外科學(xué)課件：麻醉1

第六章麻醉第8版外科學(xué)陳孝平汪建平主編Chapter6Anesthesia第四節(jié)、局部麻醉

LocalAnesthesia概述（1）定義：局部麻醉（簡(jiǎn)稱局麻），用局麻藥暫時(shí)阻斷某些神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。概述（2）局麻適用范圍：小型手術(shù)；不宜采用全麻的其他手術(shù)。優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：神志清醒、生理干擾小、并發(fā)癥少、方法簡(jiǎn)便。缺點(diǎn)：止痛局限、不完善、兒童病人不能配合、不能滿足很多手術(shù)需要。一、局麻醉藥的藥理（1）常用的麻醉藥酯類：普魯卡因丁卡因（的卡因）酰胺類：利多卡因布比卡因羅派卡因一、局麻醉藥的藥理（2）局麻藥的理化性質(zhì)和麻醉性能離解常數(shù)（pKa）：pKa愈大，離子部分愈多，起效時(shí)間延長(zhǎng)；

pKa愈大，彌散性愈差（非離子部分具有親脂性，易于穿透組織）。脂溶性：脂溶性愈高，麻醉效能愈強(qiáng)，毒性也愈大。蛋白結(jié)合率：蛋白結(jié)合率愈高，作用時(shí)間愈長(zhǎng)，通過胎盤的量愈少，如羅哌卡因。一、局麻醉藥的藥理（3）三種局麻藥物的比較普魯卡因丁卡因利多卡因麻醉效能110倍約4倍毒性112倍約4倍組織穿透力弱較強(qiáng)最強(qiáng)顯效快慢較快慢快維持時(shí)間1小時(shí)3小時(shí)2小時(shí)用法（一次限量）浸潤(rùn)麻醉（1000mg），腰麻（150mg）表面麻醉（40mg），神經(jīng)阻滯、硬膜外麻（80mg）表面麻醉（100mg）浸潤(rùn)麻醉、神經(jīng)阻滯、硬麻外麻（400mg）一、局麻醉藥的藥理（4）不良反應(yīng)——毒性反應(yīng)（1）原因：局麻藥（過量）血液（血藥濃度超過閾值）CNS和心血管系統(tǒng)藥液濃度高、用量大，超過病人耐受力誤將藥液注入血管局部組織血運(yùn)豐富，局麻藥吸收過快病人體質(zhì)差，肝腎功能不良，對(duì)正常用量的局麻藥耐受力降低。一、局麻醉藥的藥理（5）不良反應(yīng)——毒性反應(yīng)（2）臨床分型發(fā)生率主要表現(xiàn)興奮型較多見，主要見于普魯卡因中毒①一般表現(xiàn)：惡心嘔吐、舌或唇麻木，頭痛頭暈，耳鳴，視力模糊等；②中樞神經(jīng)興奮：多語、吵鬧、煩燥不安，嚴(yán)重者有譫妄、狂躁、肌肉抽搐、甚至意識(shí)喪失、驚厥；驚厥不止者可發(fā)生窒息而心跳停止；③交感神經(jīng)興奮：出冷汗、呼吸急促，血壓升高，心率增快，甚至心律失常抑制型較少見，主要見于丁卡因中毒①表現(xiàn)為嗜睡，呼吸淺慢，脈搏徐緩，血壓下降；②嚴(yán)重者昏迷，心律失常，發(fā)紺、甚至休克和呼吸心跳停止一、局麻醉藥的藥理（6）不良反應(yīng)——毒性反應(yīng)（3）預(yù)防措施：控制用量/限量回抽后注藥酌情減量加入腎上腺素麻醉前用藥一、局麻醉藥的藥理（7）不良反應(yīng)——毒性反應(yīng)（4）治療措施立即停用局麻藥，吸氧；鎮(zhèn)靜、抗驚厥（安定0.1mg/kg）；驚厥時(shí)，靜注硫賁妥鈉1～2mg/kg,i.v.;必要時(shí)用肌松藥（琥珀膽堿1～2mg/kg）;輔助或控制呼吸、維持循環(huán)穩(wěn)定…一、局麻醉藥的藥理（8）不良反應(yīng)——過敏反應(yīng)酯類局麻藥較多，酰胺類罕見，存在爭(zhēng)議預(yù)防：皮試（？）；嚴(yán)密觀察治療：抗過敏，如腎上腺素1mg,i.m.；后期加用糖皮質(zhì)激素滴注。二、局部方法（1）表面麻醉：又稱為粘膜麻醉。適用范圍：眼、鼻、喉、尿道等處的淺表手術(shù)或檢查。常用藥物：0.5～1%丁卡因或2%利多卡因喉頭噴霧器眼內(nèi)滴藥二、局部方法（2）局部浸潤(rùn)麻醉手術(shù)部位直接注射麻藥，分層進(jìn)行；臨床上運(yùn)用最廣。