，院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定，公開形式體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則。（10分）.院內(nèi)公開監(jiān)督檢查到位。（10院、科兩級領(lǐng)導(dǎo)定期接受管理專業(yè)知識培訓(xùn)。（5分）定期對院、科兩級領(lǐng)導(dǎo)掌握有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策及管理專業(yè)理論知識情況進行考核。（5分）有負責(zé)落實和考核院務(wù)公開的相應(yīng)組織，落實院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實施工作。（5分）院務(wù)公開對象、內(nèi)容、形式符合部頒相關(guān)規(guī)定。（5分）2.1接受各級衛(wèi)生行政部門的日常

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施（四）醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和發(fā)展規(guī)劃（20分）（五）人力資源管理分）1.制定符合醫(yī)院實際的衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，能通過多種途徑有效傳達并組織實施。醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達、落實到全體員工。（20分）1.有適宜的人力資源配置方案，符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的監(jiān)督檢查并公開社會評議，有具體的改進措施。（5分）2.2醫(yī)院院務(wù)對內(nèi)公開要接受職工代表大會監(jiān)督。（5分）醫(yī)院有長遠發(fā)展規(guī)劃和具體實施步驟，有年度工作計劃、工作目標(biāo)和具體實施方案，醫(yī)院發(fā)展規(guī)模、目標(biāo)經(jīng)營方針與策略，應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相符。（10分）醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃按年度科學(xué)分解，能將近期重點工作及時傳達到全體員工，并組織實施。（10分）實行各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的動態(tài)配比管理，衛(wèi)生技術(shù)人員占全

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施（20分）（六）醫(yī)院應(yīng)急管理（25分）需要。（10分）2.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理制度，建立專業(yè)技術(shù)檔案。（10分）1.遵守國家的有關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從政府和衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。（5分）院職工總數(shù)之比為80-85%（非衛(wèi)生技術(shù)人員，不得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護理技術(shù)工作。）（10分）2.1醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)的認定與聘用符合《醫(yī)師定期考核辦法》的要求。（10分）明確本醫(yī)院在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的過程中所應(yīng)發(fā)揮的作用，建立本院的防災(zāi)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理手冊。（1分）按照政府和衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案進行應(yīng)急準(zhǔn)備，完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治任

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施2.開展脆弱性分析,明確醫(yī)院需要應(yīng)又對的主要突發(fā)事件，有突發(fā)公共危機應(yīng)急預(yù)案和實施緊急醫(yī)療救援的組織體系，開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（10分）務(wù)，無推諉、延誤、醫(yī)療安全事故、院內(nèi)感染、生物安全等不良事件發(fā)生。（2分）1.3建立醫(yī)院應(yīng)急管理小組，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理的組織協(xié)調(diào)，確立工作目標(biāo)，開展經(jīng)常性的醫(yī)院應(yīng)急管理活動。（2分）組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。（2分）依據(jù)脆弱性分析制定醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的總體預(yù)案及各種專項預(yù)案，明確職責(zé)及

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施3.合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的程序。（2分）根據(jù)醫(yī)院應(yīng)急管理規(guī)劃和需要重點應(yīng)對的突發(fā)公共衛(wèi)生事件對各級各類人員進行應(yīng)急知識、技能的培訓(xùn)，并組織考核。（2分）按照政府和衛(wèi)生行政部門的要求做好醫(yī)院應(yīng)急管理工作，在政府和衛(wèi)生行政部門組織的檢查中達標(biāo)。（2分）建立休息日及夜間的應(yīng)急對策，包括休息日及夜間的防災(zāi)責(zé)任體制、休息日及夜間的聯(lián)絡(luò)網(wǎng)。（2分）3.1根據(jù)需要制定應(yīng)急物資和設(shè)

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施（七）病案管理（25分）儲備。（10分）1.貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（5分）備的儲備計劃。有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序、使用登記，并且認真執(zhí)行。（5分）3.2有必要的資金和物質(zhì)保障，有完善的通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)施、設(shè)備，隨時處于應(yīng)急狀態(tài)。定期對應(yīng)急物資和設(shè)備的保管情況進行檢查，保證應(yīng)急物資和設(shè)備的完好，及時更新過期的物資。（5分）建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責(zé)。（2分）建立健全病歷書寫、管理、使用等方面的制度，要求門診有病歷，住院書寫病歷規(guī)范，甲級病歷

