胸部疾病影像學(xué)表現(xiàn)(二)課件

第七章胸部疾病影像學(xué)表現(xiàn)第四節(jié)----肺結(jié)核第四節(jié)肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)一、病理特點(diǎn)在肺內(nèi)的演變?nèi)Q于結(jié)核菌的數(shù)量結(jié)核菌的毒力機(jī)體的抵抗力機(jī)體的過(guò)敏性基本病變：①滲出性病變②增殖性病變③變質(zhì)性病變1概論二、臨床特點(diǎn)癥狀個(gè)體差異很大與其發(fā)展階段有關(guān)可無(wú)任何臨床癥狀有的僅有咳嗽咯血低熱盜汗乏力消瘦痰檢找到結(jié)核桿菌纖支鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶結(jié)核菌素反應(yīng)陽(yáng)性可伴有肺外結(jié)核灶1概論3.繼發(fā)型肺結(jié)核（代號(hào)：Ⅲ型）滲出浸潤(rùn)為主型干酪為主型空洞為主型4.結(jié)核性胸膜炎(代號(hào)：Ⅳ型)結(jié)核性干性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性膿胸5.其它肺外結(jié)核(代號(hào)：Ⅴ)：骨結(jié)核腎結(jié)核腸結(jié)核結(jié)核性腦膜炎三、結(jié)核病的分類(lèi)：新的結(jié)核病分類(lèi)法（一）、結(jié)核病分類(lèi)1.原發(fā)型結(jié)核(代號(hào)：Ⅰ型)原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核2.血行播散型肺結(jié)核(代號(hào)：Ⅱ型)急性粟粒型亞急性或慢性血行播散型

2原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)

(primarytuberculosis)

初感染結(jié)核菌最常見(jiàn)于兒童少數(shù)見(jiàn)于青年(一)原發(fā)綜合征：結(jié)核桿菌→上呼吸道→支氣管→細(xì)支氣管→肺泡管→肺泡→急性滲出性炎癥（原發(fā)病灶）→淋巴管→局部淋巴結(jié)→淋巴管炎與淋巴結(jié)炎

X線(xiàn):原發(fā)病灶云絮狀或類(lèi)圓形影片狀或大片狀陰影病灶邊緣模糊不清多見(jiàn)于靠近胸膜處肺門(mén)部淋巴結(jié)腫大典型表現(xiàn)為啞鈴狀CT:原發(fā)病灶淋巴管炎肺門(mén)淋巴結(jié)腫肺葉或肺段不張2原發(fā)型肺結(jié)核(二)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：原發(fā)病灶被吸收或掩蓋縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)腫大炎癥型結(jié)節(jié)型X線(xiàn):炎癥型肺門(mén)向外擴(kuò)展的高密度影略顯結(jié)節(jié)狀，其邊緣模糊腫大淋巴結(jié)隱匿于肺門(mén)影結(jié)節(jié)型肺門(mén)區(qū)圓形或卵圓形陰影相鄰淋巴結(jié)腫可呈分葉狀多個(gè)淋巴結(jié)腫可呈波浪狀CT:腫大淋巴結(jié)的部位與分布腫大淋巴結(jié)的壞死或鈣化MRI:結(jié)節(jié)陰影中等信號(hào)2原發(fā)型肺結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核3血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)(hematogenouspulmonarytuberculosis)

肺內(nèi)原發(fā)病灶進(jìn)入血流胸部淋巴結(jié)結(jié)核的破潰肺外結(jié)核性病灶的融解血行播散型肺結(jié)核(一)急性粟粒型肺結(jié)核：影像學(xué)表現(xiàn)X線(xiàn):彌漫粟粒結(jié)節(jié)病灶分布均勻病灶大小均勻病灶密度均勻兩肺野可呈磨玻璃樣改變正常的肺紋理影不易辨認(rèn)晚期粟粒狀影有融合傾向

CT:HRCT清晰顯示彌漫粟粒灶播散型肺結(jié)核慢性血播粟粒性肺結(jié)核4繼發(fā)型肺結(jié)核(Ⅲ型)(secondarypulmonarytuberculosis)

最常見(jiàn)的類(lèi)型大多見(jiàn)于成人多數(shù)為內(nèi)源性極少為外源性淋巴結(jié)多不大4繼發(fā)型肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)X線(xiàn):基本病變滲出性病灶增殖性病灶干酪性病灶纖維性病灶鈣化性病灶結(jié)核性空洞腫瘤樣病灶4繼發(fā)型肺結(jié)核2.干酪為主型①結(jié)核球：表現(xiàn)為圓形或橢圓形好發(fā)于尖后段與背段多數(shù)為單發(fā)少數(shù)多發(fā)大小多為2cm～3cm其輪廓多較光滑整齊密度較高而且較均勻空洞者則以厚壁多見(jiàn)可見(jiàn)環(huán)形或斑點(diǎn)鈣化與胸膜間可見(jiàn)粘連帶鄰近的可見(jiàn)衛(wèi)星病灶

