醫(yī)學(xué)交流課件：經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊柱腫瘤和骨質(zhì)疏松壓縮骨折

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊柱腫瘤和骨質(zhì)疏松壓縮骨折1984年法國的Deramon（PVP）1988年Duquesnel1994年開始在美國應(yīng)用近年來逐漸推廣作用：止痛、增加脊椎強度經(jīng)皮椎體成形術(shù)

PercutaneousVertebroplasty(PV)研究內(nèi)容灌注劑的研制經(jīng)皮椎體成形術(shù)動物模型經(jīng)皮椎體成形術(shù)熱效應(yīng)臨床應(yīng)用灌注劑：微粘稠、可注射的半液體狀態(tài)維持足夠的工作時間顯影性：灌注劑顯影性不夠，需加顯影增強劑調(diào)配：PV灌注劑，操作方法存在爭議并發(fā)癥：血壓驟降、肺栓塞、神經(jīng)壓迫等灌注劑

問題骨水泥單體骨水泥粉末造影劑灌注劑比例

骨水泥單體:粉末:造影劑 5ml:6g:1ml（液體:粉末=1:1）時間：可注射時間約為5min左右顯影：透視下可有效顯影灌注劑體外聚合放熱實驗實驗組：5ml:6g:1ml（灌注劑）對照組：20ml:40g

（廠家比例）圓柱試件：1.5cm2cm（體積3.5ml）溫度測量：測量中心和表面溫度灌注劑聚合放熱實驗中心最高溫度表面最高溫度達(dá)峰值溫度的時間

表面溫度>50℃的時間實驗組91.4℃70.5℃11min4min對照組92.2℃71.2℃10min4min灌注劑聚合放熱實驗灌注劑生物力學(xué)測試

試件:實驗組、對照組均制成圓柱體 1cm1cm實驗機:在萬能材料試驗機（WE- 10A） 上測試抗極限壓縮強度實驗組Vs對照組抗極限壓縮強度的均值略增大剛度均值稍降低統(tǒng)計學(xué)分析均無顯著性差異

生物力學(xué)測試動物實驗

（狗）經(jīng)皮椎體成形術(shù)動物模型動物實驗

（狗）動物：犬20只，體重10～15kg監(jiān)視：在DSA透視機入路：經(jīng)后外側(cè)入路穿刺方法：用穿刺針在椎體內(nèi)鉆取松質(zhì)骨形成 空腔，不穿破椎體對側(cè)和后壁骨皮質(zhì)2.5ml的注射器透視下監(jiān)測灌注劑沿靜脈迅速擴散，即停止，待粘稠度 稍增加后再注射灌注劑向硬膜外或椎間孔滲漏應(yīng)立即結(jié)束注射直至感到阻力增大、灌注劑到達(dá)椎體 邊緣或開始從洞口溢出時為止每個椎體注射約1.5～3.5ml(平均2.1ml)， 每只犬注射L2～L54個椎體術(shù)后1d、2d分別隨機取5只動物處 死，尸檢：均未發(fā)現(xiàn)肺栓塞術(shù)后20只犬均未發(fā)生癱瘓或死亡20只犬80個椎體灌注劑的滲漏情況n椎管內(nèi)穿刺口處椎體前緣動物例數(shù)208(40.0%)17(85.0%)5(25.0%)椎體個數(shù)8029(36.3%)45(56.3%)8(10%)尸檢犬椎體中部的中矢徑：4mm穿刺處椎體中矢徑：6mm穿刺針直徑：3mm椎管內(nèi)滲漏<中矢徑的1/4，均未引起嚴(yán)重的 癱瘓癥狀穿刺口處滲漏的發(fā)生率最高，與穿刺口處造 成的局部缺損較大有關(guān)動物實驗

（豬）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)熱效應(yīng)動物實驗

（豬）動物：豬5只，體重45～52kg（平均48.2kg）入路：經(jīng)腹膜外入路顯露2個腰椎椎體、椎間孔， 距椎體后緣5mm，直徑10mm的環(huán)鋸向?qū)?鉆入2.5cm，形成圓柱形空腔（體積約2ml）測溫：將4根測溫針分別置于空腔中央、腔壁邊 緣、椎體前緣、經(jīng)椎間孔緊貼椎體后壁插 入椎管內(nèi)，記錄4枚測溫針溫度變化填充：注入灌注劑中心最高溫度邊緣最高溫度椎體前緣最高溫度椎管前緣最高溫度達(dá)峰值溫度的時間中心溫度>50℃的時間邊緣溫度>50℃的時間70.5℃53.5℃40.8℃40.5℃11min2.9min1.3min無熱副損傷：椎管前緣、椎體前緣溫度均不超 過 41℃，不會發(fā)生周圍重要組織明顯的熱損傷殺滅腫瘤：灌注劑邊緣的溫度：53.5℃，1.3min證明2周后取材體積比10%的福爾馬林固定體積比8%的硝酸脫鈣HE染色常規(guī)石蠟包埋切片觀察灌注劑周緣骨組織有無熱損傷壞死生骨區(qū)骨壞死區(qū)纖維組織增生區(qū)灌注劑

