新生兒寒冷損傷綜合征

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院兒科周冬專(zhuān)業(yè)：新生兒急救及重癥監(jiān)護(hù)聯(lián)系電話(huà)：新生兒寒冷損傷綜合征

新生兒寒冷損傷綜合征（neonatalcoldinjuresyndrome）

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院兒科周冬新生兒寒冷損傷綜合征新生兒寒冷損傷綜合征（neonatalcoldinjuresyndrome），又稱(chēng)新生兒硬腫癥(scleremaneonatorum)。是以皮膚、皮下脂肪變硬，兼有水腫為特點(diǎn)的一組癥候群，簡(jiǎn)稱(chēng)新生兒冷傷，主要由寒冷、感染、窒息等多種原因引起，長(zhǎng)時(shí)間受寒引起冷傷，致體溫過(guò)低造成寒冷損傷綜合征。是新生兒的危重急癥，可以繼發(fā)肺出血、休克、多臟器功能衰竭。新生兒寒冷損傷綜合征新生兒硬腫癥的病因：內(nèi)因、外因臨床表現(xiàn)和分度治療：復(fù)溫新生兒寒冷損傷綜合征病因

人體穩(wěn)定的體溫依靠健全的神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)產(chǎn)熱散熱的平衡，若環(huán)境過(guò)冷，熱量迅速散失，或能源耗竭，產(chǎn)熱不敷散熱，則體溫調(diào)節(jié)失控，出現(xiàn)體溫下降，當(dāng)體核體溫<35℃時(shí)稱(chēng)體溫過(guò)低，持續(xù)低溫即造成損害。

新生兒寒冷損傷綜合征病因（一）新生兒體溫調(diào)節(jié)與皮下脂肪組成特點(diǎn)

1.新生兒體溫調(diào)節(jié)功能不足。①體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟；②皮膚表面積相對(duì)較大，血流豐富；③能量貯備少，產(chǎn)熱不足。生后早期主要以棕色脂肪組織的化學(xué)產(chǎn)熱方式為主；④缺乏寒戰(zhàn)等物理產(chǎn)熱方式，產(chǎn)熱代謝的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能低下。新生兒寒冷損傷綜合征病因（一）新生兒體溫調(diào)節(jié)與皮下脂肪組成特點(diǎn)

2.皮下脂肪組成特點(diǎn)：①新生兒皮下脂肪組織的飽和脂肪酸多，體溫降低時(shí)，皮脂容易發(fā)生物理性狀的變化，硬化，硬腫出現(xiàn)。②皮下脂肪特別是棕色脂肪少，影響產(chǎn)熱，難以防止散熱，若攝入不足，儲(chǔ)備很易耗竭。

新生兒寒冷損傷綜合征病因（二）外在因素主要為寒冷和感染。

1.寒冷損傷

出生體重越低、胎齡越小，要求環(huán)境溫度越高。足月兒生后第一天的適宜環(huán)境溫度為33℃，第二天降到32℃；體重1000g的早產(chǎn)兒生后十天內(nèi)的中性溫度為

35.4℃±0.5℃。

新生兒寒冷損傷綜合征病因（二）外在因素

2.攝入不足：新生兒特別是低出生體重兒能源儲(chǔ)存不足，若不及時(shí)補(bǔ)充，產(chǎn)熱來(lái)源受到影響，疾病、感染等應(yīng)激情況下處于高代謝狀態(tài)，促進(jìn)能源消耗，得不到及時(shí)補(bǔ)充則耗竭。

新生兒寒冷損傷綜合征病因（二）外在因素

3.疾?。褐匕Y肺炎、敗血癥、腹瀉、窒息、顱內(nèi)出血及嚴(yán)重的先天感染，先天性心臟病或畸形。嚴(yán)重硬腫常提示新生兒病情危重。新生兒寒冷損傷綜合征病理生理及發(fā)病機(jī)制1.能量代謝和體溫的變化：

