傷害控制策略在嚴重多發(fā)傷合并多發(fā)性骨折病人治療中的應(yīng)用

損害限制策略在嚴峻多發(fā)傷合并多發(fā)性骨折病人治療中的應(yīng)用史源欣邵偉忠蘇振剛王筱林范成功李萌江蘇省常熟市其次人民醫(yī)院骨科摘要目的總結(jié)嚴峻多發(fā)傷合并多發(fā)性骨折病人的救治和應(yīng)用損害限制策略的治療效果。方法

回顧性分析2003年1月~2007年1月創(chuàng)傷嚴峻度評分(injuryseverityscore，ISS)大于25分的23例嚴峻多發(fā)傷合并多發(fā)性骨折的病人應(yīng)用損害限制策略進行救治，并視察圍手術(shù)期并發(fā)癥、死亡率及骨折愈合狀況尤其是肢體和關(guān)節(jié)功能復(fù)原狀況。結(jié)果一例35歲男性患者右膝右小腿嚴峻毀損傷急診清創(chuàng)骨牽引保肢術(shù)后3個月因骨缺損感染骨髓炎而作大腿截肢，另一例膈疝及四肢骨折合并胸12椎體骨折脫位伴不全癱37歲女性患者術(shù)后3年隨訪截癱未完全復(fù)原,其余無圍手術(shù)期死亡病例，也未出現(xiàn)嚴峻并發(fā)癥。全部病例骨折愈合，肢體功能復(fù)原滿足結(jié)論對嚴峻多發(fā)傷合并多發(fā)性骨折的病人應(yīng)用損害限制策略治療，效果滿足。關(guān)鍵詞

損害限制;策略;多發(fā)傷；

多發(fā)性骨折;治療隨著嚴峻多發(fā)傷合并多發(fā)性骨折病人的不斷增加,損害限制原則作為一項新的多發(fā)傷治療策略，其在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用越來越多地引起了人們的重視?；仡櫺苑治?003年1月~2007年1月應(yīng)用損害限制策略治療合并多發(fā)性骨折的嚴峻多發(fā)傷病人23例，效果滿足，報告如下。臨床資料一般資料多發(fā)傷病人接受創(chuàng)傷嚴峻度評分ISS評分法ISS大于25分，共23例。男16例，女7例，年齡15-56歲，平均32.7歲。致傷緣由：車禍傷14例，壓砸傷3例,高處墜落傷6例。其中開放性骨折8例,還包括：重型顱腦外傷5例,肝裂開2例，膈疝2例,脾裂開1例，胸部外傷并血、氣胸2例，骨盆骨折4例,鎖骨骨折3例，多發(fā)性肋骨骨折6例，脊柱骨折3例，其中合并脊柱骨折脫位1例,肱骨骨折3例(開放性1例)，尺、橈骨骨折3例，股骨骨折15例(開放性2例)，脛(腓)骨骨折17例(開放性5例)；創(chuàng)傷性休克19例，右側(cè)腹股溝以下到踝部碾軋并皮膚脫套右下肢嚴峻毀損傷1例，全臂叢損傷1例。治療方法開放綠色通道,先查生命體征,進行深靜脈置管,務(wù)必優(yōu)先處理危及生命的重要臟器損傷及活動性出血，開放創(chuàng)面急診清創(chuàng)、止血，內(nèi)臟損傷急診手術(shù)修補或肝脾切除,一例骨盆骨折嚴峻移位并髂血管損傷伴活動性出血予介人治療成功栓塞止血,1例右側(cè)腹股溝以下到踝部碾軋并皮膚脫套右下肢嚴峻毀損傷予以急診髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)，