②干酪性肺炎：呈肺段或肺葉實(shí)變肺葉體積通?？s小可見(jiàn)播散的斑片影4繼發(fā)型肺結(jié)核3.空洞為主型鎖骨上下區(qū)有不規(guī)則的慢性纖維空洞伴廣泛條索纖維改變和散在新老病灶同側(cè)和／或?qū)?cè)可見(jiàn)支氣管播散病灶同側(cè)肺門(mén)上提，肺紋理向下呈垂柳狀多可見(jiàn)胸膜增厚，同側(cè)胸廓顯示塌陷縱隔被牽拉向患側(cè)移位，肋膈角變鈍4繼發(fā)型肺結(jié)核CT:滲出浸潤(rùn)為主型：常見(jiàn)支氣管充氣征可見(jiàn)不規(guī)則鈣化灶鄰近肺紋可見(jiàn)增粗通常與纖維化并存常伴肺容積的縮小也可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張4繼發(fā)型肺結(jié)核空洞為主型：可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)空洞見(jiàn)新舊不一的播散灶周?chē)兴鳁l狀致密影MRI:主要用于繼發(fā)結(jié)核主要用于鑒別診斷增殖灶呈中等信號(hào)纖維化灶呈低信號(hào)鈣化灶呈很低信號(hào)4繼發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核并空洞形成4繼發(fā)型肺結(jié)核空洞TB4繼發(fā)型肺結(jié)核滲出為主4繼發(fā)型肺結(jié)核硬結(jié)鈣化4繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核球

4繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核球4繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核球4繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核球4繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核瘤4繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核瘤4繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核球(奇裂增厚）4繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核球形成并空洞4繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)結(jié)核球4繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)結(jié)核球慢纖洞4繼發(fā)型肺結(jié)核慢纖洞4繼發(fā)型肺結(jié)核慢纖洞5結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)(tuberculosispleuritis)

(一)結(jié)核性干性胸膜炎影像學(xué)表現(xiàn)X線(xiàn):多發(fā)生于肺尖部及胸下部胸膜僅有少量纖維素滲出患側(cè)肺野透亮度普遍降低橫膈面比較毛糙運(yùn)動(dòng)受限

CT:少量纖維滲出胸膜肥厚粘連MRI:少量纖維滲出液T1WI上呈低信號(hào)T2WI上呈高信號(hào)5結(jié)胸(二)結(jié)核性滲出性胸膜炎臨床與病理特點(diǎn)：多發(fā)生于一側(cè)，偶為雙側(cè)一般為漿液性，偶為血性通常呈游離性，也可局限引起胸膜肥厚、粘連鈣化

影像學(xué)表現(xiàn)：X線(xiàn):①游離性胸腔積液：不被限制于胸膜腔任何一個(gè)部位隨體位改變，自由改變它的分布積液的上緣呈凹面向上的弧線(xiàn)狀少量積液先積于胸腔底部少量積液可見(jiàn)肋膈角變鈍大量積液患側(cè)胸呈致密影5結(jié)胸②肺底積液：站立位時(shí)積液聚集于肺底與橫膈之間臥位可見(jiàn)病側(cè)呈均勻一致性密度增高③葉間積液：梭形致密影可呈橢圓形位于葉間裂密度很均勻④包裏性積液：扁丘狀或半圓形底緊貼胸壁內(nèi)緣密度均勻邊界清5結(jié)胸CT:易顯示少量游離性積液弧線(xiàn)狀或新月形致密影液量較多時(shí)可呈半月形大量積液可"膈倒轉(zhuǎn)"明確葉間及包裹性積液

CTMRI:積液T1WI信號(hào)強(qiáng)度取決于其成分蛋白含量愈高，T1WI信號(hào)就愈高血性胸水T1WI上也呈明顯高信號(hào)積液在T2WI上則均呈高信號(hào)表現(xiàn)顯示葉間積液、肺底積液優(yōu)于6肺結(jié)核的不常見(jiàn)X線(xiàn)表現(xiàn)1．直徑大于4cm的結(jié)核瘤：巨大的干酪性病灶部分呈分葉狀邊緣鄰近胸膜可見(jiàn)粘連可伴放射冠狀索條較容易誤診為肺癌2．肺段或肺葉陰影：孤立的肺段或肺葉影多見(jiàn)于尖后段或背段也可見(jiàn)于中葉或舌葉密度較均勻或不均勻有時(shí)可見(jiàn)空洞或支擴(kuò)肺段或肺葉體積縮小63．特殊形態(tài)的空洞：①厚壁空洞：空洞洞壁可厚薄不均內(nèi)面較模糊且不規(guī)則外面則可呈淺波浪狀②薄壁空洞：空洞感染可出現(xiàn)液平③空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物：真菌球影密度均勻邊緣光整洞內(nèi)移動(dòng)64．縱隔和／或肺門(mén)淋巴結(jié)增大：①兩側(cè)縱隔淋巴結(jié)增大②肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫③一側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大④一側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大上縱隔淋巴腫為主需與惡性淋巴瘤鑒別兩側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大不易與結(jié)節(jié)病區(qū)別一側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大需與肺癌轉(zhuǎn)移鑒別65．胸膜腫塊陰影：①多位于外側(cè)胸壁且以下胸部多見(jiàn)②形態(tài)為扁平丘狀半圓形或不規(guī)則③多為2~5cm大小少數(shù)則可以更大④呈中等或高密度其內(nèi)可查見(jiàn)鈣化⑤見(jiàn)胸膜增厚粘連6．兩中下肺野多發(fā)片狀陰影：兩肺中下肺野多葉多段大片狀影7肺結(jié)核的并發(fā)癥1．肺不張：①腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)壓迫所致②肺門(mén)淋巴結(jié)壞死破入支氣管③支氣管結(jié)核性潰瘍?nèi)庋啃纬砷L(zhǎng)久的肺不張常伴有肺的纖維化肺葉性肺不張常見(jiàn)于右肺中葉節(jié)段性者以右肺上葉前段常見(jiàn)2．肺氣腫：①局限性肺氣腫②肺大泡③肺氣囊腫④代償性肺氣腫73．支氣管結(jié)核：途徑：