治療充血性心力衰竭的藥物課件

第二十一章治療充血性心力衰竭的藥物

充血性心力衰竭（congestiveheart

failure,CHF）:

在適當(dāng)?shù)撵o脈回流下，心排出量減少，不能滿足機(jī)體需要的一種病理狀態(tài)。

實質(zhì)：超負(fù)荷心肌病一、影響心動功能的因素

（一）心肌功能和結(jié)構(gòu)變化

1、心臟功能變化收縮功能障礙心收縮性↓，收縮成分↓CHF舒張功能障礙心室舒張受限和不協(xié)調(diào)，心室順應(yīng)性↓

（二）神經(jīng)內(nèi)分泌變化

1.CHF→壓力感受器敏感性↓，→交感激

活，NA↑。

收縮小A、↑外周阻力

2.RAAS激活

促NA、ALD、AVP釋放

促生長，心肌重構(gòu)

3.AVP、ET、TNFα↑

4.ANP作用↓，NO、PGI2↓

（三）β受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化

心肌β1-R下調(diào)

β1效應(yīng)↓

β1-R與GS脫耦聯(lián)，Gs↓

↑（+）

GRKs活性↑

心功障礙（收縮功能↓①，舒張功能↓⑧）

輸出量↓

血管收縮神經(jīng)激素↑心肌β1R↓⑦（RAS↑④、CA↑）

阻抗↑水鈉潴留⑤心縮力↓順應(yīng)性↓血容量↑后負(fù)荷↑②前負(fù)荷↑心肌肥大、重構(gòu)⑥血管肥厚、重構(gòu)⑥

靜脈淤血回心血量↑心功障礙的病理生理學(xué)與藥物作用的環(huán)節(jié)

（二）修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性

質(zhì)（90年代～2001年）

90年代以來

ACEI、β受體阻斷藥

（三）逆轉(zhuǎn)心肌異常（2001年起）

1．?dāng)U大、強化對心衰時激活的神經(jīng)

激素-細(xì)胞因子的抑制：ET、AVP、

TNFα

2．基因治療

三、藥物治療CHF的目的1．改善血流動力學(xué)狀況并盡快緩解癥狀。2．防止心肌繼續(xù)損害并延緩自然病程。3．降低病死率，延長存活期。

四、治療CHF藥物的分類

(一)正性肌力作用的藥物

1、強心苷類藥地高辛

2、β受體激動藥:多巴酚丁胺

3、磷酸二酯酶抑制藥:氨力農(nóng)

4、鈣增敏藥:匹莫苯第一節(jié)正性肌力作用的藥物

（一）強心苷類

具強心作用的苷類化合物，

來源于植物。

洋地黃[體內(nèi)過程]

1、口服吸收生物利用度約60%—80%。2、分布全身各組織濃度為腎>胰>肝>骨骼肌〉腦。3、與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)25%4、原形腎排出60%—90%,約7%膽道排出.t1/2為36小時。

[藥理作用與機(jī)制]

1.加強心肌收縮力

特點:

①↑肌纖維縮短速度,使心肌收縮敏捷,舒張期相對延長;②不增加甚至降低衰竭心肌的耗氧量;③↑心排出量。

機(jī)制：增加心肌細(xì)胞內(nèi)可利用的Ca2+，使心肌收縮力增強。注意

1.補K+

2.禁止與Ca2+同時靜脈注射

3、對心肌電生理特性的影響（1）降低竇房結(jié)自律性治療量;興奮迷走神經(jīng)活性加速K+外流;（2）縮短心房有效不應(yīng)期;(3)抑制房室傳導(dǎo);(4)提高普肯耶纖維自律性及縮短有效不應(yīng)期對心肌電生理的作用

電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維

自律性降低增高

傳導(dǎo)性增高減慢減慢

有效不應(yīng)期延長延長4.對腎臟的作用

（1）輸出量增多,腎血流量和濾過率增加,尿增加.。

（2）直接抑制腎小管Na+—K+—ATP酶,減少腎小管對Na+的再吸收,尿增

[臨床應(yīng)用]1.CHF：

收縮性心功能障礙。伴房顫的CHF最佳

優(yōu)點：作用較持久，可口服,有神經(jīng)內(nèi)分泌作用。

缺點：致細(xì)胞內(nèi)鈣超載，缺乏正性松弛作用，不能降低病死率。用法：每日0.125～0.25mg，6～7日達(dá)Css強心苷不良反應(yīng)

1、心臟毒性反應(yīng)：各種類型的心律失常

2、消化道癥狀：3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭痛、眩暈、幻覺、視力下降、黃、綠視。

[用藥護(hù)理要點]

1、藥物相互作用奎尼丁、胺碘酮、鈣拮抗藥、普羅帕酮提高地高辛血濃度。苯妥英鈉降低其血濃度。排鉀利尿藥致低血鉀，加重其毒性。2、安全性簡評

(1)中毒的預(yù)防[中毒救治]

1.停藥2.抗心律失常過速型補鉀苯妥英鈉或利多卡因房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品3.地高辛抗體：嚴(yán)重中毒用地高辛Fab片段80mg拮抗1mg地高辛洋地黃毒苷(digitoxin)

[作用特點]

1、作用、用途、不良反應(yīng)防治與地高辛相同。

2、為口服藥，需先用全效量，再用維持量給藥，現(xiàn)少用。去乙酰毛花（deslanoside西地蘭）

1、作用、用途、不良反應(yīng)同地高

2、作用快、僅iv給藥。

3、用于治療CHF的危急癥狀。

4、先用全效量(化量)，

再用維持量給藥法。

二、β受體激動藥受體

(一)β受體激動藥

多巴胺及異波帕明

[特點及應(yīng)用]