評價項目評^價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施.保護病案及信息的安全性,防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用和病人隱私的泄露。（5分）.建立病案書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（5分）>80%，杜絕丙級病歷。（3分）2.1建立健全病案全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄露。（5分）根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》檢查病案的格式質(zhì)量及內(nèi)涵質(zhì)量,定期公示質(zhì)量評估結(jié)果。（2分）采用國際疾病分類ICD.10與

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施（八）財務(wù)管理（50分）4.嚴(yán)格執(zhí)行病歷資料借閱、復(fù)印相關(guān)規(guī)定。（10分）1.嚴(yán)格執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律手術(shù)操作分類ICD.9.CM.3對出院病案進行分類編碼。（1分）3.3根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)合查詢住院的病案信息。（2分）按規(guī)定為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員提供病案服務(wù)。（5分）按規(guī)定為患者及其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)鑒部門及公、檢、法機構(gòu)的人員、醫(yī)療保險機構(gòu)提供病案復(fù)印服務(wù)。（5分）1.1建立健全財務(wù)管理制度，崗位設(shè)置合理，人員配置到位，職責(zé)明確。（5分）

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全。（20分）2.建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集財務(wù)部門人員資質(zhì)符合相關(guān)規(guī)定。（5分）醫(yī)院財務(wù)部門集中統(tǒng)一管理醫(yī)院一切財務(wù)收支活動，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”（5分）按相關(guān)規(guī)定設(shè)置會計科目，建立賬簿；會計核算真實、準(zhǔn)確、完整;會計報表如實反映醫(yī)院的各項收支和往來款項；債權(quán)、債務(wù)核算符合要求；賬賬、賬證、賬表、賬實相符。（5分）2.1有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策制度和程序重大項目必須經(jīng)過集體討

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施體決策制度和責(zé)任追究制度。（9分）3.實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強資產(chǎn)管理，提高國有資產(chǎn)使用效益。（6分）論，對重大經(jīng)濟事項的立項、評估、決策、報批等環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，有立項論證報告。（3分）2.2對重大經(jīng)濟事項的決策和實施權(quán)限，實行分級負責(zé)制度。有重大經(jīng)濟事項的決策與實施進行跟蹤記錄，有成本效益分析。（3分）2.3實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制和責(zé)任追究制，相關(guān)制度健全，責(zé)任落實到人。（3分）有健全的成本核算工作制度、實施方案和工作流程。（3分）資產(chǎn)負債率、流動比率、速動比率等指標(biāo)應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)，

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格，無自立項目、分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。（5分）5.嚴(yán)格執(zhí)行《政府采購法》、《招投標(biāo)法》及相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。（5分）控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模。（3分）有健全的醫(yī)院內(nèi)^曜藥價格管理制度，配備專職或兼職醫(yī)藥價格管理人員，建立醫(yī)藥價格管理人員崗位責(zé)任制。（1分）無自立項目、分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。（2分）出院患者醫(yī)藥費用復(fù)核落實到位，患者結(jié)算清單中收費項目、價格計價規(guī)范、準(zhǔn)確。（2分）5.1根據(jù)《政府采購法》、《招投標(biāo)法》及相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格履行政府招標(biāo)采購程序，建立詳細的藥品及高值耗材采購流程。（2分）

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施6.實行價格公示制度,向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價格查詢、費用清單等方式，提高收費透明度。及時答復(fù)病人的費用查詢，處理價格投訴，提供便捷的費用結(jié)算方式。（5分）所有應(yīng)招藥品及高值耗材全部納入集中招標(biāo)采購，做到公開、公正、透明。（2分）對政府采購目錄外藥品及高值耗材的采購應(yīng)有嚴(yán)格的管理審批程序。（1分）落實醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，采取適當(dāng)方式向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，提高收費透明度。（2分）明確告知住院患者醫(yī)藥費用查詢方式，查詢系統(tǒng)運行正常，滿足住院患者查詢每日費用的要求，為患者提供醫(yī)藥價格及費用查詢服

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施（九）后勤保障管理（30分）.有適宜的后勤保障管理規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（6分）.水、電、氣、物資供應(yīng)等后務(wù)。（2分）6.3在醫(yī)院顯著位置公示政府價格、舉報電話和醫(yī)院價格服務(wù)監(jiān)督電話，接受社會對醫(yī)藥價格及收費的監(jiān)督，及時解答和處理患者對醫(yī)藥價格的咨詢和投訴。（1分）堅持“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的服務(wù)理念的教育培訓(xùn)活動，記錄詳實。（3分）制定并落實完善的醫(yī)院后勤制度和操作規(guī)范。人員配置合理，分工明確，能滿足現(xiàn)行工作崗位的需要。（3分）2.1水、電、氣、物資供應(yīng)有可遵