灌注劑周緣有不規(guī)則出血機化區(qū)周圍有灶性壞死，示骨陷窩空虛， 骨細(xì)胞消失，并見灶性破骨細(xì)胞 性骨吸收壞死灶周圍局部生骨活躍經(jīng)皮椎體成形術(shù)的臨床應(yīng)用臨床資料例數(shù)46例：男28例，女18例椎體數(shù)63個年齡39-80歲，平均63.7歲癥狀腰背部疼痛、無明顯神經(jīng)壓迫主要病灶確定引起癥狀的病椎：T7-S1CT檢查無椎管內(nèi)明顯占位診斷骨質(zhì)疏松壓縮骨折15例多灶性脊柱腫瘤23例脊椎血管瘤7例骨水泥比利時Palacos造影劑優(yōu)微顯300、歐乃派克穿刺針8-10G,8-15cm,Gallini,Italy影像監(jiān)測DSA、CT、C形臂、G形臂材料設(shè)備術(shù)前肌注魯米那鈉、阿托品體位俯臥位麻醉局麻穿刺入路經(jīng)椎弓根旁入路：6.5cm、35ο經(jīng)椎弓根入路：“牛眼”征、CT操作方法俯臥位穿刺后外側(cè)入路椎弓根“牛眼”征經(jīng)椎弓根入路進(jìn)針點選定

（CT）

定平面定角度定深度深度角度距離定平面進(jìn)針點操作方法取活檢：常規(guī)對病椎進(jìn)行病理組織學(xué)檢查針尖位置：椎體前中1/3處，斜面朝向?qū)?cè)注造影劑：改變位置:椎管內(nèi)靜脈叢充盈迅速位置滿意:靜脈充盈主要在椎體內(nèi)灌注劑調(diào)配灌注劑：單體+造影劑+粉末骨水泥：冰箱內(nèi)保存8小時單體:粉末:造影劑：5ml:6g:1ml調(diào)配時間：2~5分鐘狀態(tài)：微粘稠、半液體操作方法注射器：2.5ml（3~5支）注射方法：緩慢推注、2ml/次、阻力很小，透視監(jiān)測：1.隨靜脈迅速擴散：立即暫停2.椎管內(nèi)滲漏：立即停止停止注射：1.感到阻力增大

2.灌注劑到達(dá)椎體邊緣

3.有滲漏跡象操作方法術(shù)前X線、MRI示：多灶性脊柱腫瘤術(shù)前CT示：病灶主要位于T12椎體俯臥位經(jīng)椎弓根入路注入灌注劑術(shù)后X線術(shù)后CT術(shù)后CT術(shù)后MRI單側(cè)注射:病變較重側(cè)單椎體注射:病變較重椎每個椎體注入量:6.9(3.5-9.5)ml操作方法術(shù)前X線示：L3椎體血管瘤術(shù)前CT示：脊椎血管瘤表現(xiàn)術(shù)后X線術(shù)后CT術(shù)前X線、MRI示：L2、L4壓縮骨折術(shù)后X線術(shù)后CT單椎體注射例數(shù)兩椎體注射例數(shù)單側(cè)注射椎體數(shù)兩側(cè)注射椎體數(shù)每個椎體注射量ml腫瘤741336.4(3.5-9)骨質(zhì)疏松52727.1(4.5-9.5)血管瘤5/5/7.3(4.5-9.5)每個椎體注射量ml6.8(4-9.5)6.5(3.5-9.5)6.3(3.5-9.5)7.3(4-9.5)6.9(3.5-9.5)術(shù)前CT示：T9椎體血管瘤術(shù)后CTCT復(fù)查臥床4小時后，即可下床活動抗菌藥物1~3天（靜脈或口服）疼痛持續(xù)或加重者：消炎鎮(zhèn)痛藥1~3天隨訪3~15個月術(shù)后處理均無神經(jīng)受損表現(xiàn)患者疼痛明顯減輕或消失：36例24h內(nèi)、10例72h內(nèi)有2例術(shù)后4、6h疼痛加重，分 別于12、24h緩解結(jié)果術(shù)后復(fù)查CT顯示：無椎管、椎間孔內(nèi)顯著占位存在，滲漏者共4例（6椎）：椎前或椎旁滲漏3例（4椎）椎管內(nèi)少量滲漏2例（3椎）椎間孔內(nèi)少量滲漏1例（1椎）均未引起臨床癥狀CT示椎管內(nèi)少量滲漏，未引起臨床癥狀CT示椎管內(nèi)、椎旁少量滲漏，未引起臨床癥狀CT示椎管內(nèi)、椎間孔內(nèi)、椎旁少量滲漏，未引起臨床癥狀骨質(zhì)疏松、血管瘤（18例）：出院時間：9例24h內(nèi)、2例72h內(nèi)多灶性腫瘤（14例）：術(shù)后化療或放射治療隨訪結(jié)果疼痛：

