核苷類藥物母嬰阻斷

核苷類藥物母嬰阻斷第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日全球有20億人感染乙肝病毒，其中有3.5億人為慢性乙肝感染者前言2我國是乙型肝炎的高流行區(qū)，約1.2億慢性HBV感染者，估計有40%～50%的感染者是因母嬰傳播感染的第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日前言3第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日乙型肝炎的傳播途徑4第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日乙型肝炎的母嬰傳播母嬰傳播是我國乙肝最主要的傳播途徑，估計有40%～50%的感染者是因母嬰傳播而感染如果不接受乙肝疫苗預防，乙肝媽媽所生的孩子60％在兩年內可感染上乙肝病毒e抗原陽性的媽媽所生的孩子有95%在一年內表面抗原陽性第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日乙型肝炎感染的時間與預后第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日乙型肝炎感染的時間與預后第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日母嬰傳播途徑第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日母嬰傳播途徑第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日母嬰傳播途徑第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日母嬰傳播途徑第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日母嬰傳播的預防第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日

為什么《指南》建議對HBsAg陽性母親的新生兒應用HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫？母嬰傳播的預防第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日

單用乙肝疫苗免疫阻斷母嬰傳播的保護率為87.8%(Ⅱ-3)HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫阻斷母嬰傳播的保護率為95%~97%(I)建議對HBsAg陽性母親的新生兒應用HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫，并要求在出生12小時內注射(II-3)EASLInternationalConsensusConferenceonHepatitisB(JHepatology,2003,38:533-540)AASLDPracticeGuideline:ChronicHepatitisB(Hepatology,2004,39:857-861)CDC.MMWR,1985,34:313-346;2.WongVC,etal.Lancet,1984,1:921-926MMWR,2005,54(RR-16);中華肝臟病雜志,2010,3:81-91母嬰傳播的預防第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日

HBsAg和HBeAg雙陽性母親所生嬰兒，如不進行HBIG和乙肝疫苗預防，6月齡時70%~90%感染HBVHBsAg陽性但HBeAg陰性母親所生嬰兒，如不進行HBIG和乙肝疫苗預防，6月齡時＜10%感染HBV

少數(shù)圍產期感染的新生兒發(fā)生暴發(fā)性乙肝也有報道因此，對HBsAg陽性母親所生的嬰兒應采用HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合預防母嬰傳播的預防第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日《指南》：“新生兒在出生12h內注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性的母親哺乳[29](III)?！薄癝tudiessuggestethatbreastfeedingbyanHBsAg-positivemotherdoesnotincreasetheriskforacquisitionofHBVinfectionintheinfant(63).”母嬰傳播的預防第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日《指南》為什么建議對嬰幼兒接種乙肝疫苗？母嬰傳播的預防第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日HBsAg陽性母親所生嬰兒，如出生時未發(fā)生圍產期感染，與其母親長期接觸，至4歲時38%嬰兒發(fā)生HBV感染母嬰傳播的預防第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日HBVDNA陽性母親所生的新生兒，單用乙肝疫苗時免疫失敗率＞20%聯(lián)合高效價乙肝免疫球蛋白(HBIG)，

仍有10%左右的嬰兒阻斷失敗這些免疫失敗的嬰兒大部分是產前宮內感染引起的，而宮內感染與母親血清HBVDNA水平密切相關乙肝寶寶疫苗免疫的失敗率第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日HBVDNA水平與母嬰傳播如果將血清HBV

DNA水平降低到≤6log10，母嬰傳播率將下降大約30%第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日抗病毒治療的益處抗病毒藥物可以有效地降低母親體內的HBVDNA水平，起到：治療慢性乙型肝炎減少宮內感染所致的乙肝母嬰傳播乙肝疫苗和抗乙肝免疫球蛋白對HBV宮內感染無預防效果第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日乙型肝炎的抗病毒藥物目前有兩類抗病毒藥物用于治療慢性乙型肝炎干擾素類核苷(酸)類似物第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日乙型肝炎的抗病毒治療乙肝女性中有1/3的感染者是活動性慢性肝炎，需要進行抗病毒治療2/3的HBV病毒攜帶者中有60%以上為免疫耐受期的HBV感染者，血清HBVDNA水平往往大于6log10，是母嬰傳播的高危險人群第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日乙型肝炎的抗病毒治療干擾素的療效是有限的，只有不到30%的患者治療成功核苷(酸)類似物療程長，僅有12%的患者經短期治療可以停藥第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日乙型肝炎的抗病毒治療這就意味著大部分接受治療的乙肝女性有可能需要在治療過程中受孕而這些藥物在妊娠期間的安全性還不能完全確定第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日乙型肝炎的抗病毒治療但是，如果中斷治療，有可能發(fā)生肝病加重，威協(xié)母嬰的安全第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日我們如何選擇？先治療？先妊娠？治療期間能否停藥？這些藥物是否安全？治療藥物該如何選擇？是否能借助抗病毒治療減少母嬰阻斷的失敗率？第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日妊娠期間藥物安全性分類美國FDA根據(jù)妊娠期間藥物的安全程度把藥物分為五類：A類：動物實驗和臨床觀察未發(fā)現(xiàn)對胎兒有損害B類：動物實驗證實對胚胎沒有危害，但臨床研究未能證實或無臨床驗證資料C類：僅在動物實驗證實對胚胎有致畸或殺胚胎作用，但人類缺乏研究資料證實D類：臨床有資料證實對胎兒有危害，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無代替藥物，權衡利弊后再用X類：證實對胎兒有危害，妊娠期禁用24第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日妊娠期間藥物安全性分類拉米夫定、替比夫定、恩曲他濱和替諾福韋被歸入B類如果應用這些藥物對于母親和胎兒所帶來的收益超過風險，則可以應用這些藥物替諾福韋對骨密度可能有影響，不建議妊娠和哺乳期使用25第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日妊娠期間藥物安全性分類恩替卡韋和阿德福韋在動物實驗中證實有胚胎和胎兒毒性，被歸入C類普通干擾素和聚乙二醇干擾素由于具有抗增殖作用在妊娠期間禁忌應用26第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日拉米夫定的安全性研究證明：妊娠38周的婦女對拉米夫定藥物動力學與非妊娠的成年婦女相同可透過胎盤經乳汁分泌新生嬰兒的拉米夫定清除率僅為其他兒童的一半27第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日拉米夫定的安全性目前已有多項研究表明在妊娠晚期使用拉米夫定是安全的能有效地預防胎兒子宮內HBV感染，

