急性梗阻性化膿性膽管炎38例診治體會

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目的探討急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的診斷和外科治療方法。方法對本院2022年10月～2022年12月的收治的38例AOSC患者的診治處境舉行回想性分析。結(jié)果治愈33例，好轉(zhuǎn)3例，2例合并多器官功能衰竭死亡，死亡率為5.3%。結(jié)論對明確診斷的AOSC患者早期手術(shù)治療是挽救生命的重要手段，正確的手術(shù)方式是提高AOSC的治愈率，降低死亡率的關(guān)鍵。

急性梗阻性化膿性膽管炎；診斷；早期手術(shù)治療

急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstuctivesuppurativecholangtis,AOSC）是外科常見的嚴重急腹癥，是膽道梗阻根基上感染進展的嚴重并發(fā)癥，是急性膽管的嚴重形式，具有起病急、變化快、死亡率高的特點，是良性膽道疾病最主要、最直接的死亡理由，國內(nèi)報道其死亡率高達13.7%［1］?；叵牍P者所在醫(yī)院2022年10月～2022年12月間收治的AOSC38例患者的治療經(jīng)過，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組38例AOSC患者，男性18例，女性20例，年齡在18～86歲之間，平均46歲，本組膽道結(jié)石32例，膽道蛔蟲1例，十二指腸乳頭良性狹窄2例，膽總管下段及胰頭腫瘤3例。既往有不同程度的膽道反復感染史和膽道手術(shù)史，本組病史在10年以上者20例，有1次或?qū)覍夷懙朗中g(shù)史者10例，本次發(fā)病后就診時間2～7d。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛35例，黃疸36例；Murphy征陽性28例；Charcot三聯(lián)征17例伴中毒性休克15例，有神志變更者8例，同時伴中毒性休克和神志變更即Reynolds五聯(lián)征者4例；T>39℃24例，20×109>/sup>/L，中性粒細胞明顯升高者26例；血小板裁減，肝功能奇怪者24例；合并凝血酶原時間延長者10例；腎功能受損，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)7例次。

1.2治療方法原那么是盡早手術(shù)解除膽道梗阻并引流，盡早有效地降低膽管內(nèi)壓力。本組病例，經(jīng)積極抗休克、抗感染，校正水解質(zhì)紊亂后均賦予手術(shù)治療，入院后2～10h進入手術(shù)室手術(shù)，術(shù)中察覺38例患者膽總管均有擴張，最粗者達4.0cm，切開膽總管均有膿性膽汁涌出，根據(jù)病因行膽總管切開取石，T管引流及膽囊切除術(shù)30例；膽總管切開取石T管引流，膽囊造瘺2例；膽總管切開取蟲T管引流1例；膽總管切開T管引流2例，膽腸吻合3例。

2結(jié)果

術(shù)后并發(fā)切口感染6例，切口裂開二次縫合4例，剩余結(jié)石5例（術(shù)后膽道鏡取石后治愈），38例中治愈好轉(zhuǎn)36例占94.7%，死亡2例，死亡率為5.3%。2例死亡理由為術(shù)后多器官功能衰竭（Multipleorganfailure,MOF）膽總管下段及胰頭癌3例于術(shù)后病癥緩解出院。

3議論

3.1AOSC是目前我國較為常見的膽道疾病，占收治膽道疾病的1/5～1/4，男女發(fā)病率相近，發(fā)病顛峰在40～49歲之間，本病的根本病理變更是膽道梗阻和膽管內(nèi)感染。正常處境下，由腸道經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進入肝的少量細菌可被肝的單核和吞噬細胞系統(tǒng)所吞噬，無意，由于正常的防衛(wèi)機能未能防止細菌進入膽汁，或細菌由腸道逆流進入膽道，假設膽道系統(tǒng)完整無損，膽汁流暢足以除掉膽汁中的細菌，反之當膽道梗阻時，膽汁中的細菌那么會繁殖而導致膽管炎。膽道梗阻后膽管內(nèi)壓升高，梗阻以上膽管擴張，管壁增厚，膽管黏膜充血水腫，炎性細胞浸潤，黏膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍，肝充血腫大，肝竇擴張內(nèi)皮細胞腫脹，內(nèi)含膽色素顆粒血栓，大量細菌和毒素可經(jīng)靜脈進入體循環(huán)而引起全身性膿性感染和多臟器功能損害。細菌進入血流與膽道內(nèi)壓力有關(guān)，當膽道壓力超過20cmH2O柱時就有發(fā)生膽血返流的可能；當超過25cmH2O柱時血培養(yǎng)陽性率明顯大于膽壓低者；當膽管內(nèi)壓>30cmH2O柱時，炎性膽汁及細菌很快進入肝竇及血液從而影響到全身多個器官，使病情急速進展危及生命。血液中的細菌主要為G－>/sup>菌（大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單孢菌）、G＋>/sup>（糞鏈球菌、腸道球菌）及厭氧菌。AOSC是嚴重的膽道感染，在臨床上除具有該疾病的共同表現(xiàn)外，尚有以下特點：（1）起病急，病情進展快、易發(fā)生中毒性休克，由于G－>/sup>桿菌為主要致病菌，其所致的膿毒血癥一般較嚴重。（2）多有反復發(fā)作膽道感染病史。（3）并發(fā)癥多，易掩蓋病情。（4）易發(fā)生MOF，本組死亡2例，均為術(shù)后發(fā)生MOF死亡。占5.3%。