①皮膚-環(huán)境溫差越大，冷應(yīng)激情況下失熱量也加大。②氧的攝入隨體核溫度平行下降，呼吸商低于正常，體核體溫

30℃時(shí)呼吸商降至0.65（正常為0.84）,表明機(jī)體以脂肪作為主要能源；葡萄糖代謝率下降。③體溫降至25-20℃后中樞神經(jīng)抑制加重體溫調(diào)節(jié)障礙，若能源耗竭，喪失產(chǎn)熱能力，即使保暖體溫仍將繼續(xù)下降。新生兒寒冷損傷綜合征病理生理及發(fā)病機(jī)制2.循環(huán)障礙：寒冷使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺增加，外周小血管收縮，皮膚血流量減少，皮溫降低，出現(xiàn)肢冷，循環(huán)障礙。毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白外滲，組織水腫，甚至有效循環(huán)血量不足；寒冷還是房室結(jié)抑制，心率緩慢，體溫<28℃時(shí)易出現(xiàn)心律失常；終導(dǎo)致心搏出量下降，進(jìn)入休克狀態(tài)。新生兒寒冷損傷綜合征病理生理及發(fā)病機(jī)制3.呼吸改變：寒冷時(shí)呼吸頻率、分鐘通氣量及潮氣量隨體溫降低成比例下降，體溫在20-16℃時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停；體溫<25℃肺血管緊張度下降。血管床擴(kuò)張，肺淤血致肺水腫甚至出血，肺泡表面活性物質(zhì)減少。發(fā)生肺出血可能原因：①低溫、感染、缺氧致血管內(nèi)皮損傷；②急性心腎功能不全易致出血性肺水腫；③低溫引起DIC及凝血功能障礙；④酸中毒與肺血管擴(kuò)張有關(guān)。新生兒寒冷損傷綜合征病理生理及發(fā)病機(jī)制4.組織缺氧和酸中毒：代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒。常表現(xiàn)為高AG代謝性酸中毒、雙重酸堿紊亂，與硬腫及體溫降低程度密切相關(guān)。新生兒寒冷損傷綜合征病理生理及發(fā)病機(jī)制5.DIC及凝血機(jī)制改變：①寒冷致毛細(xì)血管壁受損，釋放組織因子；②血液濃縮，紅細(xì)胞聚集；③AT-Ⅲ，Ⅶ因子、血小板減少；④D-二聚體測(cè)定證明隨病情的輕重而改變。新生兒寒冷損傷綜合征病理生理及發(fā)病機(jī)制6.多臟器損害：①腎臟血流量減少導(dǎo)致腎衰;②腦功能抑制;③消化腺分泌抑制，腸蠕動(dòng)減弱;④免疫細(xì)胞活性下降;⑤內(nèi)分泌代謝變化:

★心鈉素降低，腎素-血管緊張素和醛固酮增多，造成水鹽代謝紊亂；

★甲狀腺素水平改變，一過(guò)性低T3綜合癥；

★應(yīng)激狀態(tài)下糖皮質(zhì)激素分泌增高、胰島素合成抑制，出現(xiàn)葡萄糖不耐受，而致高血糖。新生兒寒冷損傷綜合征臨床表現(xiàn)1.低體溫

體核溫度（肛門(mén)內(nèi)5Cm處）常降至＜35℃，重癥＜30℃。

★腋溫-肛溫差值（腋-肛溫差）為正值或0提示棕色脂肪代償產(chǎn)熱良好；

★腋-肛溫差變?yōu)樨?fù)值提示能量貯備耗竭。以肛溫為體溫平衡指標(biāo)，以腋-肛溫差值為產(chǎn)熱指標(biāo)。

★腋-肛溫差值<-6℃提示休克。新生兒寒冷損傷綜合征臨床表現(xiàn)2.硬腫

由皮脂硬化和水腫所形成，皮膚緊貼皮下組織，不能移動(dòng)，嚴(yán)重者肢體僵硬不能活動(dòng)，如橡皮樣。皮色紫紅或蒼灰。硬腫發(fā)生順序是：小腿→大腿外側(cè)→整個(gè)下肢→臀部→面頰→上肢，三角肌區(qū)→全身。硬腫面積可按燙傷法估計(jì)：頭頸部20％；雙上肢18%；前胸及腹部14%；背及腰骶部14%；臀部8％；雙下肢26％。新生兒寒冷損傷綜合征臨床表現(xiàn)3.多器官功能損害（MOD）

早期可有一過(guò)性心率增快，隨病情加重，心率可<100次/分，心音低鈍、節(jié)律不齊；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，微循環(huán)障礙表現(xiàn)；嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)休克、DIC、急性腎衰竭和肺出血等多器官衰竭（MOF）表現(xiàn)。新生兒寒冷損傷綜合征診斷（一）診斷依據(jù)

1.病史：寒冷季節(jié)，環(huán)境溫度過(guò)低，保溫不當(dāng)；嚴(yán)重感染、窒息、產(chǎn)傷、畸形、攝入不足或能量供給低下。新生兒寒冷損傷綜合征診斷（一）診斷依據(jù)

2.臨床特點(diǎn)：①早期哺乳差，哭聲低，反應(yīng)差；②低體溫，體核溫度＜35℃，重癥＜30℃。腋-肛溫差值由正值轉(zhuǎn)為負(fù)值。但非由寒冷所致者不一定出現(xiàn)低體溫。③皮膚硬腫：多發(fā)生在全身皮下脂肪積聚部位；④多器官功能受損甚至衰竭(MOF)，常合并肺炎、敗血癥。新生兒寒冷損傷綜合征診斷（一）診斷依據(jù)

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)病情選擇：動(dòng)脈血?dú)狻⒀荷?、心電圖、胸部X線(xiàn)片、血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間及DIC篩查。對(duì)估計(jì)病情，防治惡性循環(huán)有參考意義。新生兒寒冷損傷綜合征診斷（二）病情分度根據(jù)臨床表現(xiàn)，可分為輕、中和重度。

