急腹癥的診斷思路和處理要點

急腹癥的診斷思路和處理要點第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日急腹癥是指以急性腹痛為主要癥狀的一組臨床綜合癥，臨床上十分常見；涉及內科、外科、婦科、兒科等臨床科室；病情變化快，也非常復雜，；處理非常棘手。如果診斷思路出現(xiàn)偏差，會導致整個治療失敗，嚴重者將會導致醫(yī)療事故或致病人殘廢或死亡。因此應當引起我們臨床醫(yī)師的高度重視。誤診誤治者在臨床并非罕見。

第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日概念急腹癥的急是指短期內發(fā)生的腹痛，即幾分鐘、十幾分鐘、幾小時、十幾小時、幾天、十幾天；通常是指3—7天以內發(fā)生的腹痛。（超過半月以上的腹痛不在本課題范圍內講解）除腹痛外，尚可出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、乏力、全身疼痛、呼吸困難、便秘、血尿、尿潴留等等。第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日急腹癥的診治程序1、收集資料（問診、查體、輔助檢查）2、分析判斷3、處理要點。第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日

—、腹痛的特點（問診技巧）第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日（一）發(fā)病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的輕重緩急、癥狀出現(xiàn)的先后、主次和演變過程等。如：腹部的閉合性損傷后出現(xiàn)的腹痛應考慮內出血、空腔臟器破裂；飽食后出現(xiàn)的腹痛應考慮膽囊炎、胰腺炎；饑餓狀況下出現(xiàn)的腹痛考慮潰瘍病穿孔，長期高血壓狀況下的腹痛要考慮腹腔臟器血管痙攣或腹主動脈瘤、運動后出現(xiàn)的腹痛應考慮腸扭轉或尿路結石；第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日先發(fā)熱、后出現(xiàn)的腹痛應考慮內科性疾病如：肺炎、胸膜炎、腸系膜淋巴結炎；炎癥性疼痛，起病時疼痛較輕、能耐受、按壓可使疼痛緩減；以后疼痛加重、固定。而腔道穿孔、梗阻或破裂、扭轉情況下發(fā)生的腹痛；起病時為突然腹痛，呈持續(xù)性，十分劇烈并迅速波及全腹，且有生命體征和一般狀況改變。有的癥狀典型、有的癥狀隱匿；需要我們去偽存真、去粗存精、科學分析判斷。第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日（二）腹痛的性質：腹痛的性質一般分為三種情況：1）持續(xù)性隱痛或脹痛，多數(shù)是炎性或血性刺激腹膜的表現(xiàn)；2）陣發(fā)性絞痛多是腔道阻塞后痙攣收縮的結果；它可以反映出梗阻的性質和程度；如膽道蛔蟲病的陣發(fā)性絞痛頻繁，而膽結石病則陣發(fā)性疼痛較少，除非結石崁頓；腸道不完全性梗阻疼痛較輕，完全性梗阻則疼痛劇烈。