胸痛冠脈閉塞不是元兇課件

亂花漸欲迷人眼

--胸痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱病例分析

歐柏青鄧婷智張××，男性，68歲因“突發(fā)胸痛4+小時”于2015/11/517:08入院現(xiàn)病史患者于2015年11月5日中午進(jìn)餐后約1h左右出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛，呈持續(xù)性、壓榨、憋悶性質(zhì)，伴有惡心、嘔吐，無心悸、氣促，無大汗及頻死感，無意識喪失及大小便失禁當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮AMI，給予阿司匹林腸溶片150mg口服后轉(zhuǎn)入我院入院體查T36.5°C，P:80次/分，R18次/分BP:左140/70mmHg，右154/84mmHg

神清，痛苦面容，自主體位，查體合作

頸靜脈無怒張,心界不大，心率80次/分，律齊，無雜音。肺部（—）腹部（—）

雙下肢無水腫11月5日5:08pm入院ECG11月5日5:08pm入院ECG患者胸痛劇烈，靜脈注射嗎啡2次后急診推送入導(dǎo)管室11月5日（入院當(dāng)天）造影

21入院急查心肌酶、血清肌鈣蛋白陰性B型腦利鈉肽前體1631pg/ml↑患者胸痛病因？冠脈造影提示多支病變，但患者側(cè)支循環(huán)已建立，結(jié)合心肌標(biāo)志物AMI可排除

胸痛考慮多支病變合并冠脈痙攣可能處理：胰島素泵降糖補(bǔ)液、補(bǔ)鉀及對癥支持治療“單硝酸異山梨酯”擴(kuò)冠

“鹽酸地爾硫卓”持續(xù)靜脈維持解痙11月6日（入院第二日）患者訴胸痛完全緩解，精神好為排除夾層仍行CTA11月6日行大動脈CTA11月7日（入院第三日）10:30患者進(jìn)食少量后又感胸痛，自述為整個胸骨后痛，以胸骨平第二肋最明顯，疼痛程度較入院當(dāng)日稍輕，呈持續(xù)性，需家屬不停按摩，給予“硝酸甘油”

含服無效，伴有惡心、嘔吐11月8日-11月11日（入院第四日-七日）患者仍胸痛，且進(jìn)食即感惡心、嘔吐，從此拒絕進(jìn)食惡心厲害時自行刺激咽后壁嘔吐給予護(hù)胃止嘔等對癥治療無效11月10日3:25am胸痛發(fā)作時2015年11月10日上消化道鋇餐結(jié)果提示：噴門梗阻并食道輕度擴(kuò)張，原因待查，噴門功能紊亂？提示小腸旋轉(zhuǎn)不良11月10日心臟彩超:EF63%2015.11.10腹部B超報告

右腎腎盂擴(kuò)張，寬約28mm

左右腎腎周分別可見深約4mm，5mm液性暗區(qū)

右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，寬約7mm，中下段受氣體干擾，顯示不清，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻結(jié)論：

右腎中度積水，右腎輸尿管上段擴(kuò)張

考慮中下段梗阻可能雙腎腎周少量積液以上聲像請結(jié)合臨床考慮

10月10日血淀粉酶陰性請心理科醫(yī)生會診

通過量表評分診斷為老年性抑郁癥“鹽酸舍曲林”50mg

Qd“奧氮平”10mg

qn繼續(xù)給予補(bǔ)液、胰島素泵治療11月11日全院大會診（入院第七日）全院大會診：消化科：需排除胃食道痙攣可能，繼續(xù)護(hù)胃治療，必要時做胃鏡，疼痛發(fā)作時予間苯三酚解痙心理科：抑郁癥，予奧氮平，舍曲林內(nèi)分泌：糖尿病，饑餓性酮癥，繼續(xù)補(bǔ)液，胰島素維持泌尿外科：閱讀CT片及腹部B超，目前未見明顯結(jié)石及腫瘤，基本排除泌尿系疾病所致疼痛一波未平一波又起患者11月13日突然出現(xiàn)嗜睡，尿潴留拒絕導(dǎo)尿值班醫(yī)師予保列治，哈樂治療11月14日7:50血壓突然下降86/58mmHg嗜睡加重，心率85次/分，ECG較入院無明顯變化予升壓藥維持11月14日8:10am仔細(xì)追查，嗜睡為服藥過量（11月13日晨起，奧氮平2粒+阿普唑侖1粒）奧氮平+哈樂=血壓低？停用奧氮平、哈樂、舍曲林，繼續(xù)升壓藥維持，患者精神逐漸好轉(zhuǎn)11月14日（入院第十天）11月14日酮體轉(zhuǎn)陰，再無胸痛、嘔吐11月17日血糖穩(wěn)定停胰島素泵，血壓穩(wěn)定停升壓藥物11月21日PCI3411月5日的上午，到底發(fā)生了什么？最后的元兇是

+排骨湯米飯=酮癥以急性胸痛為突出表現(xiàn)的糖尿病酮癥糖尿病酮癥是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)多樣，少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛，其也可以出現(xiàn)胸痛[1]，以胸痛為首發(fā)癥狀在國內(nèi)也有類似報道[2]。[1].陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).12版，北京人民衛(wèi)生出版社，2005；1058.[2].楊力，李夢杰.以急性胸痛為突出表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒1例.醫(yī)學(xué)信息學(xué).201