評(píng)分體溫℃腋-肛溫差硬腫面積器官功能改變

0≥350<20%無(wú)明顯改變

1<350或正值20%-50%明顯功能低下

4<30負(fù)值>50%功能衰竭總分0分屬輕度，1-3分為中度，4分以上為重度。新生兒寒冷損傷綜合征治療原則：低體溫者正確復(fù)溫，防止發(fā)生復(fù)溫后休克和肺出血；合理供給液量和熱卡；積極去除病因；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，維持臟器功能，及早防治臟器功能衰竭。新生兒寒冷損傷綜合征治療（一）復(fù)溫

對(duì)低體溫患兒是治療的關(guān)鍵。復(fù)溫的方法按1991全國(guó)新生兒會(huì)議新生兒硬腫癥治療指南。復(fù)溫過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，包括：血壓、心率、尿量、液量、液速、呼吸等；注意體溫調(diào)節(jié)狀態(tài)的判斷。新生兒寒冷損傷綜合征治療（一）復(fù)溫

1.輕中度（>35℃）：產(chǎn)熱良好的患兒，置于預(yù)熱至

30℃的暖箱內(nèi)，伺服式暖箱或人工調(diào)節(jié)暖箱溫度于

30-34℃，使患兒體溫在6-12小時(shí)恢復(fù)至正常溫度?；鶎訂挝粡?fù)溫可用熱水袋、火炕或電熱毯包裹等方法；也可置嬰兒于懷抱中緊貼人體----kangaroomothercare(KMC)，比較安全。新生兒寒冷損傷綜合征治療（一）復(fù)溫

kangaroomothercare(KMC)新生兒寒冷損傷綜合征治療（一）復(fù)溫

2.重度：體溫低于30℃或產(chǎn)熱衰竭的患兒置于比肛溫高1～2℃的暖箱中（不超過(guò)34℃）開(kāi)始復(fù)溫，復(fù)溫中應(yīng)觀察腹壁溫、肛溫及腋溫的變化隨時(shí)調(diào)節(jié)暖箱溫度，一般每小時(shí)箱溫提高0.5-1℃，待肛溫恢復(fù)至35℃時(shí)，維持暖箱的溫度于適中溫度。12-24小時(shí)體溫恢復(fù)正常，并同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓及血?dú)獾取７乐箯?fù)溫時(shí)肺出血、復(fù)溫中低血壓及燙傷。新生兒寒冷損傷綜合征治療（二）熱量和液體供給

產(chǎn)熱復(fù)溫需要足夠的能量。熱量：開(kāi)始按每日210kJ／kg（每日50kcal/kg），熱量短期內(nèi)增至每日419~502kJ／kg（100~120kcal／kg）。葡萄糖：體溫低時(shí)速度宜慢，每分鐘6~8mg／kg；體溫恢復(fù)后根據(jù)血糖水平加快輸注速率。液量：可按0.24ml/kJ（1ml/kcal）計(jì)算。重癥伴有尿少、無(wú)尿或明顯心腎功能損害者嚴(yán)格限制液體量。脂肪乳劑：含ω3和ω6的不飽和脂肪酸的脂肪乳劑有利于清除TNF-α和其他炎性介質(zhì)，有利于防治MODS。新生兒寒冷損傷綜合征治療（三）糾正器官功能紊亂

①微循環(huán)障礙、休克：維持心功能，糾酸、擴(kuò)容。心率低：多巴胺5-10μg/kg/min。

654-20.5-1mg/kg，15-20分鐘可重復(fù)一次。納洛酮30-50μg/kg/小時(shí)，抗休克、緩解肺水腫。心率快：多巴酚丁胺。擴(kuò)容、糾酸：2：1液15～20ml/kg（明顯酸中毒可用1.4％碳酸氫鈉液代替），在1小時(shí)內(nèi)經(jīng)靜脈滴入；繼續(xù)補(bǔ)液：用1／3或1／4張液70～90ml/kg緩慢滴入。新生兒寒冷損傷綜合征治療（三）糾正器官功能紊亂

②DIC：肝素1mg/kg，6小時(shí)后按0.5-1mg/kg給予，病情好轉(zhuǎn)后延長(zhǎng)用藥間隔直至停藥。2劑肝素后應(yīng)給與新鮮冰凍血漿。

既往對(duì)肝素治療硬腫癥劑量存在分歧，現(xiàn)采用超微量肝素每次6u/kg皮下注射，長(zhǎng)效，安全。新生兒寒冷損傷綜合征治療（三）糾正器官功能紊亂

③急性腎衰竭：尿少或無(wú)尿者可試用實(shí)驗(yàn)性擴(kuò)容，生理鹽水

10ml/kg，1小時(shí)內(nèi)給入，再給予速尿1-2mg/kg。急性腎性腎衰，限制液量，防治高血鉀。新生兒寒冷損傷綜合征治