一例35歲男性患者右膝右小腿嚴峻毀損傷急診清創(chuàng)骨牽引保肢術(shù)后3個月因骨缺損感染骨髓炎而作大腿截肢(圖3)，另一例膈疝及四肢骨折合并胸12椎體骨折脫位伴不全癱37歲女性患者術(shù)后3年隨訪截癱未完全復(fù)原仍需扶拐行走,丟失部分勞動實力。骨折肢體可先予骨牽引、石膏托或外支架固定。其中骨牽引13例、外支架固定1例,石膏固定7例、，ICU重癥監(jiān)護5例,并監(jiān)測各項生理指標，待病情初步穩(wěn)定后進行正式的二期甚至三期手術(shù)包括骨折內(nèi)固定等治療。結(jié)果全部病例按損害限制原則治療，19例創(chuàng)傷性休克全部得到訂正，骨折肢體均予初步固定或牽引后選擇合適的手術(shù)時機予以開放或閉合復(fù)位并內(nèi)或外支架固定等。受傷至正式手術(shù)骨折固定時間2-26d，平均11.5d，一例35歲男性患者右膝右小腿嚴峻毀損傷急診清創(chuàng)骨牽引保肢術(shù)后3個月因骨缺損感染骨髓炎而作大腿截肢，另一例膈疝及四肢骨折合并胸12椎體骨折脫位伴不全癱37歲女性患者術(shù)后3年隨訪截癱未完全復(fù)原,其余未出現(xiàn)嚴峻并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡病例經(jīng)9-62個月，平均29.6個月的隨訪，全組病例各部位骨折均達到骨性愈合，肢體功能復(fù)原滿足。典型病例病例一男，48歲，2006年03月18日車禍致嚴峻多發(fā)傷,復(fù)合傷,創(chuàng)傷性休克入院，入院時BP：45/30mmHg，左小腿被車輪碾軋致大片皮膚及軟組織剝脫傷,創(chuàng)面污染且左脛腓骨中段骨折開放長段骨折外露，同時合并左股骨中段骨折及外傷性血腹，脾裂開，顱腦外傷,外傷性蛛血等。急診收住ICU后由于病情危重甚至不能搬動，為避開“二次打擊”對病人的進一步損害更不宜進行長時間的手術(shù)，甚至不能搬動,依損害限制原則賜予局麻下在病房內(nèi)床邊進行左小腿創(chuàng)面清創(chuàng)縫合和左側(cè)脛骨結(jié)節(jié)及跟骨牽引治療。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)骨科予左股骨骨折鋼板內(nèi)固定，左脛腓骨外支架固定，左小腿創(chuàng)面壞死皮膚切除皮瓣轉(zhuǎn)移加游離植皮。經(jīng)二個月全力救治,康復(fù)出院。半年后患者能正?；顒?隨訪2年完全復(fù)原正常工作。(圖1)病例二男,27歲,車禍致創(chuàng)傷性休克，重型顱腦外傷，多發(fā)性肋骨骨折，血腹，脾裂開，右股骨粉碎性骨折，右肱骨中段骨折等于2003年01月17日入院。先予開放二路輸液并深靜脈置管快速輸液輸血抗休克治療，同時急診剖腹探查脾切除術(shù)，依損害限制策略先作右脛骨結(jié)節(jié)牽引及右上肢石膏外固定并胸帶固定，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)骨科予右股骨骨折交鎖髓內(nèi)釘加自體髂骨植骨內(nèi)固定，右肱骨骨折鋼板固定，術(shù)后4年骨折愈合內(nèi)固定取出，隨訪5年右上肢右下肢關(guān)節(jié)及肢體功能完全復(fù)原正常。(圖2)討論多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷是指同一樣傷因素造成的兩個以上解剖部位的臟器，同時或相繼遭遇的嚴峻創(chuàng)傷。這類創(chuàng)傷致傷外力大，傷情重，失血量多，各損傷器官的功能發(fā)生紊亂并相互影響，因而較之單一部位的創(chuàng)傷困難危重得多。傷員隨時都有丟失生命的緊急。早期處理