38例消失，8例明顯減輕均療效滿意未完全闡明：1，PMMA聚合穩(wěn)定2，顯微骨折固定3，神經(jīng)末梢壞死4，腫瘤組織壞死等大多數(shù)病人第二天即可下床行走討論：作用機理1、脊柱的溶骨性轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤2、疼痛性脊椎血管瘤3、有頑固性疼痛的骨質(zhì)疏松性椎體塌陷4、放療后復(fù)發(fā)的脊椎嗜酸性肉芽腫、脊椎淋巴瘤等適應(yīng)證絕對禁忌證凝血機制障礙無條件行急癥椎管減壓術(shù)相對禁忌證脊椎廣泛破壞或椎體塌陷嚴(yán)重 （不到原高度的1/3）有神經(jīng)壓迫癥狀

微粘稠可注射的半液體狀態(tài)足夠的工作時間顯影清晰增加PMMA單體與粉末的比例？加入少量造影劑灌注劑的調(diào)配充填率：

與疼痛緩解不成正比，有時充填不足也有良效

單側(cè)注射：

灌注劑能到達(dá)對側(cè)單側(cè)注射灌注劑未完全充滿椎體，但止痛效果滿意單側(cè)注射灌注劑未完全充滿椎體，但止痛效果滿意單側(cè)注射灌注劑未完全充滿椎體，但止痛效果滿意術(shù)后MRI示灌注劑未完全充滿椎體，但止痛效果滿意女，61歲，腰4椎體血管瘤伴骶管囊腫。腰4椎體單側(cè)注射，同時行骶管囊腫生物蛋白膠注射1，穿刺針尖位于椎體前中1/3處2，靜脈充盈主要位于椎體內(nèi)3，微粘稠的半液體狀態(tài)4，透視下緩慢注射預(yù)防并發(fā)癥（經(jīng)皮椎體成形術(shù)+可膨脹性氣囊）經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)1998年，一種可膨脹性氣囊(inflatablebonetamp,IBT)獲得美國FDA的批準(zhǔn)，可用于骨折復(fù)位和/或在松質(zhì)骨內(nèi)造成空腔。在PVP基礎(chǔ)上輔以氣囊治療椎體壓縮骨折，稱為經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneouskyphoplasty,PKP）。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后凸成形術(shù)

（Kyphoplasty）恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形在椎體造成空腔、降低了灌注劑的壓力，灌注劑可配得更為粘稠，減少滲漏（監(jiān)測、壓力、器械）PKP的目的透視下穿刺至骨折椎體，建立到達(dá)椎體后部的工作通道，用手鉆在椎體內(nèi)將通道擴大，導(dǎo)入IBT，并置于塌陷終板下方，以便抬高終板的同時向兩側(cè)及后方的擠壓。透視監(jiān)測下，通過壓力注射器用造影劑逐步擴張IBT，并密切注意壓力值，停止擴張的指標(biāo)：①骨折已復(fù)位，②IBT與椎體皮質(zhì)接觸，③IBT達(dá)到最大壓力（220psi）④IBT達(dá)到最大容積（4ml）。將IBT復(fù)原后撤出。調(diào)配灌注劑，透視監(jiān)測下注入椎體空腔，充填量一般比IBT最后擴張容積多1~2ml，以便使灌注劑與周圍松質(zhì)骨交錯結(jié)合。操作（經(jīng)皮椎體成形術(shù)+經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)）并發(fā)癥椎管內(nèi)、椎間孔椎旁軟組織椎間盤靜脈叢滲漏PVP：一般在20%-73%之間PKP：Lieberman等報告8.6%滲漏的發(fā)生率 Ryu等報告159例骨質(zhì)疏松性壓縮骨折347個椎體PVP后CT發(fā)現(xiàn)64例（40.3%）92個椎體（26.5%）有硬膜外滲漏，發(fā)生率與注射劑量呈正相關(guān)，胸7以上發(fā)生率增高，硬膜外滲漏影響術(shù)后當(dāng)時止痛效果，3mon后療效與無滲漏者無顯著差別。 Cotton等總結(jié)258例PVP中1例發(fā)生脊髓受壓，手術(shù)減壓后好轉(zhuǎn)，13例發(fā)生根性疼，3例需手術(shù)減壓。

Harrington報告1例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP后引起嚴(yán)重的椎管和椎間孔狹窄癥狀，3個月后手術(shù)減壓困難，隨診觀察。 Lieberman等報告30例70處PKP中6處灌注劑滲漏：硬膜外1處，與灌注劑注射過早有關(guān)；椎間盤內(nèi)2處，椎旁組織3處，與終板或椎體側(cè)壁皮質(zhì)破裂有關(guān)；均未引起臨床癥狀。 Garfin等回顧340例PKP，發(fā)生下肢運動功能受損1例，與注射器位置不佳，灌注劑進(jìn)入椎管有關(guān)，手術(shù)減壓后好轉(zhuǎn)。Chen等報告1例PVP心跳驟停死亡，與肺栓塞有關(guān)。

Weill等報告37例脊柱轉(zhuǎn)移瘤PVP后有1例肺栓塞死亡，但胸片未發(fā)現(xiàn)灌注劑。

Padovani等報告