中醫(yī)內(nèi)科學(xué)劉剛第5章肺癰課件

肺癰呼吸科劉剛

一、概述（一）定義

肺癰是指熱毒壅結(jié)于肺，以致肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬于內(nèi)癰之一。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為主要特征。一、概述

（二）歷史沿革（1）本病首見(jiàn)于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》（2）唐·孫思邈在其《備急千金要方》中提出用葦莖湯。（三）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系

肺膿瘍，其他如化膿性肺炎、肺壞疽以及支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染等疾病，出現(xiàn)為肺癰臨床表現(xiàn)時(shí)，均可參考本節(jié)辨證論治。

二、病因病機(jī)

（二）病機(jī)

1.基本病機(jī)：熱毒壅肺，熱壅血瘀，血敗肉腐而成癰膿。

2．病位：主要在肺。

3．病性：本病屬熱、屬實(shí)。

病因病機(jī)

外感風(fēng)熱（寒）痰（濕）素盛內(nèi)犯內(nèi)外合邪腠理不固

肺熱壅血瘀邪蒸熱液壅成盛痰

慢性血敗肉腐熏蒸

恢復(fù)成癰期潰膿期

初期恢復(fù)期正虛邪戀陰氣耗傷壅熱肺衛(wèi)不和三、診斷要點(diǎn)1．臨床特征：突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽，咯痰，呼吸氣粗，胸痛，10日左右咳出大量膿痰，氣味腥臭，甚至咳吐膿血。2．病史:起病多急驟、病情較重。

四、鑒別診斷肺癰與肺痿

二者同屬肺臟痰患，癥狀也有相似之處。肺痿：為氣陰耗損，虛熱內(nèi)灼，或肺氣虛冷，肺葉痿弱不用，以形體消瘦、咳吐濁唾涎沫為特征；肺癰：為熱毒蘊(yùn)結(jié)于肺，肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，以發(fā)熱、咳嗽、胸痛及咳吐膿血腥臭痰為特征，兩者虛實(shí)有別。

類(lèi)證鑒別肺癰與風(fēng)溫風(fēng)溫經(jīng)正確及時(shí)治療起病急，發(fā)熱多在氣分而解咳嗽、煩渴伴氣急胸痛肺癰1、咯吐濁痰，喉中有腥味甚則咯吐腥臭膿血痰2、身熱不退，或退而復(fù)升痰熱蘊(yùn)肺證：肺系其他疾患表現(xiàn)痰熱蘊(yùn)肺，熱傷血絡(luò)證候時(shí)，亦可見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯痰帶血等癥狀，但一般痰熱證為氣分邪熱動(dòng)血傷絡(luò)，病情較輕；肺癰：瘀熱蘊(yùn)結(jié)成癰釀膿潰破，病情輕重。病理上有血熱與血瘀的區(qū)別，臨床特征，前者吐黃稠膿痰、量多夾血；肺癰則咯吐大量腥臭膿血濁痰。痰熱蘊(yùn)肺遷延失治，邪熱瘀阻肺絡(luò)，可成肺癰。辨證論治

一、辨證要點(diǎn)1、抓住主癥：咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼。2、確定病性：邪盛的實(shí)熱證3、掌握分期：初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期4、辨清順逆：潰膿期是病情順逆轉(zhuǎn)折點(diǎn)：順證：潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，臭味轉(zhuǎn)淡，飲食知味，胸脅稍痛，身體不熱，坐臥如常，脈象緩滑。逆證：潰后音啞無(wú)力，膿血如敗鹵，腥臭異常，氣喘，鼻煽，胸痛，坐臥不安，飲食少進(jìn)，身熱不退，顴紅，爪甲青紫帶彎，脈短澀或弦急。5、知曉特異征候：舌下生細(xì)粒、驗(yàn)痰、驗(yàn)指螺6、辨證結(jié)合臨床輔助檢查

A、血檢白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增加B、痰液涂片革蘭染色檢查、痰培養(yǎng)有助于確定病原體。如為血源性肺膿腫，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。C、胸部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)肺野大片濃密陰影，其中有膿腔及液平面，或見(jiàn)兩肺多發(fā)性小膿腫。血、痰、X線(xiàn)攝片等檢查不但有助于與細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等疾病的鑒別，而且對(duì)本病的分期及預(yù)后轉(zhuǎn)歸也有重要參考價(jià)值。

五、辨證論治（二）治療原則肺癰屬實(shí)證熱證，總以祛邪為總則，針對(duì)不同病期，分別采取相應(yīng)治法。

初期：清肺散邪；2.成癰期：清熱解毒，化瘀消癰；3.

潰膿期：排膿解毒；4.

恢復(fù)期：益氣養(yǎng)陰，若邪戀正虛，應(yīng)當(dāng)扶正祛邪。注意①忌發(fā)汗，免傷肺氣；②忌用溫補(bǔ)，免助邪氣；③忌用早澀，免留邪為寇。治療要點(diǎn)肺癰治療大法：清熱解毒、化瘀排膿。

膿未成應(yīng)著重清肺消癰。膿已成當(dāng)注重排膿解毒。

五、辨證論治（三）分證論治1.初期審證要點(diǎn)：咳嗽胸痛與風(fēng)熱表證并見(jiàn)。治法：疏風(fēng)散熱，宣肺化痰。方藥：銀翹散加減。

五、辨證論治（三）分證論治

2．成癰期

審證要點(diǎn)：身熱轉(zhuǎn)甚、時(shí)時(shí)振寒、繼則壯熱、汗出煩躁，咳嗽氣急，咯黃綠色濁痰，自覺(jué)喉間有腥味，胸滿(mǎn)作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，口干咽躁，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱解毒，化瘀消癰。

方藥：《千金》葦莖湯合如金解毒散加減。重用魚(yú)腥草、野蕎麥根（治肺癰要藥）葶藶子、大黃：瀉肺通腑泄?jié)?。釜底抽薪法五、辨證論治

（三）分證論治3.潰膿期審證要點(diǎn)：咳吐大量膿血痰，腥臭異常，胸?zé)灦?。治法：清熱解毒，化瘀排膿?/p>

方藥：加味桔梗湯增減。

桔梗、金蕎麥根、黃芩用法津傷明顯，口干，舌質(zhì)紅，加沙參、麥冬養(yǎng)陰生津。氣虛不能托膿，氣短，自汗，膿出不爽，加生黃芪益氣托毒排膿。形癥俱實(shí)，咳吐腥臭膿痰，胸部滿(mǎn)脹，喘不能臥，大便秘結(jié)，脈滑數(shù)有力，可予桔梗白散。六、預(yù)防與調(diào)護(hù)1.提高機(jī)體衛(wèi)外功能，增強(qiáng)皮毛腠理御寒抗病能力。2.注意氣候變化，防寒保暖。3.注意飲食清淡，勿食肥甘辛