健康管理師13-第十三章-健康管理在健康保險中應用新

學習目標掌握：健康保險的定義、醫(yī)療保險的定義。熟悉：健康保險與醫(yī)療保險的關系；我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險的內(nèi)涵及形式。了解：世界主要的幾種醫(yī)療保險模式；商業(yè)健康保險的發(fā)展。第一頁，共19頁。章前案例周某，22歲，某大學大一在讀生，納入醫(yī)保范圍。該年母親為其購買了A公司的住院醫(yī)療保險，該險種每次最高限額2000元，根據(jù)實際損失賠付。次年周小姐又自行購買了B公司的住院醫(yī)療保險，保障額度為5000元，同樣根據(jù)實際損失賠付。最近，周小姐生病住院，一共花費4800元，在大學生醫(yī)保的基礎上，在A公司處得到理賠，但B公司卻以“重復保險”為由，拒絕理賠。周小姐不明白為什么買了兩份住院醫(yī)療保險，卻只能得到一份賠付。醫(yī)療費用類保險的目的是未為了彌補傷害，如果想要靠多份保險而獲得多倍保險賠付，超過實際損失金額是不可能的。在實際理賠中，為避免重復理賠,通常會先要扣除社會保險的金額，對余下部分進行理賠。第二頁，共19頁。第一節(jié)健康保險基本知識

一、保險的概念與特征1、保險的概念

保險（insurance）作為分散風險、消化損失的一種經(jīng)濟補償制度，可以從不同的角度揭示其含義。從經(jīng)濟角度看，保險是分攤意外損失、提供經(jīng)濟保障的一種財務安排。2、保險的特征經(jīng)濟性：保險是一種經(jīng)濟保障活動。保險的經(jīng)濟性主要體現(xiàn)在保險活動的性質(zhì)、保障對象、保障手段和保障目的等方面?；ブ裕罕ｋU具有“一人為眾，眾為一人”的互助特性。法律性：從法律角度看，保險具有明顯的法律性質(zhì)。保險是一種合同行為，所以保險的法律性主要體現(xiàn)在保險合同上?？茖W性：保險是以科學的方法處理風險的一種有效措施。第三頁，共19頁。

二、健康保險的概念與分類1、健康保險的概念健康保險（healthinsurance）是指在特定社會形態(tài)和衛(wèi)生條件下，以被保險人的身體為保險標的，對被保險人因遭受保險范圍內(nèi)的各種疾病或意外傷害事故所發(fā)生的醫(yī)療費用或?qū)е鹿ぷ髂芰适鸬氖杖霌p失，以及因為年老、疾病或意外傷害事故導致需要長期護理的費用支出提供經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU。健康保險的概念有廣義和狹義的區(qū)分。廣義的健康保險不僅關注被保險人遭受保險事故損失后的經(jīng)濟補償，而且更加關注被保險人保險有效期內(nèi)的預防保健和健康教育，及其生存期間的健康管理。狹義的健康保險一般特指對醫(yī)療費用損失的補償?shù)谋ｋU，即我們一般所說的醫(yī)療保險。第四頁，共19頁。2、健康保險的分類（1）醫(yī)療保險（醫(yī)療費用保險）（medicalinsurance）：是提供醫(yī)療費用保障的保險，即對被保險人遭受合同約定的疾病或意外事故而接受診療時所支付的醫(yī)療費用予以經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU。社會醫(yī)療保險由政府來提供，是公民享有的一項基本的福利待遇，不同國家由于經(jīng)濟發(fā)展水平、社會發(fā)展程度等條件的不同，社會醫(yī)療保險所針對的群體也會有所不同，保障程度也會存在差異。

二、健康保險的概念與分類第五頁，共19頁。

醫(yī)療保險又由于提供方的組織性質(zhì)不同可以分為商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險具有自愿購買性，其由以營利為目的進行運營的商業(yè)保險公司經(jīng)營，業(yè)務對象僅針對有能力購買該險種的人。社會醫(yī)療保險具有強制性，國家通過立法的形式要求全體勞動者必須購買，當勞動者因患病、生育、傷殘等原因需要費用支出和面臨收入損失時進行一定的物質(zhì)幫助的制度。社會醫(yī)療保險由政府來提供，是公民享有的一項基本的福利待遇，不同國家由于經(jīng)濟發(fā)展水平、社會發(fā)展程度等條件的不同，社會醫(yī)療保險所針對的群體也會有所不同，保障程度也會存在差異。