應(yīng)實行簡潔有效的措施，快速處理足以危及生命的傷情，從而為進一步救治創(chuàng)建條件。分科處理多發(fā)傷的程序1、胸腹等臟器無嚴峻損傷的四肢為主的多發(fā)性傷，應(yīng)以骨科處理為主。這類傷診斷不難，但常常對休克的嚴峻程度相識不足，甚至被代償期的正常血壓所迷惑,主要問題是可能漏診及不同部位損傷的治療依次剛好機。2、泌尿系統(tǒng)外傷為主的多發(fā)性傷早期處理主要是抗休克。骨科治療應(yīng)在泌尿傷處理之后進行。3、顱腦傷合并其它部位的明顯損傷傷員可有休克、昏迷，處理應(yīng)以顱腦傷為主，骨科處理應(yīng)在顱腦傷穩(wěn)定之后。4、顱腦傷合并其它部位不明顯的損傷，常見外傷為腦震蕩，合并腹腔臟器傷、開放性骨折等。傷員由于昏迷而使腹部體征不明顯，可因內(nèi)出血發(fā)生休克。處理應(yīng)以腹部傷為主，對顱腦傷應(yīng)親密視察，以確定進一步的治療。5、胸部外傷致呼吸功能紊亂合并其它部位傷。處理應(yīng)以胸科為主，骨科治療應(yīng)在呼吸機能穩(wěn)定之后。6、腹部臟器傷合并其它部位傷，處理應(yīng)以腹部外科為主,骨折可延期處理。多發(fā)傷的救治首先是救命而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和肢體困難創(chuàng)面覆蓋的治療則屬于功能重建和復(fù)原。院前急救、搶救復(fù)蘇和重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的進步挽救了越來越多的多發(fā)傷、嚴峻復(fù)合傷患者的生命，骨折復(fù)位和固定技術(shù)的進步使多發(fā)傷合并骨折的治療效果得以大幅度提高。然而，多器官衰竭乃至死亡仍是嚴峻多發(fā)傷患者的最大威逼。雖然多發(fā)傷救治的基本原則是挽救生命、削減傷殘，但治療的形式和時機卻在不斷地變更、調(diào)正。損害限制策略不僅適用于嚴峻腹部損傷傷員，也適用于其他病情危重的外科病人包括合并多發(fā)骨折的病人。雖然骨折早期固定有其公認的優(yōu)點，但當合并有嚴峻肺部外傷、腦外傷或骨盆骨折時，病情篤重，不宜接受長時間手術(shù)。于是臨床上我們會遇到困惑:

一方面病人病情危重須要急診手術(shù)治療，另一方面手術(shù)有可能使病情惡化。

那么何時手術(shù)?作何種手術(shù)?損害限制策略的應(yīng)用為便于多發(fā)傷病人分類，Baker創(chuàng)立了ISS評分系統(tǒng)[1]。Pape等則依據(jù)ISS將合并骨折的多發(fā)傷病人分為“一般多發(fā)傷病人、臨界病人、病情不穩(wěn)定病人”[8]。一般多發(fā)傷病人主見ETC；臨界病人可以在嚴密監(jiān)測下ETC，如術(shù)中病情惡化，應(yīng)立刻改為損害限制治療;對病情不穩(wěn)定病人要進行損害限制治療，以搶救生命為第一原則。Pape認為：ISS>20分，合并有胸部損傷，腹部或骨盆損傷，失血性休克，初始收縮壓<90mmHg；雙肺挫傷，平均肺動脈壓>24mmHg；置放髓內(nèi)釘時肺動脈壓上升>6mmHg等狀況時應(yīng)視為“多發(fā)傷臨界病人”[8]。當ISS≥25分時，要實行損害限制性治療，早期手術(shù)要盡量簡化，合并嚴峻毀損性損傷或肢體離斷者，必需堅決截肢或殘端處理以挽救生命。選擇合理的手術(shù)時機，對于合并骨盆骨折的嚴峻多發(fā)傷病人，骨折的正式內(nèi)固定手術(shù)時機選擇在傷后1-2周較為合適[6]。挽救生命、削減傷殘仍是多發(fā)傷救治的基本觀點，治療的形式和時機卻在漸漸地變更、修正，損害限制原則是一項新的多發(fā)傷治療策略，其在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用產(chǎn)生了損害限制骨科學(xué)。損害限制骨科學(xué)包括三步第一步：早期臨時固定不穩(wěn)定性骨折及簡潔清創(chuàng)、止血；其次步。在ICU內(nèi)復(fù)蘇病人使其各項各項生理指標達到或接近正常狀態(tài)；第三步待病人病情穩(wěn)定后進行最終的正式手術(shù)固定骨折。血液動力學(xué)不穩(wěn)定及極度危重的多發(fā)傷病人應(yīng)遵循損害限制原則；對臨界病人，仍可早期手術(shù)正式固定骨折，但假如手術(shù)過程中任何時間發(fā)生病情惡化，手術(shù)應(yīng)當立刻改為損害限制[4]。損害限制骨科學(xué)是一項正在發(fā)展、逐步完善的技術(shù),目前已越來越多地引起骨科界的重視并應(yīng)用于臨床。隨著病例的不斷積累,對嚴峻多發(fā)傷所造成的大量失血和缺血再灌注損傷其病理生理變更的逐步了解和創(chuàng)傷反應(yīng)基礎(chǔ)探討的進一步深化,將更有助于多發(fā)傷的救治。參考文獻

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