第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日3）既有持續(xù)性疼痛又有陣發(fā)性加劇者多表示炎癥與梗阻并存。在病理上炎癥與梗阻往往互為因果，炎癥后的組織水腫可以加重腔道梗阻，而梗阻后的引流不暢也會導致感染及感染加重；所以絞窄性腸梗阻在臨床上一般先有梗阻的陣發(fā)性絞痛至發(fā)生血運障礙后將成為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇的表現(xiàn)。膽道梗阻一旦發(fā)生感染，情況也是如此。第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日（三）腹痛的程度：腹痛的程度個體差異性很大，一般來說：急性炎癥性腹痛多為脹痛或鈍痛，病員多能耐受如急性蘭尾炎、腸系膜淋巴結炎、急性腸炎等等；膽道或腸道梗阻時的疼痛多較劇烈，特別是完全性梗阻者表現(xiàn)為輾轉不安、捧腹彎腰、滿床翻滾、大汗淋漓、面色蒼白。潰瘍病穿孔、腸扭轉、病理性腸穿孔等發(fā)病時，最為劇烈，常伴有休克。第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日（四）腹痛的部位：對病變的所在部位有定位意義。如病變的性質已基本明確，結合腹痛的部位，一般不難確定病變在哪個器官。如急性炎癥性疼痛固定在右下腹部時多伴系闌尾炎，痛在右上腹部多半系膽囊炎；痛在上腹部多半系潰瘍病穿孔，痛在下腹部某處開始多伴是腸穿孔；肋季部外傷后疼痛，有內出血表現(xiàn)者多為實質臟器破裂出血。特殊部位的轉移性或放射性疼痛有較典型的診斷價值，如先在上腹部或臍周痛以后轉移至右下腹痛為闌尾炎特點；放射到側腹部及會陰部的絞痛，常為輸尿管結石的表現(xiàn)。放射到肩部及背心的上腹部疼痛多伴提示為肝膽疾病。第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日腹痛的部位與臟器胚胎起源的部位有關，如：十二指腸、肝膽胰脾源于前腸其疼痛在上腹部；而小腸到脾曲疼痛在中腹部、臍周；降結腸、乙狀結腸、直腸源于中腸，其疼痛在下腹部。內臟性腹痛痛閥較高，疼痛范圍不定，疼痛性質個人耐受情況及臟器結構有關；常有迷走神經(jīng)興奮性反應，如嘔吐、面色蒼白、血壓下降；可有皮膚知覺過敏帶，如胰腺炎、膽石癥的Head帶，潰瘍病上腹部及背部有過敏帶，體位變化也有一定關系。第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日（五）胃腸道癥狀：急腹癥除腹痛癥狀外，常有的第二大癥狀為：惡心、嘔吐；腹痛后早期出現(xiàn)的嘔吐為反射性；就腸梗阻論隨之的頻繁嘔吐多為高位性腸梗阻，而低位性腸梗阻出現(xiàn)的時間較晚，嘔吐次數(shù)也不如高位腸梗阻頻繁，且有糞便樣臭味或腸內容物嘔出。了解大便情況對診斷有很重要線索。腹腔內的炎性病變由于腸蠕動受到抑制，常可出現(xiàn)便秘，腸腔內的炎癥病變可使腸蠕動增強而出現(xiàn)腹瀉；直腸內的炎癥常有里急后重感及粘液便；盆腔內的炎癥改變可使大便次數(shù)增多且有粘液便；完全性腸梗阻一般不排氣不排便；腸套疊時則常有粘液性血便。第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日