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施勤保障滿足醫(yī)院運行需要，嚴(yán)格控制與節(jié)約醫(yī)院各種能源消耗，有具體可行的控制措施。（6分）循的操作規(guī)范。（0.5分）水、電、氣供應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施臺賬清晰。（0.5分）定期維護、保養(yǎng)水、電、氣供應(yīng)的設(shè)備設(shè)施。（0.5分）有明確具體的水、電、氣供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（0.5分）有合理的水、電、氣供應(yīng)的節(jié)能降耗方案與指標(biāo)。（0.5分）水、電、氣供應(yīng)設(shè)立24小時運行值班規(guī)定。（0.5分）水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位或者機房有明確的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)制度、操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施3.后勤相關(guān)技術(shù)人員上崗均具有培訓(xùn)合格證和上崗證，按技術(shù)施的原理圖。（0.5分）水、電、氣作業(yè)符合相關(guān)的消防安全規(guī)范。（0.5分）規(guī)范設(shè)備設(shè)施檔案管理保管制度。（0.5分）供應(yīng)商實行動態(tài)管理，按有關(guān)招投標(biāo)要求進行采購。（0.5分）制定并落實倉庫管理制度、物資物品領(lǐng)用制度。（0.5分）開展節(jié)約能源的教育，建立有效的配套節(jié)約能源的制度與措施。（0.5分）3.1后勤相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證。（3分）

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施操作規(guī)程工作。（6分）4.醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛衛(wèi)會的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為病人提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（6分）3.2其它非專業(yè)特殊工種：法律、法規(guī)無特別要求的，應(yīng)持有相關(guān)省級協(xié)會的培訓(xùn)合格證書才能上崗。（3分）遵守國家、行業(yè)和地方的衛(wèi)生及環(huán)保法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。（1分）建立健全各項管理制度及崗位工作標(biāo)準(zhǔn)。（1分）服務(wù)環(huán)境、設(shè)施和外圍環(huán)境整潔舒適，地面硬化。（1分）管理措施嚴(yán)密，各項質(zhì)量檢查監(jiān)督到位。（1分）確?！八暮Α泵芏瓤刂圃趪乙?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，執(zhí)行“全國愛

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施三、病人安全目標(biāo)（120分）（一）嚴(yán)格執(zhí)5.醫(yī)院應(yīng)有科學(xué)的總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑達到國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、運行經(jīng)濟的要求。（6分）1.對就診病人施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？ɑ蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等）管理。（10分）衛(wèi)會除四害標(biāo)準(zhǔn)”。（2分）醫(yī)院有經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)的科學(xué)總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃。（2分）建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)〃以病人為中心”的服務(wù)理念，布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、運行經(jīng)濟，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（2分）按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目、在建設(shè)項目及大型維修項目。（2分）1.1使用醫(yī)保卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等對就診病人住院病歷施行唯一標(biāo)識管理。（10分）

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份（30分）2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,不得單獨使用患者的病房號或者床位號來核對患者，應(yīng)至少同時使用姓名、性別2項確認患者身份。（10分）3.建立使用“腕帶”識別標(biāo)識規(guī)定，作為實施操作、用藥等診療活動時辨識病人的有效手段（新生兒科/室，手術(shù)病人以及意識不清、搶救、不同語種語言交流障礙的病人等）。（10分）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各類查對制度，有標(biāo)本采集、給藥、輸血、發(fā)放特殊飲食時患者身份確認方法和核對程序。（5分）應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)），識別患者身份。（5分）嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，落實使用“腕帶”識別標(biāo)識規(guī)定，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段（5分）在手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)病人以及意識不清、搶救、輸血、

評價項目評價要點考核要素檢查結(jié)果整改措施（二）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑（20分）.在非急危重癥常規(guī)診療活動中，醫(yī)師應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑，不采用口頭或電話通知的方式。（5分）.只有在急危重癥病人實施緊急搶救情況下，方可以口頭方式下達臨時醫(yī)囑，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)師完整重述以獲得確認，實施雙人核查，事后應(yīng)及時以書面方式補記臨時醫(yī)囑。（5分）.接獲口頭或電話通知的病人不同語種語言交流障礙等病人中落實相關(guān)規(guī)定。（5分）1.1在非急危重癥的常規(guī)診療活動中，醫(yī)師應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑，不采用口頭或電話