二、健康保險的概念與分類第六頁，共19頁。

二、健康保險的概念與分類（2）長期護理保險：是指那些因年老、疾病或傷殘需要長期照顧的被保險人提供護理服務費用補償?shù)谋ｋU。（3）失能保險（又稱失能收入損失保險）：是指當被保險人由于疾病或意外傷害導致殘疾、喪失勞動能力不能工作以致失去收入或減少收入時，由保險人在一定期限內(nèi)分期給付保險金的一種健康保險。第七頁，共19頁。第二節(jié)健康保險制度的主要模式

任何一個國家的健康保險制度都會受本國的社會、經(jīng)濟、政治與文化、歷史沿革等各方面情況的影響，因此，不同國家的健康保險制度呈現(xiàn)不同的特點。一般來說，健康保險制度可分為以下幾種模式：國家保障型模式、社會保險型模式、商業(yè)保險型模式以及個人儲蓄型模式。第八頁，共19頁。

國家保障型模式是指醫(yī)療保健經(jīng)費由國家財政支出，納入國家預算，通過中央或地方政府實行國民收入再分配，有計劃地撥給有關部門或直接撥給醫(yī)療服務提供方，醫(yī)療保險享受者看病時基本無需再支付醫(yī)療費用。英國是國家保障型模式的典型代表國家。

一、國家保障型模式第九頁，共19頁。

英國是現(xiàn)代社區(qū)健康服務的發(fā)源地。1948年，成立了國家健康服務體系(NationalHealthServices，NHS)，其類似于計劃經(jīng)濟的衛(wèi)生資源配置和服務模式。

2012年倫敦奧運會開幕式上，英國向全世界展示了他們引以為豪的免費健康服務體系（NHS）。第十頁，共19頁。社會保險型模式是指依據(jù)國家法律強制建立健康保險制度，由雇主、雇員共同繳費，政府給予適當補貼，當參保者及其家屬由于疾病、受傷或生育時，由健康保險機構(gòu)負責提供醫(yī)療服務，并給予一定的物質(zhì)幫助。德國是社會保險型模式的典型代表。

二、社會保險型模式第十一頁，共19頁。

德國健康管理與醫(yī)療保險體系緊密結(jié)合。2002年德國政府通過立法把疾病管理納入法定醫(yī)療保險體系范疇；2008年德國私人保險公司啟動慢性病護理管理方案，該方案以病人為中心，全面考慮慢性病危險因素和個人不良行為方式，其目的是為了使更多的人獲得更多的健康服務。第十二頁，共19頁。

商業(yè)保險型模式是指將健康保險作為一種特殊商品，按市場法則，自由經(jīng)營。在健康保險市場上，健康保險提供方通常是一些營利性或非營利性的醫(yī)療保險公司，購買者可以是企業(yè)、個人或政府。經(jīng)過多年的發(fā)展，美國已經(jīng)形成了以個人商業(yè)健康保險為主的多元化健康保險體系。

三、商業(yè)保險型模式第十三頁，共19頁。

美國20世紀20年代，美國的藍十字和藍盾保險公司開始嘗試對教師和工人提供健康管理服務；1969年，美國政府又出臺政策將健康管理納入國家醫(yī)療保健計劃；其健康管理源自日益高漲的醫(yī)療經(jīng)濟負擔，慢性病患病率不斷上升，醫(yī)療費用急劇上漲。

2013年，美國政府停擺正在進行中，其主要原因是共和黨控制的眾議院與民主黨控制的參議院在實施患者保護與平價醫(yī)療法案(又稱奧巴馬醫(yī)改、美國全民醫(yī)保）上的分歧。第十四頁，共19頁。

個人儲蓄型模式是指依據(jù)國家法律，強制勞動者或勞資雙方定期儲蓄，以勞動者個人名義建立醫(yī)療保障賬戶，用于支付醫(yī)療費用的一種保險制度。是一種強制個人儲蓄、具有完全積累特征的保障制度。新加坡是個人儲蓄型模式的典型代表國家。

四、個人儲蓄型模式第十五頁，共19頁。第三節(jié)健康管理與健康保險

一、健康保險行業(yè)中健康管理的含義

健康管理（healthmanagement）可以理解為是運用管理學的理論和方法，通過對個體或群體健康狀況及影響健康的危險因素進行全面檢測、評估和干預，實現(xiàn)促進健康為目標的全人全程全方位的醫(yī)學服務過程。第十六頁，共19頁。

健康管理與健康保險關系密切，互相促進，協(xié)調(diào)發(fā)展。健康管理應用于健康保險行業(yè)，有效地控制了健康保險行業(yè)普遍面臨的巨大的疾病風險，同時將更豐富的健康服務提供給了保險對象。

反過來，健康保險也對健康管理產(chǎn)生了重要的影響，主要表現(xiàn)在：

健康保險促進了健康管理的發(fā)展；健康保險有利于健康管理的普及與推廣；健康保險有利于提高健康管理的認可度。