康復(fù)病例模板

鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：住院號(hào)：入院記錄神經(jīng)康復(fù)科住院病歷（第 次）姓名：性別：年齡：民族：婚姻狀況：籍貫：職業(yè)：身份證號(hào)：工作單位：住址:入院時(shí)間：病史采集時(shí)間：聯(lián)系電話：入院情況：病史陳述者：聯(lián)系人：與患者關(guān)系：聯(lián)系人電話：現(xiàn)病史:既往史:個(gè)人史及社會(huì)史:婚育史:家族史：職業(yè)史:心理史:體格檢查T：°CPT：°CP次/分R:次/分Bp:/mmHg一般狀況：體型（正力型丿亠無力型、超力型），發(fā)育（正常J畸形），營養(yǎng)（良好、中等厶不良），體重82Kg神志（清晰厶模糊、昏迷）言語（流利清、失語）,體位（主動(dòng)丄被動(dòng)、強(qiáng)迫），查體（合作厶不合作）皮膚結(jié)膜：正常,異常-淋巴結(jié)：正常,異常-頭及器官：正常,異常.頭顱：正常,異常-眼：正常,異常-耳：正常,異常-鼻：正常 ,異常 口腔：正常 ,異常 頸：正?！惓? 胸部：正?！?異常 肺臟：正?！?，異常 心臟：正常A—,異常 腹部：正常一,異常 肛門，直腸：正常 ,異常—未杳外生殖器：正常脊柱：正常一,異常 骨盆：正?！?異常 四肢：正?！?異常 神經(jīng)系統(tǒng)：正常A—,異常 簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）序V檢查內(nèi)容初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定年月曰年月日年月日今年的年份？1.01.01.0現(xiàn)在是什么季節(jié)？1010101現(xiàn)在是幾月份？101010今天是幾號(hào)？101010今天臬星朋幾？101010咱們現(xiàn)在是在哪個(gè)城市？1010102咱們現(xiàn)在是在哪個(gè)區(qū)？101010咱們現(xiàn)在皐在哪個(gè)地方?101010現(xiàn)在我告訴您三種東西，在我說完后，請(qǐng)您重復(fù)一遍這二種東西

3是什么。請(qǐng)記住這二種東西，過一會(huì)兒我還要問您：樹、鐘、汽車3、2、1、03、2、1、03、2、1 、04100-7=?連續(xù)五次5、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05現(xiàn)在請(qǐng)您說出我剛才讓您記住的那三種東西3、2、1、03、2、1、03、2、1、06（出示手表）這個(gè)東西叫什么（出示鉛筆）這個(gè)東西叫什么1、01、01、01、01、01、07請(qǐng)您跟我說：四十四只石獅子1、01、01、08我給你一張紙，請(qǐng)你按我說的去做，現(xiàn)在開始：用右手拿著這張紙（1分），用兩只手把它對(duì)折起來（1分），放在您的左腿上（1分）3、2、1、03、2、1、03、2、1、09出示寫有“請(qǐng)閉上您的眼睛”的卡片。請(qǐng)您念一下這句話，并并按照上面的意思做1、01、01、010請(qǐng)您給我寫一個(gè)完整的句子（要有主語、謂語、而且要有意義。 ）1、01、01、011出示圖案O請(qǐng)您照樣把它畫下來。1、01、01、0總分評(píng)定者評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分30分。正常標(biāo)準(zhǔn)：文盲17分；小學(xué)20分；中學(xué)（包括中專） 22分；大學(xué)（包括大專）24分神經(jīng)系統(tǒng)檢查表一、利手（右利豐，片利豐，混合利豐）二、顱神經(jīng)I嗅神經(jīng)（嗅覺）（正常、低下、消失、幻嗅）II視神經(jīng)視力視野