常用藥物0.5%～1%普魯卡因：一次限量1000mg0.25～0.5%利多卡因400mg方法（如圖）二、局部方法（3）區(qū)域阻滯在病變周圍注射局麻藥；通常與局部浸潤(rùn)麻醉合用。常用藥物：同局部浸潤(rùn)麻醉方法（如圖）優(yōu)點(diǎn)：不破壞病變組織；不影響術(shù)中對(duì)微小病變的觸摸；不改變手術(shù)區(qū)解剖。二、局部方法（4）神經(jīng)阻滯定義：注射局麻藥于神經(jīng)干、神經(jīng)叢或神經(jīng)節(jié)附近，使其支配區(qū)域的痛覺消失。常用的神經(jīng)阻滯麻醉臂叢阻滯頸叢阻滯肋間神經(jīng)阻滯指（趾）神經(jīng)阻滯陰莖神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯等（一）臂叢阻滯（1）臂叢構(gòu)成臂叢鞘膜左圖來源：/v/015c1a右圖來源：薛富善《臨床局部麻醉技術(shù)》，2005（一）臂叢阻滯（2）臂叢的根、干、股、束、分支及其定位腋部第1肋斜角肌附圖：斜角肌、臂叢走行來源：薛富善《臨床局部麻醉技術(shù)》，2005外側(cè)束肌皮神經(jīng)（一）臂叢阻滯（3）臂叢阻滯的徑路肌間溝徑路鎖骨上徑路腋徑路1.肌間溝徑路（1）異感環(huán)狀軟骨1.肌間溝徑路（2）適用于：肩部、上臂手術(shù)。缺點(diǎn)：尺神經(jīng)阻滯效果差。并發(fā)癥：誤入硬膜外腔藥液意外注入蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊麻膈神經(jīng)麻痹霍納綜合癥。附圖：臂叢與膈神經(jīng)附圖：臂叢阻滯效果（肌間溝徑路）來源：薛富善《臨床局部麻醉技術(shù)》，2005附圖右側(cè)T1C8C5C6C7C4C5C6C7C8T1T2T3來源：薛富善《臨床局部麻醉技術(shù)》，2005上肢感覺皮區(qū)分布2.鎖骨上徑路來源：薛富善《臨床局部麻醉技術(shù)》，2005適合前臂、偏于橈側(cè)手術(shù)；容易引起氣胸。3.腋徑路適用于前臂、偏于尺側(cè)手術(shù)。附圖綁扎止血帶前（B）后（C）局麻藥彌散范圍對(duì)比附圖：腋徑路阻滯范圍尺神經(jīng)肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)腋動(dòng)脈橈神經(jīng)附圖：神經(jīng)刺激儀肌間溝徑路附圖：超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯腋徑路附圖：超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯鎖骨下A臂叢N麻藥注射器針頭鎖骨上徑路（二）頸叢阻滯（1）頸叢的構(gòu)成：由C1～C4脊神經(jīng)的前支組成。分支包括淺皮支：支配頸部淺層軟組織的感覺。深肌支：頸部深層肌肉、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈肌交通支附圖：頸叢皮神經(jīng)支配范圍鎖骨上神經(jīng)頸橫神經(jīng)枕小神經(jīng)耳大神經(jīng)頸叢阻滯（2）淺叢阻滯注射1%利多卡因6～8ml；或在此點(diǎn)先注射3～4ml，再向頭側(cè)和尾側(cè)各注射2～3ml。頸叢阻滯（3）深叢阻滯傳統(tǒng)方法：分別在C2、C3、C4橫突處各注入局麻藥2～4ml。頸前阻滯法：在C4橫突處注入局麻藥10ml。肌間溝阻滯法：在肌間溝尖端注入局麻藥10ml。頸叢阻滯（4）適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥適應(yīng)癥：甲狀腺腺瘤摘除、甲狀旁腺摘除、甲狀舌骨囊腫切除、氣管切開等頸部淺表手術(shù)。禁忌癥*：原發(fā)性甲亢、頸部巨大腫塊且有氣管壓迫、氣管移位者、呼吸道難以保持通暢或頸椎病伴呼吸功能不全者視為禁忌。精神極度緊張不合作者、小兒及年齡過大者（﹥75歲）也不宜選用。