減少乙肝疫苗免疫的失敗率，提高母嬰傳播阻斷率北京地壇醫(yī)院婦產科已經有上百例婦女把妊娠后期抗病毒治療作為阻斷母嬰傳播的重要手段，并取得良好的效果30第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日拉米夫定的安全性蘇關關等收集了38例在使用拉米夫定治療期間發(fā)生妊娠，自愿不停止原有治療的慢性乙型肝炎患者地壇醫(yī)院婦產科已經有數(shù)十位“拉米”媽媽生出了可愛的“拉米寶寶”，這些寶寶均未發(fā)現(xiàn)異常31第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日替比夫定的抗病毒優(yōu)勢替比夫定的抗病毒優(yōu)勢：抗病毒作用比拉米夫定強而快第1年的病毒耐藥率低37因此，如果將來有更多的文獻證明它在妊娠婦女中的安全性，有可能在妊娠晚期婦女中更快地達到抑制病毒復制的目的，減少母嬰傳播阻斷的失敗率第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日替比夫定的抗病毒優(yōu)勢替比夫定治療的1-2年中，9%～11%的患者會出現(xiàn)CK升高，0.3%～0.88%的患者可能發(fā)生肌病，表現(xiàn)為肌痛或肌無力與干擾素聯(lián)合治療末梢神經病的發(fā)生率為16.7%因此，盡管該藥屬于妊娠期間安全程度的B級，但它對胎兒的影響還有待于更多的臨床資料證實37第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日乙肝育齡婦女抗病毒治療策略根據(jù)以上研究結果，結合慢性乙型肝炎治療的難治性和長期性及

各種抗病毒藥物的特性，把慢性乙型肝炎育齡婦女分為以下幾種情況，采用不同的治療策略38第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日18歲以上的育齡婦女在決定抗病毒治療前一定要考慮到她以后的生育問題肝功能正常者不治療，輕度異常者盡是保肝治療，盡量避免妊娠期使用抗病毒藥物或突然停藥39乙肝育齡婦女抗病毒治療策略第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日必須進行抗病毒藥物治療的育齡女性，如果近期不計劃妊娠，建議選擇的抗病毒藥物：干擾素：有較高的e抗原血清轉換率，療程較短，停藥后病毒學反跳較少，與核苷類藥物無交叉耐藥性阿德福韋：屬于妊娠期間藥物的安全程度的C類，有腎損害，不適合妊娠期使用，但有1/4的患者可能發(fā)生e抗原血清轉換而停藥，又與拉米夫定、替比夫定無交叉耐藥性40乙肝育齡婦女抗病毒治療策略第三十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日必須進行抗病毒藥物治療的育齡女性，如果近期不計劃妊娠，不要選擇的藥物拉米夫定和替比夫定：留作妊娠期可能使用的藥物，避免過早使用，導致耐藥恩替卡韋：屬于妊娠期間藥物的安全程度的C類，妊娠期使用有一定的風險，e抗原血清轉換率低，與拉米夫定和替比夫定有交叉耐藥性41乙肝育齡婦女抗病毒治療策略第三十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日必須進行抗病毒藥物治療的育齡女性，如果近期準備妊娠，可以討論使用的抗病毒藥物：拉米夫定：在妊娠婦女中應用的安全數(shù)據(jù)較多，但需要注意對耐藥的監(jiān)測替比夫定：抗病毒作用比拉米夫定強，第1年的耐藥率低于拉米夫定注意：用藥前要告知婦女及其家屬可能的風險42乙肝育齡婦女抗病毒治療策略第四十頁，共