III動(dòng)眼神經(jīng) IV滑車神經(jīng) VI外展神經(jīng)眼球位置眼球運(yùn)動(dòng)（正常，斜視，同側(cè)凝視）（正常，異常）軸 輻（正常，減弱，不能）眼瞼下垂(-),(+)復(fù) 視(-),(+)眼球震顫（?），（+）瞳孔大小(左 mm,右 mm)形狀（圓，不整）直接對(duì)光反射（正常，遲鈍，消失）間接對(duì)光反射（正常，遲鈍，消失）V三叉神經(jīng)顏面感覺（正常，減退，消失、過敏）角膜反射（正常，遲鈍，消失）咀嚼運(yùn)動(dòng)（正常，減弱，不能）vn面神經(jīng)額 紋（對(duì)稱，一側(cè)變淺）鼻唇溝（對(duì)稱，一側(cè)變淺）面肌痙攣(?),(+)舌前2/3味覺（正常，減弱）VDI聽神經(jīng)聽力（正常，減弱）氣導(dǎo)（＞,=,＜）骨導(dǎo)Weber實(shí)驗(yàn)（居中，偏左，偏右）IX舌咽神經(jīng) X迷走神經(jīng)舌后1/3味覺（正常、減弱）軟腭活動(dòng)（對(duì)稱，一側(cè)變差，消失）發(fā) 生（正常，嘶啞，構(gòu)音不清，無聲）吞 咽（正常，嗆咳，不能）咽反射（正常，遲鈍，消失）XI副神經(jīng)聳 肩（正常，減弱，不能）轉(zhuǎn) 頸（7F當(dāng)?減弱.不能）刈舌下神經(jīng)伸舌（居中，偏左，偏右，不能）舌肌萎縮(?)，(+)舌肌纖顫(-),(+)三、反射，病理反射，感覺，共濟(jì)失調(diào)

項(xiàng)目左右項(xiàng)目左右淺上腹壁++痛覺減退正常反中腹壁++溫度覺減退正常射下腹壁++感位置覺減退正常肱二頭肌+++覺觸覺減退正常深肱二頭肌+++震動(dòng)覺減退正常反膝腱+++實(shí)體覺減退正常射跟腱+++二點(diǎn)辨別覺減退正常離陣攣共濟(jì)指鼻試驗(yàn)不能準(zhǔn)踝陣攣運(yùn)動(dòng)跟膝脛試驗(yàn)不能準(zhǔn)HolTman++Romberg征不能不能Babinski++溫度正常正常病Chaddock4-+皮膚濕度正常正常理Oppenheim++植顏色正常正常反Gordon++物排尿異常無射下頜反射++神排尿方式自行排出吸吮反射++經(jīng)余尿量（ml）未測掌頜反射+——排便情況正常檢查者：檢查日期： 年月 日肌痙攣評(píng)定（改良Ashworth法）部位初 期評(píng) 定■I1 期評(píng)定末期評(píng)定年 月 日年 月 日年 月 日左右左右左右頸屈伸軀干屈伸上肢屈

上肢伸下肢屈伸手屈伸評(píng)定者注：0級(jí)：無肌張力增加。I級(jí)：肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在活動(dòng)范圍之末時(shí)出現(xiàn)最小阻力或突然出現(xiàn)的卡住和放松。I+級(jí)：肌張力稍增高，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍50%之內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍50%之后均呈現(xiàn)最小阻力。II級(jí)：肌張力增加較明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分肌張力明顯增加，但受累部分仍能較容易的被動(dòng)活動(dòng)。III級(jí)：肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)活動(dòng)困難。IV級(jí)：攣縮，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈攣縮狀態(tài)而不能動(dòng)。肌圍度評(píng)定部位初期 評(píng) 定屮期 評(píng)定末期 評(píng)定年月 日年 月 日年 月 日左右左右左右上臂鷹嘴突上(5cm)屈伸前臂鷹嘴突下(5cm)屈伸大腿離上(10cn屈1)伸小腿離下(10cm)伸屁—評(píng)定者簡化Fugl—Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法項(xiàng) 目內(nèi) 容初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定0分1分2分年月日年月日年月日1.有無反射(1)肱二頭肌不能反射活動(dòng)能引起反射活動(dòng)

