過(guò)敏性休克教學(xué)查房課件

過(guò)敏性休克急診科

2016.4.21

掌握：1.過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)、判斷與急救措施

2.過(guò)敏性休克常見(jiàn)護(hù)理診斷和護(hù)理措施1熟悉：1.抗生素類(lèi)藥物變態(tài)反應(yīng)的分類(lèi)及診斷依據(jù)

2.抗生素類(lèi)藥物變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防措施2了解：1.過(guò)敏性休克的發(fā)病機(jī)制

2.過(guò)敏性休克的病因、病理3

回顧：1.常用藥物過(guò)敏試驗(yàn)皮試液的配制與注射的標(biāo)準(zhǔn)劑量

2.過(guò)敏試驗(yàn)的觀察與判斷4目標(biāo)過(guò)敏性休克的定義過(guò)敏性休克是外源性過(guò)敏物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。

個(gè)案病例資料：張小伍，男，39歲，因“右側(cè)腰部疼痛不適半天”于2015/04/18就診于急診。

病史要點(diǎn):

患者自訴半天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛不適，絞痛性質(zhì)，難以忍受，患者精神、食欲欠佳、無(wú)放射痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)胸悶氣促、無(wú)腹痛腹脹，無(wú)肉眼血尿，大便正常。

既往史：既往有“先天性心肌病”病史10余年，無(wú)高血壓、糖尿病病史，無(wú)輸血手術(shù)史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。

輔助檢查：（1）全腹B超示：右輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積水，左輸

尿管上段稍擴(kuò)張并左腎竇稍分離，輕度脂肪肝。（2）血常規(guī)示：白細(xì)胞17.1*10^9/L。（3）尿常規(guī)示：隱血3+，白細(xì)胞+-。

診斷：（1）左腎絞痛：左輸尿管結(jié)石并感染（2）右輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積水（3）輕度脂肪肝（4）先天性心臟病

發(fā)生過(guò)敏性休克經(jīng)過(guò)：

應(yīng)患者要求門(mén)診輸液：左氧氟沙星100ml,奧美拉唑40mg+生理鹽水100ml,患者于2015/04/1812：45開(kāi)始輸液，15分鐘后患者訴呼吸困難，且自覺(jué)喉頭緊鎖。臉色蒼白，考慮為藥物過(guò)敏反應(yīng)。立即呼救，組織搶救。

監(jiān)測(cè)心率105次/分，呼吸26次/分，血壓98/52mmHG，SPO293%，雙側(cè)瞳孔等大等圓。ICU立即予以靜脈推注丙泊酚5mg后氣管插管，插管順利后予以反復(fù)吸痰，清除呼吸道分泌物后再次予以腎上腺素1mg靜脈推注。發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理診斷相關(guān)因素過(guò)敏引起喉頭水腫、肺水腫有關(guān)護(hù)理措施①立即停止注射，脫離過(guò)敏源；②就地平臥，松開(kāi)衣領(lǐng)、腰帶，使用壓舌板下壓舌頭防止舌后墜；③皮下注射腎上腺素、建立靜脈通路靜脈注射地塞米松；④加壓面罩給氧；⑤協(xié)助醫(yī)生氣管插管或環(huán)甲膜穿刺；⑥心電監(jiān)護(hù)。（1）窒息相關(guān)因素與過(guò)敏源造成I型變態(tài)反應(yīng)造成呼吸道水腫、滲出有關(guān)護(hù)理措施①保持氣管插管的穩(wěn)定性，持續(xù)輔助呼吸；②中心吸引，清除呼吸道分泌物；③繼續(xù)遵醫(yī)囑用藥（2）清理呼吸道無(wú)效發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理診斷相關(guān)因素與患者有突發(fā)瀕死感有關(guān)護(hù)理措施醫(yī)護(hù)人員保持鎮(zhèn)定，搶救忙而不亂，給患者信心，同時(shí)做好心理護(hù)理（陪伴患者，給予安慰、支持，可緩解、消除患者的緊張和恐懼心理。）（4）恐懼