1、激動D1

、2

、β1、2

、a1受體

2、小劑量選譯激動D1

、2受體

3、大劑量激動a1受體

4、適用于急性CHF多巴酚丁胺

[特點及應(yīng)用]

1、

β1受體激動藥受體

2、適用于心肌梗死后CHF患者β受體部分激動藥受體

扎莫特羅

[特點及應(yīng)用]

1、β受體部分激動藥

(1)對輕度CHF,交感活性低者,激動β受體

(2)對重度CHF,交感活性較高者,阻斷β受體

(3)臨床試用于輕度CHF,不適于重度CHF三、磷酸二酯酶抑制藥：

氨力農(nóng)、米力農(nóng)、維司力農(nóng)

[特點及應(yīng)用]

1、作用機(jī)理：抑制PDE活性→細(xì)胞內(nèi)cAMP↑。

2、iv給藥只用于頑固性心衰的短期治療。

3、長期用藥，病死率高。

鈣增敏藥

匹莫苯和維司力農(nóng)

[特點及應(yīng)用]

1、作用機(jī)理：抑制PDE活性→細(xì)胞內(nèi)cAMP↑

2、增加肌鈣蛋白對Ca2+的敏感性

增加心肌收縮力

3、避免或減少線粒體內(nèi)Ca2+超負(fù)荷引起能量代謝障礙笫二節(jié)減負(fù)荷藥

一、利尿藥

作用：促Na+、水排泄，↓體液量，↓心

臟前、后負(fù)荷，消除靜脈淤血及水腫。

應(yīng)用:輕度CHF——噻嗪類。

中度CHF——呋塞米口服或與氫氯

噻嗪、螺內(nèi)酯合用。

嚴(yán)重CHF——靜注呋塞米；

ACEI+螺內(nèi)酯

螺內(nèi)酯：醛固酮拮抗藥

二、血管擴(kuò)張藥

作用：

擴(kuò)張靜脈，↓回心血量、↓心前負(fù)荷、肺楔壓及LVEDP，緩解肺充血。

擴(kuò)張動脈，↓外周阻力，↓心后負(fù)荷、↑心排出量，↑動脈供血。

據(jù)病情選藥。久用易耐受，多數(shù)不降低病死率。

常用擴(kuò)血管藥及特點

藥物作用部位

動脈靜脈

硝酸酯類++++

肼屈嗪+++-

硝普鈉++++++

哌唑嗪++++

三、鈣拮抗藥

1.短效鈣拮抗藥硝苯地平等

使CHF惡化.增加病死率。

因抑制心臟收縮和反射興奮

交感神經(jīng),不適用。

2、長效鈣拮抗藥氨氯地平

治療時不伴有交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，可減低心肌肥厚，可用。

ACEI(angiotension-convertingenzymeinhibitor)：卡托普利(captopril)依那普利(enalapril)雷米普利（ramipril）

笫三節(jié)作用于RAAS的藥物一.ACEI拮抗藥[治療CHF的作用機(jī)制]1.↓ACE，影響神經(jīng)體液調(diào)節(jié)（1）↓ACE，↓AngⅠ向AngⅡ轉(zhuǎn)化，血漿及組織中AngⅡ濃度，↓AngⅡ的作用。（2）↓CA、AVP、ET釋放（3）↓緩激肽降解，并促NO、PGI2釋放。（4）↓醛固酮釋放，↓水鈉潴留。2.對血流動力學(xué)的影響（1）↓血管阻力，↑心排出量。（2）擴(kuò)張冠狀動脈，改善心功能：↑冠脈血流，保護(hù)缺血心??；↓左室充盈壓、左室舒張末壓及容積,改善心舒張功能。（3）改善腎功能和腎小球濾過率：↓腎血管阻力，↑腎血流，↑腎小球濾過率，↑尿量。3.抑制心肌及血管重構(gòu)

小劑量即有效，治療時間不少于半年

機(jī)制：

↓AngⅡ生成，阻斷AngⅡ致肥厚、促生長及誘導(dǎo)原癌基因表達(dá)的作用。

[臨床評價]

39項8308例隨機(jī)時照臨床試驗評價，ACEI使CHF總死亡率降低24%，顯著改善心梗后CHF患者預(yù)后，緩解臨床癥狀，提高運動耐力，改善生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。

ACEI可作為各型CHF的首選藥，常與利尿藥，地高辛合用。二.血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗藥

氯沙坦（losartan）

纈沙坦（valsartan）

作用：阻止AngⅡ與AT1結(jié)合.

特點：

1、對ACE途徑及非ACE途經(jīng)產(chǎn)生的AngⅡ均有拮抗作用。

2、不良反應(yīng)少，不易致咳嗽，血管

神經(jīng)性水腫。

第四節(jié)β受體阻斷藥

作用機(jī)制：

1.抗交感作用:

①↓CA對心肌的損害;

②抑制RAS，↓心臟負(fù)荷;

③上調(diào)β受體，恢復(fù)其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)能力。

2.抗生長、抗氧自由基—卡維地洛

3.抗心律失常和抗心肌缺血

適應(yīng)癥：

所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級病情穩(wěn)定，LVEF<40%者，應(yīng)盡早使用，平均奏效

期3個月。

20多個隨機(jī)對照試驗,>10000例NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者，長期應(yīng)用β阻斷劑治療，死亡率降低34%。

用藥注意事項：

1.選擇合適的制劑

選擇性β1-R阻