病例報告劉麗君河北大學(xué)附屬醫(yī)院課件

病例報告

患者XXX，男性，65歲，農(nóng)民。

主訴：慢性咳嗽、咳痰40余年，加重伴發(fā)熱20天。病情簡介病情簡介既往史：高血壓病史20余年；鼻炎病史10余年。病情簡介

現(xiàn)病史：患者于入院前20天因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀較前加重，氣短加重，不能下地活動，并間斷出現(xiàn)體溫升高，最高達(dá)39℃，發(fā)熱無規(guī)律性，發(fā)熱時無寒顫、胸痛、腹痛及腹瀉。2013年4月23日于徐水縣人民醫(yī)院就診查胸部CT示：右下肺空洞，右側(cè)包裹胸腔積液。于當(dāng)?shù)胤e極抗感染及對癥治療，患者病情無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治來我院，門診以“COPD”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神、飲食尚可，睡眠欠佳，大小便未見異常，體重?zé)o明顯變化。

T36.0℃P102次/分R22次/分BP160/100mmHg神志語利，臥位，呼吸較急促，口唇紫紺；桶狀胸，雙肺呼吸音低，右下肺明顯，雙肺散在哮鳴音，右下肺少許濕羅音；心率102次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，肝脾不大，雙下肢指凹性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。體格檢查?血常規(guī)：WBC8.75×109/L;RBC3.78×109/L;

HGB110g/L;PLT396.7×109/L;N%78.8%;L%12%;M%6.45%；輔助檢查?尿常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.7/μL;紅細(xì)胞計數(shù)14/μL紅細(xì)胞(高倍視野)2.52/HP;上皮細(xì)胞計數(shù)2.1/μL;隱血2+；?肝腎功能：未見異常。?ESR:120mm/h.輔助檢查?

痰標(biāo)本：2次類酵母樣孢子及假菌絲（-）;

3次抗酸桿菌（-）；

2次痰培養(yǎng)提示正常菌群生長

?胸水：抗酸桿菌（-）；CEA2.32ng/ml；LDH289.30IU/L；TP36.81g/L白蛋白21.65g/L；球蛋白15.16g/L

ADA12.00U/L；李氏反應(yīng)(+);PH值7.1；細(xì)胞總數(shù)845×106/L；有核細(xì)胞數(shù)190×106/L；

中性分葉核粒細(xì)胞82%；淋巴細(xì)胞18%；輔助檢查?CEA5ng/ml?NSE正常?角質(zhì)蛋白CYFRA21-1正常?真菌葡聚糖檢測正常輔助檢查?心臟彩超：右室內(nèi)徑：2.0cm；右室流出道：2.8cm；EDD：5.2cm；EF：57%；肺動脈壓：28mmHg

CT結(jié)果2012.9.5CT結(jié)果2013.4.23CT復(fù)查結(jié)果（抽胸水后）2013.5.10鑒別診斷1.肺結(jié)核2.肺癌3.肺部真菌感染治療

吸氧無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣抗感染及對癥治療

治療

患者雖診斷支氣管哮喘，自入院第二天后肺部一直未聞及哮鳴音，故未應(yīng)用全身激素治療?；颊咴和忸^孢他啶聯(lián)合甲硝唑7天頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合奧硝唑5天體溫仍高美羅培南聯(lián)合氟康唑7天體溫仍高由于積極抗感染后患者體溫不見好轉(zhuǎn)，我們再次調(diào)整診斷思路輔助檢查?支氣管鏡刷片：未見異常?支氣管鏡吸痰痰培養(yǎng)：正常菌群生長?經(jīng)皮肺穿刺檢查：患者及家屬拒絕輔助檢查?甲狀腺功能五項：正常?甲狀腺超聲：未見異常?尿常規(guī)：未見異常?肝、膽、胰、脾、雙腎、輸尿管、膀胱及前列腺超聲：未見異常

輔助檢查?抗核抗體譜：

抗核抗體(+)胞漿顆粒型1:3200

抗雙鏈DNA抗體(-)；

抗RO-52抗體：弱陽性.治療效果

征得家屬及患者同意后給予甲潑尼龍40mg1次/日2天體溫降至正常，應(yīng)用3天后患者開始下床活動，因經(jīng)濟(jì)原因應(yīng)用甲強(qiáng)龍第6天患者自動出院，出院后口服甲潑尼龍40mg，日一次。出院后半個月復(fù)診，患者一般情況較入院時更好，活動后氣短明顯減輕，平地活動達(dá)200米，無氣短癥狀，肺部聽診無哮鳴音，自稱為近3年最好的狀態(tài)。我們繼續(xù)隨訪此患者。肺功能比較日期FEV1FEV1/VC2013-5-50.90L1.05L2013-5-3130%40%

提示

臨床上患者有咳嗽、咳痰伴發(fā)熱時，我們首先會考慮肺部感染的存在，呼吸科醫(yī)師最擅長的治療手段就是抗感染，調(diào)整各種抗感染藥物，甚至用到價格昂貴的抗真菌藥物，有時還診斷性抗結(jié)核治療。提示