發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理診斷相關(guān)因素與喉頭水腫等過(guò)敏性休克癥狀有關(guān)護(hù)理措施盡早發(fā)現(xiàn)，立即停止輸液，通知醫(yī)生，全力配合醫(yī)生搶救，遵醫(yī)囑用藥，盡早給予必要的生命支持，如環(huán)甲膜穿刺、氣管插管等。（5）潛在并發(fā)癥：猝死發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理診斷過(guò)敏性休克藥物:1.抗生素2.局麻藥(普魯卡因、利多卡因）3.維生素（硫胺、葉酸）4.診斷試劑（碘化X線造影劑）5.職業(yè)性接觸的化學(xué)試劑（乙烯氧化物）常見(jiàn)病因異種蛋白：1.內(nèi)泌素（胰島素、加壓素）2.酶（糜蛋白酶、青霉素酶）3.花粉浸液（豬草、樹(shù)草）4.食物（蛋清、牛奶、海味、芒果等）5.抗血清（抗淋巴細(xì)胞血清或抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白）6.職業(yè)性接觸蛋白質(zhì)（橡膠類(lèi)）7.蜂類(lèi)毒素

過(guò)敏性休克的病理急性肺淤血喉頭水腫內(nèi)臟充血消化道出血肺間質(zhì)水腫病理猝死型發(fā)生時(shí)間150%發(fā)生在用藥后5分鐘內(nèi)280-90%發(fā)生在用藥后30分鐘內(nèi)310-20%為遲發(fā)反應(yīng)過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)1.皮膚黏膜表現(xiàn)最早出現(xiàn)的征兆發(fā)紅瘙癢發(fā)麻廣泛的蕁麻疹血管性水腫噴嚏、聲啞3.循環(huán)衰竭血壓下降甚至測(cè)不到面色蒼白脈搏細(xì)弱四肢厥冷心動(dòng)過(guò)速暈厥冷汗過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)4.消化道癥狀嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血性腹瀉腹痛腹瀉嘔吐過(guò)敏性紫癜過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)

過(guò)敏性休克的診斷：主要依靠病史、臨床癥狀及體征。凡在接受注射、口服抗生素類(lèi)及接觸其它過(guò)敏源后就立即發(fā)生全身反應(yīng)，應(yīng)考慮本病。1詳細(xì)詢(xún)問(wèn)用藥史和過(guò)敏史，已知對(duì)某藥過(guò)敏的患者，應(yīng)禁用該藥。2用藥前必須做過(guò)敏試驗(yàn)。3正確實(shí)施藥物過(guò)敏試驗(yàn)。過(guò)敏試驗(yàn)藥液的配制、皮內(nèi)注入劑量及試驗(yàn)結(jié)果的判斷都應(yīng)該正確。過(guò)敏性休克的預(yù)防措施4對(duì)接受須皮試藥物治療的患者，停藥三天以上；用藥過(guò)程中藥物廠家或批號(hào)更換時(shí)須重新做過(guò)敏試驗(yàn)5試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性的處理：禁用此藥，并告知患者及家屬。6在醫(yī)囑單、體溫單、床頭卡、一覽表、電腦住院病人信息、注射卡、手腕帶上醒目地注明過(guò)敏。過(guò)敏性休克的預(yù)防措施6藥物必須現(xiàn)配現(xiàn)用減少不必要用藥口服>注射>靜脈7青霉素注射盤(pán)和注射器應(yīng)專(zhuān)用。以防“隱性接觸”造成機(jī)體過(guò)敏而發(fā)生意外。8加強(qiáng)工作責(zé)任心：必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注射前做好急救準(zhǔn)備，注射后觀察30分鐘，以防發(fā)生遲緩性過(guò)敏反應(yīng)。過(guò)敏性休克的預(yù)防措施過(guò)敏性休克的治療立即停藥患者體位急救用藥通氣循環(huán)1.立即停藥。2.更換輸液管。就地?fù)尵?，取平臥位，以利于腦部供血，并注意保暖。1.皮下注射腎上腺素0.5-1ml，小兒酌減，如癥狀不緩解可每隔半小時(shí)再皮下或靜脈注射0.5ml。1.吸氧。2.清理呼吸道。3.必要時(shí)配合氣管插管。4.心跳驟停時(shí)立即胸外心臟按壓。過(guò)敏性休克的治療輸液應(yīng)用激素抗組胺藥緊密配合1.快速建立雙靜脈通道。2.快速輸液半小時(shí)林格500-1000ml。1.地塞米松10-20mgiv。2.氫化可的松200-300mg加入0.9%NS250靜滴。3.甲強(qiáng)龍120-240mg加入0.9%NS250靜滴。1.苯海拉明20mg肌注或者非那根25mg肌注。2.雷尼替丁150mg加入0.9%NS250靜滴。所有步驟都應(yīng)緊急、有序地進(jìn)行，并做好搶救記錄。

提問(wèn)：⑴

青霉