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文檔簡介

(AFE)Amnioticfluidembolism

內(nèi)容定義(definition)原因(etiology)病理生理(Pathophysiology)

臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)處理(management)預防(prevention)一、定義(definition)在分娩過程中羊水進入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率:1:5000~1:80000,分娩過程中占70%

,產(chǎn)后30%產(chǎn)婦死亡率:70%~80%,是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一

近年研究認為核心問題是過敏,是羊水進入母體循環(huán)后,引起的一系列過敏反應,故有人建議將羊水栓塞改名為妊娠過敏反應綜合征二、原因(etiology)

羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環(huán)。胎膜破裂:胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高:宮縮過強、強直收縮子宮有開放的血管、血竇:宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術羊膜腔穿刺、大月份鉗刮

好發(fā)因素:高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、過強宮縮、急產(chǎn)誘發(fā)因素:胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術羊水中有形物(胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮)進入肺循環(huán)機械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質血栓阻塞肺小血管啟動凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、白三烯及5-羥色氨等血管活性物質刺激DIC羊水中含有纖溶激活酶纖溶亢進激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質:組織凝血活酶,第X因子肺表面活性物質,胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉化為凝血酶外源性凝血系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物腎器質性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管

胎兒娩出前發(fā)病者多出現(xiàn)紫紺、氣急、抽搐、休克,甚至尖叫一聲后心跳、呼吸驟停。少數(shù)于產(chǎn)后幸存者,大多出現(xiàn)凝血功能障礙和宮腔大量出血。胎兒娩出后發(fā)病者全部表現(xiàn)宮腔出血和休克,出血量與休克深度不符,出血不凝,量多少不一,少有心肺功能衰竭的表現(xiàn)。如遇有產(chǎn)后出現(xiàn)原因不明的休克患者,伴有出血不凝時,應多考慮羊水栓塞的可能。與宮縮乏力所至產(chǎn)后出血有區(qū)別。

發(fā)病時期:90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中,尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮強前驅癥狀:寒戰(zhàn)、嗆咳、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等,隨后出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、心率加快、昏迷、血壓下降典型臨床經(jīng)過可分三個階段:休克期、出血期、腎衰期。

1.心肺功能衰竭和過敏性休克

2.DIC引起的出血

3.急性腎功衰竭臨床表現(xiàn)三階段基本按順序出現(xiàn),有時也可不全出現(xiàn)或出現(xiàn)的癥狀不典型1.休克引起的休克較復雜,與過敏、肺源性、心源性、DIC等均有關,處理應綜合考慮。癥狀:嗆咳、呼吸困難、紫紺體征:BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱3.急性腎功衰竭少尿、無尿尿毒癥休克、血容量驟減而損傷腎實質致腎功衰,當休克及出血控制后也可因腎功衰、尿閉而死亡五、診斷

(diagnosis)臨床表現(xiàn):病史、不明原因的休克輔助檢查:

1.查羊水有形物質:下腔靜脈、末梢靜脈血

2.胸部X線:雙肺彌漫性點片狀影,沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴大。

3.心功能檢查:心電圖、彩色多普勒:右房、右室擴大、心排血量↓、心肌勞損

4.凝血障礙檢查、DIC檢查:

5.尸檢:肺部明顯水腫充血或肺泡出血,心內(nèi)血液常不凝固。50%病例可在子宮或闊韌帶內(nèi)見到羊水有形物質。

六、處理(management)臨床考慮羊水栓塞,應邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則:改善低氧血癥抗過敏抗休克防治DIC

防治腎功能衰竭預防感染(二)抗過敏時間:改善缺氧的同時,迅速抗過敏,當出現(xiàn)前驅癥狀時立即應用腎上腺皮質激素原理:改善、穩(wěn)定溶酶體,保護細胞以對抗過敏反應方法:1.首選氫化可的松

500~1000mg,先200mgiv,后300~800mg+5%GS500mliv/drip,每日量可達500-1000mg

2.地塞米松

20mg+25%GS20mliv,再20mg+5%~10%GS500mliv/drip(三)抗休克補充血容量;低分子右旋糖酐、新鮮血、血漿、平衡液。抗休克時滴速20-40ml/min(1200-2400ml/hr),根據(jù)中心靜脈壓指導輸液調整血管緊張度:

1.多巴胺

10~20mg+10%GS250mliv/drip,20滴/min開始,據(jù)血壓調整滴速

2.間羥胺

20~80mg+10%GS250~500mliv/drip,20~30滴/min糾正心衰:

1.西地蘭

0.2~0.4mg加在10%GS20ML緩慢靜注,必要時4~6小時再給1次。

2.速尿40mg靜脈注射,消除肺水腫,同時減輕心臟負荷。

3.營養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒:首先5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注,以動脈血氣分析、電解質測定監(jiān)測。(五)防治腎功能衰竭時間:搶救過程中應注意尿量,血容量未補足前不用或謓用縮血管藥物,當血容量補足,血壓回升后仍出現(xiàn)少尿(少尿,<400ml/24hr,<17ml/hr)應予利尿。若無效提示急性腎功衰,盡早予血液透析等搶救措施。

藥物:1.20%甘露醇250ml,靜滴(10ml/min)

2.速尿20~40mg+25%GS20mliv,同時檢測電解質

3.在第二產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞,胎頭坐骨棘以下可考慮陰道助產(chǎn)分娩。分娩以后,如有量較多的出血,雖經(jīng)積極處理后效果欠佳,應及時切除子宮,以減少胎盤剝離大面積血竇開放出血。4.分娩以后宮縮劑的應用:有爭論,有人認為會促使更多的羊水成分進入血循環(huán),但多數(shù)人主張使用宮縮劑。5中期妊娠鉗刮術發(fā)生羊水栓塞應停止手術進行搶救。七、預防

(prevention)1、宮縮間歇時人工破膜,人工破膜時不得剝膜2、嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征3、合理使用催產(chǎn)素,避免過強宮縮4、中期妊娠鉗刮:破膜→羊水流盡→鉗刮5、另外提高對胎盤早剝的診斷

提示:迅速作出診斷一般應在15s內(nèi)作出診斷:①剖宮產(chǎn)術或正在分娩的病人;②突然出現(xiàn)胸悶、氣促或進行性呼吸困難,躁動、紫紺,兩肺呼吸音粗大甚至呼吸驟停昏迷;③脈緩甚至停搏,血壓明顯下降或測不到并與出血量不相符者;④心電圖異常,出現(xiàn)竇性心動過緩、室性早搏或心電圖等位線。血氧飽和度低于90%。有以上情況者,應立即按羊水栓塞處理,不必等待病理檢查結果,以免延誤搶救時機。

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