（六）既往史及相關癥狀既往有長期上腹部脹痛或饑餓性疼痛、食欲不振的病史或既往有口服刺激性藥物史而突然出現(xiàn)上腹部劇痛應想到潰瘍病穿孔；右上腹部反復疼痛并牽涉背心痛應想到肝膽疾病；腹部有手術、外傷、炎癥病史者，再次腹痛應想到粘連性腸梗阻的可能；腹腔內有一般性炎癥常合并有不同程度的發(fā)熱；有化膿性病變可有寒戰(zhàn)、高熱；既往有大便性狀及習慣改變，應考慮腸道疾病。第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日泌尿系統(tǒng)病變常合并尿頻、尿急、尿痛、血尿或排尿困難；女性病人的月經(jīng)、生育、白帶情況有助于婦科疾病的診斷；肺部疾病常合并有呼吸困難、心臟疾病常有心悸、心慌、面部及下肢水腫等表現(xiàn)；而腹脹表示腹腔內炎癥重，導致了腹腔神經(jīng)受累出現(xiàn)麻痹性腸梗阻；個別腹膜炎患者無腹痛癥狀而以腹脹表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；應引起臨床重視！第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日體格檢查（認癥）

第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日（一）一般情況：病人的姿勢、神態(tài)、表情、面容、語言、反應，都對診斷有幫助；一般性局限性炎癥病情多不嚴重，對一般情況影響不大；彌漫性炎癥對一般情況影響較大。腹腔內出血表現(xiàn)面色蒼白、表情淡漠、脈搏細弱、血壓下降及休克表現(xiàn)；腹膜炎常有屈膝彎腰、靜臥不動；腸道及膽道蛔蟲患者發(fā)作時輾轉不安、滿床翻滾；而間隔期則若無其事；機械性腸梗阻患者常是呻吟不止。此外注意患者的生命體征改變，有時結合病史，對某些特殊表現(xiàn)；如鞏膜有無黃染、眼瞼是否蒼白、腹部有無切口疤痕及腹股溝有無包塊等等對診斷都有重要的意義！第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日（二）腹部檢查：（作好檢查前準備）觀察腹部呼吸情況、有無腹脹、舟狀腹、腸型、蠕動波或逆蠕動波、腹壁靜脈有無怒張及曲張。捫診時有無肌張力、壓痛、反跳痛（注意用力應均勻、上下左右對比檢查）；同時注意部位、范圍、程度。一般說來；化膿性腹膜炎的壓痛較突出，化學性腹膜炎的肌張力較明顯（稱為板狀腹），出血性腹膜炎時反跳痛表現(xiàn)明確。結合病史資料，對這些陽性體征，判斷腹腔內病變很有幫助。第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日在急性闌尾炎的早期，腹痛可以在上腹或臍周而壓痛則在右下腹；潰瘍病穿孔的腹膜刺激征可以在全腹，但最明顯的體征仍在上腹部病灶附近?；紫x性腸梗阻有時可捫及蛔蟲性團塊呈條索狀，腸套疊腫塊呈臘腸樣改變?？墼\應注意肝濁音界是否縮小、消失及移動性濁音是否存在！對診斷不明確的所有急腹癥病人原則上應作肛門指診檢查。有婦科病史者應請婦科醫(yī)師會診以明確診斷。第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日特別提醒：清晰的病史與明顯的體征與某疾病相符合時則診斷基本明確；對所獲得查體的陽性體征與某疾病的病史不相符合者應反復追問病史或查體；病情允許時應動態(tài)觀察病情發(fā)展，待某些癥狀、體征出現(xiàn)時，盡快明確診斷（應隨診查體）。第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日輔助檢查在必要和可能時進行一些輔助檢查以助診斷。輔助檢查結果有時須結合臨床資料才有診斷價值，但有時某種陽性檢查結果也有決定意義。有些輔助檢查的陽性結果的確能幫助臨床做出正確診斷提供一些依據(jù)。然而不是所有的臨床診斷都只能依靠輔助檢查結果?。?！第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日1化驗檢查：常規(guī)檢查中，白細胞和粒細胞增多，應想到腹腔內為急性炎癥，腹內中等或少量出血的血色素及紅細胞可逐步減少；尿路結石的尿檢查有紅細胞出現(xiàn)；患胰腺炎時一般在發(fā)病后6—8小時血清淀粉酶升高而尿淀粉酶需在12小時升高；所有急腹癥的淀粉酶都可能升高，但要有診斷意義時必須詳細、反復追詢病史。第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日2X線診斷：胃腸穿孔病人80%有膈下游離氣體；腸梗阻可見腸管擴張或液平面，尿道結石和膽道結石有時可見結石陰影，腸套疊做鋇劑灌腸或空氣造影可見典型的杯狀充盈缺損，CT、彩超檢查可見同心圓征象。CT、彩超對有些急腹癥的診斷有獨特的診斷意義如腹主動脈瘤、肝脾的腫瘤或破裂、肝膽結石阻塞伴感染、胰腺的結石、炎癥、囊腫、腫瘤、腹膜炎等等。臨床上已廣泛應用。第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日3診斷性腹穿：在右或左下腹作診斷性腹穿，是一種簡單而有價值的檢查；抽出鮮紅色血性分泌物多為腹腔實質臟器破裂或血管損傷；如呈暗紅色多為腸系膜血管栓塞、腸扭轉腸壞死、急性壞死性胰腺炎；淡紅色分泌物在急性病例應考慮出血性腸炎，急性腸穿孔；在慢性病例應考慮腹腔結核或腫瘤；穿出液為淡黃色為腹腔炎癥；草綠色多為結核性腹膜炎；乳白色多為化膿性腹膜炎；膽汁樣多為近端腸道穿孔；含有食物殘渣及胃腸粘液多為胃腸破裂、穿孔。急性胰腺炎的腹腔穿刺液的淀粉酶升高，并有診斷意義。第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日

