醫(yī)院獲得性肺炎楊杰

剛要1、定義2、病原學(xué)3、HAP分類及高危因素4、診斷（1）HAP的臨床診斷（2）病原學(xué)診斷5、治療第1頁/共25頁第一頁，共26頁。一、定義2004年由美國胸科學(xué)會（ATS）和美國感染病學(xué)會（IDSA）發(fā)布的診療指南中，規(guī)定醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)和衛(wèi)生保健相關(guān)肺炎(HCAP)。第2頁/共25頁第二頁，共26頁。一、定義醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP），是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。?VAP是指建立人工氣道（氣管插管/切開）同時接受機(jī)械通氣24小時后，或停用機(jī)械通氣和拔除人工氣道48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎，是HAP一種常見而嚴(yán)重的類型。?HCAP是指發(fā)生于如下情況的肺炎：感染前90天曾因急性病住院治療2天及以上，居住于養(yǎng)老院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)，感染前30天接受過靜脈抗生素治療、化療、創(chuàng)傷性治療，以及在醫(yī)院或血透診所接受透析的患者發(fā)生肺炎。第3頁/共25頁第三頁，共26頁。二、病原學(xué)1、HAP多數(shù)由細(xì)菌引起，細(xì)菌仍是當(dāng)前HAP最常分離到的病原體，約1/3為混合感染。國外有報(bào)道在明確的HAP中，高達(dá)54%的標(biāo)本未培養(yǎng)出微生物病原體。常見革蘭陰性桿菌：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌；革蘭陽性球菌：金黃色葡萄球菌（金葡菌）特別是MRSA。第4頁/共25頁第四頁，共26頁。醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成病原體構(gòu)成比（%）革蘭陰性桿菌（銅綠、不動桿菌、腸桿菌科）50—70金葡菌15—30厭氧菌10—30流感嗜血桿菌10—20肺炎鏈球菌10—20軍團(tuán)菌4病毒（CMV、流感病毒、RSV等）10—20真菌＜1不同的起病時間、基礎(chǔ)狀況、病情嚴(yán)重程度，甚至不同地區(qū)、醫(yī)院和部門，HAP的病原譜存在明顯差異。第5頁/共25頁第五頁，共26頁。HAP發(fā)生時間與病原構(gòu)成HAP天數(shù)HAP早期肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌1351015202.ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第6頁/共25頁第六頁，共26頁。三、HAP分類及高危因素早發(fā)性HAP：（小于5天）以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和腸桿菌科細(xì)菌為常見。晚發(fā)性HAP：（大于5天）以耐藥率高的革蘭陰性桿菌，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯桿菌以及革蘭陽性球菌如甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）等多重耐藥菌常見。第7頁/共25頁第七頁，共26頁。

早發(fā)、遲發(fā)HAP的區(qū)別早發(fā)性HAPHAP<5

天通常預(yù)后較好多由非多重耐藥菌引起：如肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等）病原菌通常多為內(nèi)源性CAP致病菌晚發(fā)性HAPHAP≥5天通常預(yù)后較差多由MDR菌所引起：包括G－菌(55-85%)、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，以及G＋菌(20-30%)，部分為MRSA病原菌通常來源于定植于口咽部或胃內(nèi)容物的菌第8頁/共25頁第八頁，共26頁。多重耐藥菌（MDR）病原體感染導(dǎo)致HAP、VAP、HCAP的危險(xiǎn)因素1、肺炎發(fā)病前90天內(nèi)用過抗菌藥物2、肺炎發(fā)病前住院時間已超過5天3、所在社區(qū)和醫(yī)院高發(fā)的細(xì)菌耐藥率4、存在衛(wèi)生保健相關(guān)肺炎（HCAP）的危險(xiǎn)因素

