麻醉期間的體溫管理

教學(xué)目的

熟悉圍術(shù)期體溫下降、升高的原因、防治了解低溫在麻醉中應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥、實施方法、注意事項和并發(fā)癥的防治。了解降溫、復(fù)溫的方法、監(jiān)測和管理。了解低溫的并發(fā)癥和常用的降溫方法。第一頁，共三十六頁。恒溫中心溫度37°C體溫調(diào)節(jié)傳入信號中樞調(diào)節(jié)傳出反應(yīng)傳入信號全身的溫度感知細胞（冷熱）中樞調(diào)節(jié)偏離中心溫度啟動調(diào)節(jié)傳出反應(yīng)效應(yīng)器的激活行為性調(diào)節(jié)效應(yīng)器皮膚血管收縮效應(yīng)器寒戰(zhàn)反應(yīng)效應(yīng)器非寒戰(zhàn)反應(yīng)出汗第二頁，共三十六頁。第一節(jié)圍術(shù)期體溫下降

一、圍術(shù)期體溫下降的原因

圍術(shù)期體溫低于36℃稱為體溫過低1.病人自身因素（1）老年：體溫調(diào)節(jié)功能差（肌肉變薄、肌張力低、BSA/BW大、皮膚血管收縮反應(yīng)能力↓、心血管儲備功能低下）（2）早產(chǎn)兒、低體重兒：BSA/BW大、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善

（3）危重病人，極度衰弱病人，嚴重燒傷第三頁，共三十六頁。2.環(huán)境因素室溫21℃時，病人散熱增加病人熱量傳導(dǎo)到手術(shù)臺等物體空氣對流、輻射使熱量丟失3.麻醉因素（1）區(qū)域阻滯：肌肉松弛、血管擴張（2）全麻：下丘腦調(diào)節(jié)、血管運動、寒戰(zhàn)均抑制第四頁，共三十六頁。4.手術(shù)及輸血、輸液等因素手術(shù)操作影響

消毒液、沖洗液、庫血TURP時膀胱沖洗肝移植時冷灌注液沖洗后的供肝的植入及輸血第五頁，共三十六頁。二、圍術(shù)期保溫

術(shù)前評估和預(yù)熱手術(shù)期間是否有體溫下降的可能及其下降的程度并制定保溫措施體表加熱紅外線輻射器變溫毯壓力空氣加熱器輸入液體加溫40℃左右的加熱

第六頁，共三十六頁。第七頁，共三十六頁。第八頁，共三十六頁。第二節(jié)圍術(shù)期體溫升高

一、圍術(shù)期體溫升高的原因

1、病人因素：嚴重感染、膿毒癥、脫水、甲亢、嗜絡(luò)細胞瘤2、環(huán)境因素：手術(shù)室溫度、濕度過高手術(shù)無菌單覆蓋過多夏季、手術(shù)燈長時間照射第九頁，共三十六頁。3、麻醉：全麻-體溫調(diào)節(jié)中樞功能↓（1）室溫：>32℃（2）麻醉過淺：骨骼肌張力↑→肌肉活動增強→產(chǎn)熱↑（3）抗膽堿藥抑制腺體分泌→散熱↓（4）麻醉機活瓣失靈、鈉石灰失效→CO2蓄積第十頁，共三十六頁。4、手術(shù)因素：骨水泥、下丘腦附近操作、輸血輸液反應(yīng)5、保溫措施不當6、惡性高熱第十一頁，共三十六頁。二、圍術(shù)期體溫升高的防治

1、連續(xù)監(jiān)測體溫：及早處理2、正確選擇抗膽堿藥物：年齡、病情、麻醉方式、麻醉用藥3、手術(shù)室合適的溫度和濕度：23~25℃60~70%4、維持循環(huán)、呼吸功能→避免缺O(jiān)2、CO2蓄積5、適度加溫沖洗液、輸液、輸血6、一旦高熱→物理降溫（冰袋、冰帽、酒精）第十二頁，共三十六頁。第三節(jié)人工低溫

低溫特點代謝BT↓1℃基礎(chǔ)代謝率（BMR）↓6.7%32℃上腦氧耗少改變,31℃下明顯↓CNS意識和反射抑制BT↓1℃腦代謝（ICP）↓5.5%腦壓（CBF）↓6.7%減少麻醉藥用量第十三頁，共三十六頁。循環(huán)HR↓，心肌耗氧↓25℃為正常１／２.血液中低溫

凝血因子及纖維蛋白原↓凝血障礙抑制酶的活性和細菌的活力第十四頁，共三十六頁。bodytemperaturemindchanges

34℃神志清，記憶力減弱或消失

33~32℃開始嗜睡，對簡單命令有反應(yīng)能隨意運動，但表達能力減退

32~31℃開始有麻醉作用，隨意運動失調(diào)

29℃對命令仍有反應(yīng)，但隨意運動喪失

27℃反應(yīng)遲鈍，命令無反應(yīng)，不能說話

26~25℃瞳孔對光反射、嘔吐反射全消失

20~18℃意識完全消失第十五頁，共三十六頁。一、低溫的適應(yīng)證：1、心血管手術(shù)：（1）心臟手術(shù)：房缺、室缺修補術(shù)，肺A瓣狹窄切開術(shù)瓣膜置換術(shù)（2）大血管手術(shù)：降主動脈狹窄、頸動脈狹窄人工血管置換術(shù)等（3）不同體溫時阻斷循環(huán)的安全時限