診斷思路：(辨證施治）就一般而言，區(qū)別內外科急腹癥有三點：發(fā)熱與腹痛出現(xiàn)的順序、疼痛部位固定與否？喜按還是拒壓？外科急腹癥的特點如下：第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日（1）

：急性炎癥性其特點是起病緩慢、腹痛呈持續(xù)性、腹痛出現(xiàn)在病灶附近;以后病變加重，腹痛擴散、癥狀和體征增多;如急性闌尾炎、急性膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫、急性胰腺炎等等，常有發(fā)熱、周身不適、白細胞增多、體溫升高，同時有局限性腹膜炎存在于病灶周圍。第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日（2）

急性穿孔：屬于此類的有胃、十二指腸潰瘍穿孔，外傷性腸穿孔及病理性腸穿孔（傷寒、痢疾、蛔蟲?。?這類疾病也屬炎癥性疾病但起病急驟、疼痛較劇烈潰瘍病穿孔常合并休克，腹痛迅速播及全腹，不像上述疾病常常只局限在一處；此類疾病常有膈下游離氣體；穿刺可抽出腹腔分泌物。第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日（3）

急性出血：此類病變有外傷性的肝脾破裂、腸系膜血管破裂以及宮外孕等等；發(fā)病突然，多有外傷史；查體有廣泛的腹部壓痛，肌張力不如化膿性腹膜炎高，但反跳痛特別明顯?；颊叱Ｓ屑毙载氀统鲅孕菘说谋憩F(xiàn)，發(fā)病后不久腹腔內既有移動性濁音；腹膜后組織嚴重損傷包括腎挫傷或破裂，有時也有同樣表現(xiàn)，病理上也屬同類。第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日（4）

腔道急性梗阻：腸梗阻、膽道梗阻及尿路梗阻;此類病變起病急驟、腹痛劇烈、輾轉不安；為絞痛的基礎上陣發(fā)性加劇，患者一般無腹膜炎表現(xiàn)，除非已產(chǎn)生并發(fā)癥。根據(jù)梗阻的器官不同，患者有腸蠕動音亢進或氣過水聲、黃疸或血尿扥不過特殊表現(xiàn)。第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日（5）

臟器急性絞窄：如絞窄性腸梗阻、脾扭轉、乙狀結腸扭轉、卵巢囊腫蒂扭轉；此類疾病腹痛劇烈、呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。在初期可無腹膜刺激征，但到晚期因血性滲出可有不同程度的腹膜炎表現(xiàn)。腹內常有腫塊捫及，腫塊處有明顯壓痛。第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日（6）

血管急性栓塞:此類病人有風心病史，主要病變心臟血栓脫落致腸系膜動脈栓塞，與上述急性絞窄性腸梗阻相似而略不同。其病變突然、絞痛明顯、易致休克；早期無腹膜刺激征而晚期明顯；腸鳴音減弱或消失、腹脹明顯，無腫塊捫及，腹穿有暗紅色血液但無臭味而絞窄性腸梗阻則有臭味。（持續(xù)性劇烈疼痛用鎮(zhèn)痛劑不能緩解多提示血管疾病。）第三十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日處理原則：一急腹癥的診斷可分為：立即明確診斷和暫時不能明確診斷兩類；立即能明確診斷的疾病有：胃