1）之前90天內(nèi)曾住院超過2天

2）住在療養(yǎng)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

3）家中輸液治療（包括抗生素）

4）30天內(nèi)進(jìn)行透析治療

5）家庭傷口護(hù)理

6）家庭成員存在MDR病原體5、疾病或治療引起的免疫抑制第9頁/共25頁第九頁，共26頁。四、診斷（1）HAP的臨床診斷X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變合并以下之一者，在排除其他基礎(chǔ)疾病如肺不張、心力衰竭、肺水腫、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS后，可作出臨床診斷。①發(fā)熱＞38℃；②近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；③肺部實(shí)變體征和（或）濕性啰音；④WBC＞12×109/L伴或不伴核左移?；蛘?lt;4X109/L.≥70歲的老年人沒有其他明確病因而出現(xiàn)神志改變。第10頁/共25頁第十頁，共26頁。四、診斷（1）HAP的臨床診斷特：老年患者1、以革蘭氏陰性桿、厭氧菌菌居多2、癥狀不典型低熱或者不發(fā)熱、咳嗽不明顯、以虛弱乏力顯著。3、血常規(guī)不明感CRP、PCT、ESR升高。4、影像學(xué)常伴心、肺基礎(chǔ)疾病，如呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、肺水腫或COPD的患者。需倆次胸片對比診斷。第11頁/共25頁第十一頁，共26頁。CPIS評分>=6分CPIS分值012氣道分泌物少多多且膿性胸片無浸潤散在片狀體溫36.5-38.4℃38.5-38.9℃≥39℃或≤36℃外周血WBC（4-11）×109/L＜4×109/L或＞11×109/L＜4×109/L或＞11×109/L且桿狀核＞50%氧和指數(shù)＞240或ARDS——≤240且無ARDS氣道吸引物培養(yǎng)到細(xì)菌1種或無＞1種＞1種且涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌第12頁/共25頁第十二頁，共26頁。四、診斷（2）病原學(xué)診斷雖然一些基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素有助于對感染病原體的判斷，但HAP病原譜復(fù)雜，多變，且多重耐藥頻發(fā)，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)開展病原學(xué)診斷。呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)要重視半定量培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果需參考細(xì)菌濃度，建立人工氣道可將氣管插管吸引物（ETA）送檢。開胸肺活檢采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。第13頁/共25頁第十三頁，共26頁。五、治療（1）抗感染治療（2）非藥物治療支持治療；氧療、攝入充足水份糾正體液、酸堿、電解質(zhì)失衡等（3）對癥治療解熱鎮(zhèn)痛藥、止咳祛痰藥物第14頁/共25頁第十四頁，共26頁。

早發(fā)HAP的治療按照優(yōu)化抗菌治療原則選擇正確的抗感染治療方案初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素，應(yīng)選擇抗菌譜足以覆蓋所有可能致病菌，包括G－菌和G＋菌（包括MRSA），以提高首次用藥的成功率平衡初始經(jīng)驗(yàn)性治療正確用藥和避免不必要抗菌藥物的濫用有效的評估患者病情嚴(yán)重程度是確定治療方案的關(guān)鍵第15頁/共25頁第十五頁，共26頁。

早發(fā)性HAP無MDR危險(xiǎn)因素者

初始經(jīng)驗(yàn)治療可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA革蘭陰性腸桿菌（抗菌藥物敏感）

桿腸菌屬 大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷氏菌推薦抗菌藥物頭孢曲松

或莫西沙星,左氧氟沙星,或環(huán)丙沙星

或氨芐西林/舒巴坦

或厄他培南第16頁/共25頁第十六頁，共26頁。重癥、晚發(fā)性HAP治療重癥HAP或VAP最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療覆蓋面不足會增加病死率。對重癥HAP的最初經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌和MRSA等高耐藥菌。第17頁/共25頁第十七頁，共26頁。

病情嚴(yán)重程度評估①需入住ICU；②呼吸衰竭需要機(jī)械通氣或FiO2＞35%才能維持SaO2＞90%；③X線上病變迅速進(jìn)展，累及多肺葉和空洞形成；④嚴(yán)重膿毒血癥伴低血壓和（或）器官功能紊亂的證據(jù)（休克：收縮壓＜90mmHg或舒張壓＜60mmHg，需要血管加壓藥＞4h；腎功能損害：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h，除外其他可解釋原因），急性腎衰竭需要透析。第18頁/共25頁第十八頁，共26頁。第19頁/共25頁第十九頁，共26頁。第20頁/共25頁第二十頁，共26頁。第21頁/共25頁第二十一頁，共26頁。療程第22頁/共25頁第二十二頁，共26頁。HAP分類可能致病菌推薦的抗菌藥物方案無MDR危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、敏感的大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌頭孢曲松、莫西沙星、環(huán)丙沙星、厄他培南早發(fā)任何嚴(yán)重程度有MDR危險(xiǎn)因素上述病原體多重耐藥菌：銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺克、不動桿菌和MRSA軍團(tuán)菌抗假單胞菌的頭孢類/碳青霉烯類/β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑晚發(fā)聯(lián)合抗假單胞菌的氟喹諾酮類或氨基糖苷類重癥ATS/IDSA推薦的HAP抗菌藥物選擇第23頁/共25頁第二十三頁，共26頁。

謝謝！第24頁/共25頁第二十四頁，共26頁。謝謝您的觀看！第25頁