陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速supraventriculartachycardia(SVT)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384討論目的SVT的診斷SVT的判斷及鑒別SVT的治療及預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384查房病歷患者，女性，49歲入院時(shí)間：2012-5-24主訴：反復(fù)陣發(fā)心悸胸悶4年，加重1天陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384現(xiàn)病史患者4年前于勞累后出現(xiàn)陣發(fā)性心悸胸悶，持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)十分鐘，平均每年5-6次，發(fā)作時(shí)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，未予藥物控制，囑發(fā)作時(shí)自行沖冷水或深吸氣后屏氣以終止發(fā)作，并建議擇期行射頻消融術(shù)。近2年來(lái)發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，伴胸痛、頭暈、氣促，自行沖冷水或屏氣后癥狀緩解1天前再次出現(xiàn)上述癥狀，多次沖冷水及屏氣后發(fā)作未終止。今來(lái)我院就診，急查心電圖提示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，患者入院時(shí)血壓106/84，心率203次/分，擬“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速”收住入院

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384既往史患者2年前檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，于外院行結(jié)腸息肉摘除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384患者入院時(shí)心電圖（2012-5-24）各導(dǎo)聯(lián)P波分辨不確切，R-R等而規(guī)則，頻率203次/分，QRS波群時(shí)限正常，提示SVT

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384診斷依據(jù)（1）患者有SVT病史，今心悸胸悶明顯，伴胸痛、頭暈、氣促，無(wú)暈厥，無(wú)咳粉紅色泡沫痰（2）心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左前胸第5肋間鎖骨中線外1cm處，觸之位于第5肋間左鎖骨中線外1.5cm處，無(wú)抬舉樣心尖搏動(dòng)，無(wú)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率203次/分，律齊，心音稍低，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音（3）心電圖提示SVT

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384入院診斷陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384藥物治療患者所用藥物：（1）西地蘭（2）心得安（3）胺碘酮（4）ATP患者于本院行藥物治療，病情已控制，已出院并擇期做射頻消融手術(shù)治療

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384治療后心電圖（2012-5-24）竇性心率正常心電圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384

疾病病因多數(shù)情況下，房室旁道的存在，或房室結(jié)功能上的傳導(dǎo)性和不應(yīng)性的差異是其發(fā)生的基礎(chǔ)可發(fā)生于先天性心臟病、預(yù)激綜合征、心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等疾病基礎(chǔ)上，但多數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟疾病。感染為常見(jiàn)誘因，但有可因疲勞、精神緊張、過(guò)度換氣、心臟手術(shù)時(shí)手術(shù)后，心導(dǎo)管檢查等誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384臨床表現(xiàn)癥狀：突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。有心悸、焦慮不安、眩暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭、休克體征：聽(tīng)診心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。發(fā)作時(shí)心率每分鐘160～250次，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，數(shù)日。發(fā)作停止時(shí)心率突然減慢，恢復(fù)正常。發(fā)作持續(xù)超過(guò)24小時(shí)者，易引發(fā)心力衰竭

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384輔助檢查1.建議的檢查項(xiàng)目：（1）12導(dǎo)聯(lián)心電圖;24小時(shí)心電圖

（2）胸部正側(cè)位片（3）心臟彩超（4）血電解質(zhì)、心肌酶和肌鈣蛋白《陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑》（衛(wèi)生部2010年版）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384輔助檢查2.根據(jù)患者病情選擇檢查的項(xiàng)目：（1）血?dú)夥治觯?）凝血功能（3）柯薩奇病毒抗原或抗體等《陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑》（衛(wèi)生部2010年版）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384輔助檢查心電圖檢查即可確診。（1）心率160~250次/min，節(jié)律規(guī)則（2）QRS波群:形態(tài)與時(shí)限正常，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群畸形（3）逆行P波:P波與QRS波保持恒定關(guān)系（4）起始突然，通常有一個(gè)房性早搏觸發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384SVT典型心電圖特征陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384鑒別診斷

主要與其他類(lèi)型的心律失常做鑒別：1.竇性心動(dòng)過(guò)速2.房顫3.房撲4.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384竇性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征 竇性心律的頻率成人超過(guò)100次／min。 竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，P－R間期、QRS及Q－T時(shí)限均相應(yīng)縮短，有時(shí)尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。 竇性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類(lèi)藥物的作用時(shí)。ⅠⅡⅢ陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384心房顫動(dòng)心電圖特征1.各導(dǎo)聯(lián)無(wú)正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350－600次/min；2.心室律絕對(duì)不規(guī)則，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增寬；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384心房撲動(dòng)心電圖特征1.無(wú)正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波。F波間無(wú)等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384心房撲動(dòng)心電圖特征2.F波頻率為250－350次/min，大多以2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導(dǎo)比例不恒定，心室律也可不規(guī)則；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征1.QRS波呈室性波形，增寬而變形，QRS時(shí)限>0.12S；2.常有繼發(fā)性ST－T波改變；3.心室頻率為140－200次／min，基本勻齊；4.有時(shí)可見(jiàn)保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384治療原則：1.明確SVT的診斷2.明確患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，確定治療方式（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)不清，血壓不穩(wěn)定者，立即給予直流電復(fù)律，終止室上速（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但意識(shí)尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電復(fù)律（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，先給予刺激迷走神經(jīng)，如無(wú)效靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況可擇期麻醉后直流電復(fù)律陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384患病血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定電復(fù)率治療興奮迷走神經(jīng)緩解不緩解藥物治療療效好療效不好手術(shù)治療