體溫（℃）阻斷循環(huán)時間（min）

32~30℃8~930~28℃10~1528~18℃15~45<18℃45~60

（4）注意：嚴格掌握適應(yīng)證和阻斷時間第十六頁，共三十六頁。2、神經(jīng)外科手術(shù)：腦血管畸形、腦動脈瘤血運豐富的腫瘤等手術(shù)3、其它：（1）肝、腎手術(shù)：常溫下肝阻斷時間≤20min

腎阻斷時間≤40min

重要臟器循環(huán)阻斷時限（min）

37℃28~32℃25℃

大腦3814~15

脊髓30~45

腎30~4060

肝2060（2）創(chuàng)傷大、失血多的手術(shù)（3）控制高熱：甲亢危象、惡性高熱（4）腦復(fù)蘇第十七頁，共三十六頁。二、降溫、復(fù)溫、監(jiān)測及注意事項（一）麻醉處理應(yīng)用低溫時要做到①避免御寒反應(yīng)②肌松完全③末梢血管擴張良好麻醉前用藥可增加吩噻嗪類降溫前應(yīng)用吩噻嗪類第十八頁，共三十六頁。（二）降溫方法1、體表降溫：（1）冰水浴或冰屑降溫法：①方法：身體的大部分浸泡在冰水中維持水溫0~4℃

溫度降至34~33℃→撤去冰水②體溫續(xù)降：少者2~3℃，多者5~6℃

續(xù)降程度：體型、室溫、藥物、冰浴時間③注意：心前區(qū)、耳廓、指趾、會陰勿與冰塊接觸④優(yōu)點：效果好、簡單，不需體外循環(huán)第十九頁，共三十六頁。第二十頁，共三十六頁。（2）冰袋、冰帽降溫法：①方法：冰袋置于大血管淺在部位頭部置于冰槽或戴冰帽或二者聯(lián)合應(yīng)用②特點：降溫緩慢，寒戰(zhàn)反應(yīng)少，體溫續(xù)降少③適應(yīng)證：適用于嬰幼兒腦復(fù)蘇、術(shù)中高熱、嚴重感染④缺點：成人降溫效果差、尤其體胖者第二十一頁，共三十六頁。第二十二頁，共三十六頁。（3）變溫毯降溫法：①方法：變溫毯內(nèi)管道充滿冰水，并與冷熱水交換機相連，管道內(nèi)的水不斷流動、循環(huán)→體溫下降②適用：淺低溫、低溫的維持第二十三頁，共三十六頁。2、體腔降溫：多用于胸、腹腔手術(shù)（1）方法：0~4℃生理鹽水灌洗胸、腹腔（2）注意：冰水接觸心臟→心律失常（3）缺點：需大量生理鹽水操作時需暫停手術(shù)（4）輔助手段、補救方法，一般不單獨應(yīng)用第二十四頁，共三十六頁。3、體外循環(huán)血液降溫法：體外循環(huán)手術(shù)（1）裝置：人工心肺機、熱交換器（變溫器）（2）方法：血流引向體外→熱交換器冷卻→用泵將血回輸體內(nèi)（3）特點：降溫、復(fù)溫快可控性好血流豐富的心、腦、肝、腎降溫快（4）注意：降溫不均勻、溫差大→代謝性酸中毒水和血溫差≤8~10℃，以免形成氣栓最高水溫不宜>42℃，以免破壞RBC第二十五頁，共三十六頁。第二十六頁，共三十六頁。第二十七頁，共三十六頁。第二十八頁，共三十六頁。第二十九頁，共三十六頁。第三十頁，共三十六頁。4、體外循環(huán)與體表降溫相結(jié)合的方法：（1）方法：體表降溫至32℃→開胸連接體外循環(huán)機→體外循環(huán)血液降溫（2）適應(yīng)證：深低溫停循環(huán)的手術(shù)（3）注意：應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和循環(huán)阻斷時限5、靜脈輸入冷液體(4~6℃)降溫：（1）適用于術(shù)中高熱、嚴重創(chuàng)傷（2）注意：冷液體輸注過快→心律失常第三十一頁，共三十六頁。（三）復(fù)溫1、時機：手術(shù)步驟基本完畢時開始2、常用方法：（1）體表復(fù)溫：熱水袋、電熱毯、變溫毯等水溫不宜超過45℃（2）體腔復(fù)溫：胸、腹腔40~45℃溫鹽水復(fù)溫（3）體外循環(huán)下血液復(fù)溫3、注意：復(fù)溫過高可致反應(yīng)性高熱已達32℃者一般不必復(fù)溫體溫>32℃停止復(fù)溫，注意保溫第三十二頁，共三十六頁。（四）監(jiān)測：1、體溫監(jiān)測：降溫過程中，身體各部分溫度下降程度不一致（1）鼻咽溫度：反映腦的溫度（2）食管溫度：相鄰主動脈→大血管溫，可稱為中心溫度（3）直腸溫度：下降最慢→腹部臟器溫度（4）血流溫度：需特殊的溫度探頭第三十三頁，共三十六頁。2、循環(huán)監(jiān)測：（1）血壓：中等度以上低溫→袖帶聽診法深低溫→動脈直接測壓（2）ECG：PR間期、QRS叢、QT間期延長