活動(dòng)（2）肱二頭I肌01：同上2.屈?。?）肩上提完全不能進(jìn)行部分完成無停頓地充分協(xié)同（4）肩后縮同上同上完成上運(yùn)動(dòng)（5）肩外展同上同上同上290°（6）肩外旋同上同上同上（7）肘屈曲同上同上同上肢（8）前臀旋同上同上同上后同上3.伸肌（9）肩內(nèi)E1上收、同上同上協(xié)同內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)（10）肘伸同一二同上同上坐展（11）前臀質(zhì)前上旋同上同上4.伴有（12）手觸沒彳j明顯活動(dòng)手僅可以后越能順利進(jìn)行協(xié)同腰椎過骼前上棘運(yùn)動(dòng)（13）肩關(guān)開§§時(shí)手臂立在接近規(guī)定位能順利完成的活節(jié)屈曲即外展或肘關(guān)置時(shí)肩關(guān)節(jié)外動(dòng)90°,肘關(guān)節(jié)丿E曲節(jié)展或肘關(guān)節(jié)屈伸直曲(14)肩0°:卜能屈肘或前肩、肘位正確，能順利完成肘屈90°,臀不能旋前基本能旋前、旋位前臀旋前、.旋后后5.脫離（15）肩關(guān)開始時(shí)肘就屈可部分完成此能順利完成協(xié)同節(jié)外展曲，前臀偏離方動(dòng)作或在活動(dòng)運(yùn)動(dòng)90°,肘伸向，不能旋前時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲的活直，前臀旋或稍能旋前動(dòng)后（16）肩關(guān)開》/時(shí)肘關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)屈曲時(shí)節(jié)屈曲屈曲或帛-44-天T肘關(guān)節(jié)屈曲、肩能順利完成90°?180°（前屈舉臂過頭），肘伸直，前臀中立位發(fā)生外展關(guān)節(jié)外展（17）前屈前臀旋前、旋后肩、肘位置正能順利完成曲30°?完全不能進(jìn)行確，基本上完成90°,肘伸或肩肘位不正旋前、旋后育，前臀旋確

上前、旋后肢6仮射亢進(jìn)(18)檢查肱二頭肌，肱三頭肌和指屈肌三種反射至少2-3反射明顯亢進(jìn)?個(gè)反射明顯亢進(jìn)或至少兩個(gè)反射活躍活躍反射W1個(gè)，且無反射亢進(jìn)坐7.腕穩(wěn)定性肩0°,肘屈90°時(shí)，腕背屈肩0°肘屈90°,腕屈伸不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15°不能隨意屈伸可以完成腕背屈，但不能抗阻力不能在全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)施加輕微阻力，仍能保持腕背屈能平滑地你、不停頓地進(jìn)行位&肘伸直，肩前屈30度時(shí)腕背屈腕屈伸不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15°不能隨意屈伸可完成腕背屈，但不能抗拒阻力不能在全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)施加輕微阻力，仍能保持腕背屈能平滑地你、不停頓地進(jìn)行(23)腕環(huán)形運(yùn)動(dòng)不能進(jìn)行活動(dòng)費(fèi)力或不完全能正常完成9.手指(24)集團(tuán)屈曲不能屈伸能屈伸但不充分能完全主動(dòng)屈曲(25)集團(tuán)伸展不能伸展能放松主動(dòng)屈曲的手指能完全主動(dòng)伸展(26)鉤狀抓握不能保持要求的位置握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力(27)側(cè)捏不能進(jìn)行能用拇指捏住一張紙，但不能抵抗拉力可牢牢捏住紙(28)對(duì)捏(拇食指可捏住一支鉛筆)完全不能捏力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力