3.2本病的診斷結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)，測驗室及影像學檢查可作出診斷，對于不具備典型五聯(lián)征病癥，當體溫持續(xù)在39℃以上，脈搏>120次/min，白細胞>20×109>/sup>/L，血小板裁減，應立刻考慮AOSC。

3.3手術(shù)時機的選擇AOSC的病理根基是膽道梗阻和感染。膽道梗阻是首要理由。本病一旦確診，術(shù)前打定要快速高效，術(shù)前打定包括：（1）高效抗菌素的使用，AOSC主要致病菌G－>/sup>菌及厭氧菌，抗菌素選用三代頭孢菌素＋甲硝唑（或奧硝唑）；（2）禁飲食、吸氧、胃腸減壓；（3）校正水電解質(zhì)紊亂；（4）抗休克恢復血溶量，改善和保證組織器官的良好灌注和氧供等，力爭在短時間內(nèi)改善休克狀態(tài)，為手術(shù)創(chuàng)造條件。病情一旦穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)即是施行手術(shù)的最好時機，但基于AOSC的病理根基，早期抗休克治療往往不能達成合意效果，主要是由于沒有解除梗阻，除掉感染病灶所致，此時不能持等待觀望態(tài)度，經(jīng)早期抗休克治療而無明顯好轉(zhuǎn)者，應不失時機地在并發(fā)癥或器官功能不成逆損害展現(xiàn)之前選擇手術(shù)治療，有學者認為AOSC患者隨著發(fā)病到手術(shù)時間的延長，病死率逐步升高，發(fā)病24h內(nèi)手術(shù)治療死亡率最低，故入院后力爭6h內(nèi)完成術(shù)前打定，即使是老年患者也不應成為手術(shù)禁忌的指標［2］。筆者認為膽道減壓引流本身就是抗休克的重要措施，更加是患者展現(xiàn)低血壓和神志變更時，決不成一味拖延，貽誤手術(shù)時機，應在邊抗休克的同時舉行手術(shù)，本院曾有4例患者術(shù)前血壓幾乎為零，經(jīng)急診膽管切開減壓，釋放膿性膽汁后血壓很快上升，結(jié)果獲得治愈出院。

3.4手術(shù)方式的選擇AOSC患者的治療關(guān)鍵在于搶救病人生命，手術(shù)應力求簡樸有效，對于膽總管結(jié)石患者，首選膽總管切開取石、T管引流，因手術(shù)操作簡樸，引流效果好，便于術(shù)后查看膽道處境，若病情許可，可切除膽囊；肝內(nèi)膽管結(jié)石并局灶性、化膿性膽管炎患者，可在膽道鏡下取石、T管引流或經(jīng)肝取石引流，對術(shù)中處境良好膽管擴張明顯感染較輕者可行膽腸吻合引流術(shù)；對膽道下段良性狹窄者術(shù)中處境許可，行腸膽吻合，如不許可，行膽總管切開T管引流好轉(zhuǎn)后二期手術(shù)；對于膽總管下段及胰頭腫瘤患者制止過渡探查應行膽道減壓引流術(shù)，術(shù)后根據(jù)處境，再考慮是否行二期手術(shù)；單純膽囊造口引流常難以達成有效的引流，一般不單獨采用。

3.5術(shù)后并發(fā)癥的防治對手術(shù)后并發(fā)癥的預防和治療是降低手術(shù)后死亡率的關(guān)鍵。AOSC術(shù)后各重要臟器功能的監(jiān)測是必需的，實時察覺和治療并發(fā)癥是降低死亡率的重要措施。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測血滾動力學和心功能變化，維持正常血壓，保持呼吸道通暢，防止肺部感染，上消化道應激性潰瘍，維持水電解質(zhì)平衡，持續(xù)使用敏感抗菌素，應用血漿、白蛋白等全身支持治療，緊密查看尿量及腎功能變化，更加是老年患者，因機體免疫力低下，并發(fā)癥多