并發(fā)癥：主要見于深叢阻滯，有局麻藥中毒、藥液意外進(jìn)入椎管、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹、霍納綜合征等。*/xyzcn/a_5992688.html（三）肋間神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)來源：局部解剖學(xué)（三）肋間神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)和肋后血管壁層胸膜肋間神經(jīng)血管束肋骨肋間肌外側(cè)皮支（三）肋間神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥單獨(dú)應(yīng)用肋間神經(jīng)阻滯用于手術(shù)較為少見；多用于肋骨骨折、胸壁帶狀皰疹、手術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛。并發(fā)癥氣胸局麻藥中毒（三）肋間神經(jīng)阻滯操作方法（四）指（趾）神經(jīng)阻滯指根部阻滯進(jìn)針方式一*進(jìn)針方式二*來源：薛富善《臨床局部麻醉技術(shù)》，2005第五節(jié)、椎管內(nèi)麻醉

IntravertebralAnesthesia概述定義：將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙（硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔），阻滯脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，達(dá)到相應(yīng)區(qū)域的麻醉效應(yīng)。一、椎管的解剖與生理（1）一、椎管的解剖與生理（2）脊椎橫斷面后根：軀體感覺神經(jīng)、交感神經(jīng)傳入纖維前根：軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、交感神經(jīng)傳入纖維麻醉藥作用的部位蛛網(wǎng)膜下腔阻滯作用部位：藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔與腦脊液混合，作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。麻醉藥用量：濃度較高，劑量、容積宜小硬膜外腔阻滯作用部位：藥物注入硬膜外腔（脊神經(jīng)根、血管、結(jié)締組織），通過各種途徑，作用于脊神經(jīng)根、脊髓表面、脊神經(jīng)。麻醉藥用量：濃度較低，劑量、容積較大（是腰麻的3～5倍）椎管麻醉的解剖與生理（3）麻醉藥作用的部位：脊神經(jīng)根阻滯先后順序交感神經(jīng)：（減輕內(nèi)臟牽拉）感覺神經(jīng)：（阻斷痛覺傳導(dǎo)）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：（產(chǎn)生肌肉松弛）交感神經(jīng)一、椎管的解剖與生理（4）韌帶一、椎管的解剖與生理（5）四個(gè)生理彎曲：頸曲、胸曲、腰曲、骶曲S4T5L3C3一、椎管的解剖與生理（6）脊髓節(jié)段與椎骨的相應(yīng)位置關(guān)系一、椎管的解剖與生理（7）脊神經(jīng)在體表的節(jié)段性分布記憶要點(diǎn)甲狀軟骨部位：C2胸骨上緣：T2雙乳連線：T4劍突下：T6平臍：T10自恥骨聯(lián)合及以上2-3cm：T12-L1大腿前面：L1-3小腿前面和足背：L4-5大小腿后面及足底、會(huì)陰部：S1-5椎管內(nèi)麻醉的特點(diǎn)脊神經(jīng)分布的節(jié)段性決定了阻滯范圍的節(jié)段性；阻滯范圍的上下界限稱為麻醉平面；腰麻：麻醉平面以下的部位全部痛覺消失，又稱為半身麻醉。硬外麻：節(jié)段性麻醉麻醉平面的調(diào)節(jié)是保證麻醉效果、防止并發(fā)癥的重要因素。

一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯概述P66蛛網(wǎng)膜下腔阻滯又稱腰麻、脊麻或半身麻。適應(yīng)癥：適用于2～3小時(shí)以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢及肛門會(huì)陰部的手術(shù)。禁忌癥：中樞神經(jīng)疾患，如顱高壓、椎管內(nèi)病變；休克穿刺部位周圍有感染病灶敗血癥脊柱畸形、外傷或結(jié)核；急性心衰或冠心病發(fā)作；不合作者麻醉的實(shí)施器械腰穿針一次性麻醉腰穿包常用藥物丁卡因：1%丁卡因、3%麻黃堿及10%葡萄糖溶液各1ml，配成所謂1:1:1溶液，總共3ml布比卡因：0.5%或0.75%布比卡因2ml，加10%葡萄糖1ml，總量3ml。麻醉平面的調(diào)節(jié)P64調(diào)控時(shí)間：注藥后5～10分鐘內(nèi)進(jìn)行。影響因素：藥物的劑量：主要因素穿刺間隙：在L2/L3注藥流向頭胸段；在L4/L5注藥流向骶段；患者體位：頭高腳低平面下移；頭低腳高平面上移。注藥速度：越快彌散越廣；反之則越局限。附圖：麻醉平面的調(diào)節(jié)并發(fā)癥麻醉期間血壓下降和心動(dòng)過緩（最常見）呼吸抑制惡心、嘔吐麻醉后頭痛尿潴留其它：脊髓炎、化膿性腦膜炎、馬尾綜合征等二、硬膜外腔阻滯概述硬膜外阻滯：簡(jiǎn)稱硬外麻；局組織范圍具有節(jié)段性，更具選擇性。適應(yīng)癥：頭顱以外的人體各種手術(shù)，但以橫隔以下手術(shù)最常用。禁忌癥穿刺部位有感染脊柱畸形或有結(jié)核凝血機(jī)制障礙休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患患者不合作麻醉實(shí)施為延長(zhǎng)麻醉時(shí)間臨床多采用硬膜外腔置管，進(jìn)行連續(xù)給藥。常用藥物一般用1%～2%的利多卡因、0.15%～0.3%的丁卡因、0.25%～0.75%的布比卡因及0.5～1%羅哌卡因。常采用兩種藥物聯(lián)合使用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，如：1%利多卡因與0.15%～0.2%丁卡因。若患者無高血壓，可加入1:20萬腎上腺素，以延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間。器具硬膜外穿刺針一次性麻醉穿刺包麻醉平面調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)影響因素麻醉藥容積穿刺部位導(dǎo)管的位置和方向注藥速度并發(fā)癥麻醉期間全脊髓麻醉（最嚴(yán)重）血壓下降及心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐局麻藥毒性反應(yīng)麻醉后硬膜穿破及頭痛神經(jīng)損傷硬膜外血