（29） 圓柱狀抓握（30） 球形抓握不能保持要求的位置同上握力微弱同上能夠抵抗相當(dāng)大的阻力同上10?協(xié)（31）震顫明顯震顫輕度震顫無震顫調(diào)能力與（32）辨距明顯的或不規(guī)輕度或規(guī)則的無辯距障礙速度：障礙則的辨距障礙辯距障礙手指較指鼻實(shí)驗(yàn)（33）速度較健側(cè)長6s較健側(cè)長2-5s兩者差距＜2s（連續(xù)五次）1.反射（1）跟腱反無反射活動(dòng)有反射活動(dòng)活動(dòng)射同上同上下（2）膝腱反射2.屈肌（3）骸關(guān)節(jié)不能進(jìn)行部分進(jìn)行充分進(jìn)行月￡協(xié)同屈曲Z 運(yùn)動(dòng)（4）膝關(guān)節(jié)屈曲同上同上同上（5）踝關(guān)節(jié)同上同上同上仰背曲3.伸?。?）競關(guān)節(jié)沒有運(yùn)動(dòng)微弱運(yùn)動(dòng)幾乎與對(duì)側(cè)相1:卜協(xié)同伸展同運(yùn)動(dòng)（7）競關(guān)節(jié)同上同上同上位內(nèi)收（8）膝關(guān)節(jié)同上同上同上—伸展（9）踝關(guān)節(jié)拓展同上同上同上Z 4.伴有（10）膝關(guān)無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)能從微屈曲＜90°A仝協(xié)同節(jié)屈曲伸位屈曲，但屈t乙運(yùn)動(dòng)(11)踝關(guān)不能主動(dòng)背曲曲＜90°主動(dòng)正常背屈的活節(jié)背曲背屈不完全動(dòng)Z- 5.脫離（12）膝關(guān)在骯關(guān)節(jié)伸展豔關(guān)節(jié)0°時(shí)能自如運(yùn)動(dòng)'協(xié)同t\.―4.厶1節(jié)屈曲位時(shí)不能屈膝膝關(guān)節(jié)能屈膝，1? V 1込動(dòng)（13）踝關(guān)不能主動(dòng)活動(dòng)但＜90,或進(jìn)行能充分背屈的活節(jié)背曲時(shí)競關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)時(shí)能部分背屈

Z- 坐位—仰臥位i6.反射亢進(jìn)(14)查根腱、膝腱和膝屈肌三種反射2?3個(gè)明顯亢進(jìn)1個(gè)反射亢進(jìn)，或2個(gè)反射活躍活躍的反射W17.協(xié)調(diào)能力用速度(跟膝脛實(shí)驗(yàn)夬速連續(xù)做5次)震顫辨距障礙速度明顯震顫明顯或不規(guī)則的辯距障礙較健側(cè)長6s輕度震顫輕度或規(guī)則的辯距障礙較健側(cè)長2-5s無震顫無辯距障礙兩者差距＜2s總 分值等級(jí)結(jié)論(障礙程度)注：各項(xiàng)最高分2分：上肢33項(xiàng)，共66分；下肢17項(xiàng)，共34分。上下肢合計(jì)100分Fugl—Meyer平衡功能評(píng)定項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定年月 日年月 日年月 日1.無支撐坐位0分：不能保持坐位；1分：能坐,但少于5min；2分：能坐5min以上；2.健側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)0分：肩部無外展或肘關(guān)節(jié)無伸展；1分：反應(yīng)減弱；2分：反應(yīng)正常；3.患側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)0分：肩部無外展或肘關(guān)節(jié)無伸展；1分：反應(yīng)減弱；2分：反應(yīng)正常：4.支撐站立0分：不能站立；1分：在他人最大的支撐下可以站立2分：能平衡站立lmin以h5.無支撐站立0分：不能站立；1分：不能站立lmin或身體搖晃；2分：能平衡站立1min以上6.健側(cè)單足站0分:不能維護(hù)l-2s；1分：平衡站穩(wěn)4?9s；?價(jià)，平銜站穩(wěn)招10s以卜7.患側(cè)單出站0外，不能纟住護(hù)1分：平衡站穩(wěn)4-9s；2分：平衡站穩(wěn)超10s以上總分評(píng)定者結(jié)果分析：最高平衡評(píng)分 14分，對(duì)訓(xùn)練前后平衡能力變化進(jìn)行比較。注：1.無支撐坐位時(shí)雙足應(yīng)著地；2.檢查健側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)時(shí)，術(shù)者要從患側(cè)向健側(cè)輕推患者至接近失衡點(diǎn)，觀察有無反應(yīng)，同理，檢查患側(cè)，要從健側(cè)輕推。腦損傷后并發(fā)癥以及手功能、下肢步行能力分級(jí)評(píng)定項(xiàng) 目初期 評(píng)定中 期 評(píng)定末期 評(píng)定年月 日年 月 日年 月 日手的功能分級(jí)步行能力分級(jí)并發(fā)癥評(píng) 定 者注：手功能分級(jí)五個(gè)動(dòng)作包括：（1）患手固定紙張，健手使用剪刀；（2）患手拿錢包，健手使用錢包；（3）用患手懸空撐傘10s以上;（4）用患手剪指甲；（5）用患手系紐扣。廢用手：五個(gè)動(dòng)作均不能完成。輔助手C：五個(gè)動(dòng)作能完成1個(gè)輔助手B：五個(gè)動(dòng)作能完成2個(gè)輔助手A：五個(gè)動(dòng)作能完成3個(gè)使用手B：五個(gè)動(dòng)作能完成4個(gè)使用手A：五個(gè)動(dòng)作均能完成注：Holden功能步行分級(jí)（lunctionalamlulationclassification,FAC）0級(jí)：病人不能行走或2人或更多的人幫助1級(jí)：病人需1人持續(xù)有力的幫助轉(zhuǎn)移重量和平衡。2級(jí)：病人持續(xù)或間斷需要 1人幫助平衡和協(xié)助3級(jí)：病人需要1人口頭管理或伴行而無身體上的接觸4級(jí)：病人在平面上可獨(dú)立步行，但在臺(tái)階、斜面或不平的表面時(shí)需要幫助5級(jí)：病人可獨(dú)立地去任何地方。注：并發(fā)癥包括肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛、肩手綜合征、壓瘡、下肢靜脈血栓、骨質(zhì)疏松、體位性低血壓、異位骨化、廢用綜合癥等。

