肝性腦病課件

肝性腦病肝昏迷概念嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。病因；發(fā)病機(jī)理；臨床表現(xiàn)；病因肝硬化；原發(fā)性肝癌；妊娠性急性脂肪肝；嚴(yán)重膽道感染；發(fā)病機(jī)理病理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭；門腔靜脈之間形成側(cè)支分流。4種學(xué)說(shuō)：(1)氨中毒學(xué)說(shuō)；(2)氨、硫醇及短鏈脂肪酸的協(xié)同作用；(3)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)；(4)氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)。氨中毒學(xué)說(shuō)（1）體內(nèi)氨的來(lái)源：胃腸道吸收（PH﹥6）；腎臟產(chǎn)氨（腎小管液呈堿性時(shí)）；骨骼肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)氨；（2）體內(nèi)氨的去路：腎排酸同時(shí)排氨；肝臟合成尿素通過(guò)腎排出；肝、腦、腎合成谷氨酰胺；過(guò)高時(shí)從肺部排出。氨中毒學(xué)說(shuō)肝病時(shí)→肝功能受損時(shí)，肌肉消耗→攝氨↓，肝合成尿素↓→大腦承受較多的氨負(fù)荷；肝病時(shí)→門腔靜脈分流存在→未經(jīng)肝臟解毒的血（氨）進(jìn)入大腦↑；氨進(jìn)入腦細(xì)胞后，可與腦中的T-酮戊二酸結(jié)合→谷氨酸；也可與谷氨酸結(jié)合→谷氨酰胺；腦內(nèi)氨↑→T-酮戊二酸↓→腦組織三羧酸循環(huán)減弱→腦組織中的ATP↓→大腦功能障礙。氨中毒學(xué)說(shuō)感染→加重肝臟吞噬、免疫及解毒功能的負(fù)荷，機(jī)體分解代謝↑→機(jī)體產(chǎn)氨及耗氧增加→誘發(fā)肝腦；鎮(zhèn)靜安眠藥→抑制大腦和呼吸中樞→機(jī)體缺氧加重肝損害，腦細(xì)胞缺氧降低對(duì)氨的耐受性→肝腦；攝入過(guò)多蛋白質(zhì)飲食→外源性氨↑→肝腦；氨中毒學(xué)說(shuō)大量排鉀利尿→低血鉀→細(xì)胞內(nèi)液鉀離子移出補(bǔ)充→細(xì)胞外液鈉離子、氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與鉀交換→細(xì)胞外液氫離子↓，呈堿性環(huán)境，利于氨進(jìn)入腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用；低鉀時(shí)，尿排鉀↓，排氫↑→代堿→肝腦；大量放腹水→丟失大量蛋白及電解質(zhì)→加劇肝損害→肝腦；氨，硫醇及短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用實(shí)驗(yàn)1：甲基硫醇及其衍變物二甲基椏楓，均可引起動(dòng)物意識(shí)障礙；實(shí)驗(yàn)2：短鏈脂肪酸能誘發(fā)肝腦；；實(shí)驗(yàn)3：氨，硫醇和短鏈脂肪酸三種物質(zhì)中的一種，如用量小，都不能引起腦部癥狀；而三者聯(lián)合使用，劑量不變也能誘發(fā)肝腦。肝抽可能是甲基硫醇和二甲硫化物揮發(fā)的氣味。臨床表現(xiàn)根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腦電圖改變分四期：一期：性格改變，行為失常，反應(yīng)遲鈍，可有撲顫，腦電圖正常；二期：意識(shí)錯(cuò)亂，睡眠障礙，行為失常：晝睡夜醒，定向力障礙，幻覺，神經(jīng)系統(tǒng)體征；腦電圖異常，不隨意運(yùn)動(dòng)和隨意運(yùn)動(dòng)失調(diào)；臨床表現(xiàn)三期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂為主；四期（昏迷期）：不能喚醒；實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血氨：腦電圖；簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)；治療要點(diǎn)1．祛除病因；2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：禁蛋白質(zhì)飲食；弱酸灌腸；消炎；3．促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂：代酸者用谷氨酸鉀∕鈉（氨可與其結(jié)合生成谷氨酰胺）；代堿者用精氨酸（其為鳥氨酸循環(huán)中的催化劑，可加速尿素的合成），促進(jìn)毒物代謝清除急性門體分流性腦病，予苯甲酸鈉/乳果糖；支鏈氨基酸；對(duì)癥治療糾正水和電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：酸中毒：碳酸氫鈉；保護(hù)腦細(xì)胞功能：納酪酮；保持呼吸道通暢：吸痰；防治腦水腫，出血與休克：甘露醇，止血藥，活血管藥物；腹膜透析及血透；常用護(hù)理診斷感知改變：與肝功能減退，血氨增高，影響大腦細(xì)胞正常代謝有關(guān)；照顧者角色困難：與病人意識(shí)障礙，照顧者缺乏有關(guān)照顧經(jīng)驗(yàn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)病人的感知逐漸恢復(fù)正常；無(wú)受傷、誤吸、感染的發(fā)生；使照顧者獲得相關(guān)的知識(shí)；護(hù)理措施及依據(jù)感知改變：嚴(yán)密觀察意識(shí)情況：監(jiān)測(cè)生命體征，血生化，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系；安慰病人，予心理支持；煩躁者應(yīng)加床檔，約束帶；專人護(hù)理；用藥護(hù)理用谷氨酸鈉時(shí)，注意腹水及水腫情況；谷氨酸鉀時(shí)注意血鉀情況；精氨酸過(guò)快輸注易流延，面色潮紅與嘔吐；苯甲酸鈉：腹