美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表檢查評(píng) 分初級(jí)評(píng)定中級(jí)評(píng)定末期評(píng)定年月R年月R年月曰la意識(shí)水平0二清醒，反應(yīng)敏銳19耆睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問題或有反應(yīng)2二昏睡或反應(yīng)遲鈍，需要強(qiáng)烈反復(fù)刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應(yīng)3=僅有反射活動(dòng)或自發(fā)反應(yīng)，或完全沒有反應(yīng)、軟癱、無反應(yīng)lb意識(shí)水平提問（僅對(duì)最初回答評(píng)分，檢查者不要提示）詢問月份，年齡。0=都正確1=正確完成一個(gè)2=兩個(gè)都不正確會(huì)不能說1C意識(shí)水平指令要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。0=都正確1=正確完成一個(gè)2=都不正確2凝視0=正常1二部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹）2二別動(dòng)癡視或完仝凝加麻痹（不能衲幄頭動(dòng)作點(diǎn)服）3視野0=無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3二雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲）4面癱0=正常1=最?。ū谴綔献兤健⑽⑿r(shí)不對(duì)稱）2=部分（下面部分完全或幾乎完全癱瘓、 屮樞性癱）3二完全（單或雙側(cè)癱，上下面部缺乏運(yùn)動(dòng)，周圍性癱）5上動(dòng)運(yùn)動(dòng)上肢伸展：坐位90°,臥位45。,堅(jiān)持10秒。0二上肢于要求位置堅(jiān)持10秒，無下落1二上肢能抬起，但不能維持 10秒2二能對(duì)抗一此重力，但上肢不能達(dá)到或維持坐位90°或臥位45。，較快下落到床3二不能抗重力，上肢快速下落4=無運(yùn)動(dòng)

檢查評(píng) 分初級(jí)評(píng)定中級(jí)評(píng)定末期評(píng)定年月 R年月 H年月曰6下肢運(yùn)動(dòng)下肢臥位抬高30,要求堅(jiān)持5秒0=于要求位置堅(jiān)持5秒，不下落1=在5秒未下落，不撞床2=5秒內(nèi)較快下落到床，但可抗重力3二快速下落，不能抗重力4=無運(yùn)動(dòng)7共濟(jì)失調(diào)0二沒有共濟(jì)失調(diào)1二一側(cè)肢體有2二兩側(cè)肢體均有8感覺用針檢查0二正常，有感覺缺失1二輕到屮度，患者針刺不明顯或鈍性或僅有觸覺2二嚴(yán)重到完全感覺缺失，無觸覺9言語要求病人叫出物品名稱，讀所列的句子0二正常無失語1二輕到中度，流利程度和理解能力有一定缺損，但表達(dá)無明顯受限。2二嚴(yán)重失語，交流是通過病人破碎的語言表達(dá)，聽者須推理、詢問、猜測，能交換的信息范圍有限，檢查者感交流困難3二啞或完全失語，不能講或不能理解10.構(gòu)音障礙0二正常1二輕到中度，至少有一些發(fā)音伴不清，雖有困難，但能被理解2=言語不清，不能背理解11.忽視0二沒有忽視癥1