SVT治療流程圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384治療原則3.初步篩查引起室上性的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：（1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室上性終止后給予補(bǔ)充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進(jìn)入藥物治療流程（2）無(wú)心內(nèi)畸形及電解質(zhì)紊亂等，發(fā)作頻率較少終止后可門(mén)診隨訪（3）反復(fù)發(fā)作但年齡較小不適于射頻消融（RFCA）或伴有心肌病、心肌炎等進(jìn)入藥物治療流程。（4）年齡大于7歲且反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者或者藥物控制困難的患者進(jìn)入電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)流程陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384急性發(fā)作期治療興奮迷走神經(jīng)終止發(fā)作：刺激迷走神經(jīng)，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)其不應(yīng)期對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病，無(wú)明顯心衰者，可先用此方法刺激咽部以壓舌板或手指刺激患兒咽部使之產(chǎn)生惡心、嘔吐、及使患兒深吸氣后屏氣。如無(wú)時(shí)可試用壓迫頸動(dòng)脈竇法、潛水反射法以上方法無(wú)效或有效但很快復(fù)發(fā)時(shí)，可考慮藥物治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384電復(fù)率治療對(duì)藥物療效不佳或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，首選功率（100J），除洋地黃中毒外可考慮用直流點(diǎn)同步電擊轉(zhuǎn)律?？墒褂媒?jīng)食管心房調(diào)搏或經(jīng)靜脈右房?jī)?nèi)調(diào)搏終止室上速度。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384藥物治療-異搏定（維拉帕米）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的首選藥物藥物類(lèi)型選擇性鈣離子拮抗劑，抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)不良反應(yīng)血壓下降（血壓低的患者慎用），并能加重房室傳導(dǎo)阻滯陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384藥物治療-普羅帕酮B-blocker，為PSVT常用的復(fù)律藥，可以減慢心率，改善心肌缺血癥狀，對(duì)有心肌炎等基礎(chǔ)疾病，重度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有哮喘癥及心力衰竭者禁用陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384藥物治療-三磷酸腺苷(ATP)靜注能減慢竇性心律，緩解癥狀，有心肌炎或心功能不全等基礎(chǔ)疾病者慎用，需心電監(jiān)護(hù)并備有阿托品陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384藥物治療-胺碘酮為長(zhǎng)效，廣譜，抗心律失常藥物,靜脈注射陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384藥物治療-洋地黃類(lèi)：主要用于新生兒、嬰兒和病情較重，發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，有心力衰竭表現(xiàn)者陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384藥物作用環(huán)節(jié)抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)不應(yīng)期：Ⅱ（β阻滯劑）、Ⅳ（異搏定）、洋地黃、ATP抑制房室結(jié)和旁路的傳導(dǎo)：Ⅰa（普魯卡因酰胺）、Ⅰc（心律平）、Ⅲ（胺碘酮）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384手術(shù)治療-射頻消融（radifrequencyablation）藥物治療無(wú)效，發(fā)作頻繁，逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌涂紤]使用。明確適應(yīng)癥：預(yù)激綜合征合并房顫并快速心室率引起流動(dòng)力學(xué)障礙或已有CHFAVNRT、AVRT、房速反復(fù)發(fā)作或合并有CHF或血流動(dòng)力學(xué)障礙者禁忌癥：對(duì)于年齡小于5歲的患兒。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384射頻消融治療原理通過(guò)心導(dǎo)管將射頻電流（一種高頻電磁波）引入心臟內(nèi)以消融特定部位的局部心肌細(xì)胞以融斷折返環(huán)路或消除異常病灶而治療心律失常的一種方法，可以達(dá)到根治心律失常的效果陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384緩解期治療根據(jù)個(gè)別患者的情況選用地高辛、長(zhǎng)效普耐洛爾、心律平、胺碘酮等來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384

特殊情況治療-妊娠既要考慮血流動(dòng)力學(xué)對(duì)母體和胎兒的影響，又要考慮抗心律失常藥物對(duì)胎兒可能產(chǎn)生的副作用，治療原則包括：消融可治愈的心律失常應(yīng)在計(jì)劃妊娠之前進(jìn)行多數(shù)心律失常屬于單發(fā)的房性或室性早搏，無(wú)需處理心律失常發(fā)作急性治療應(yīng)該集中于非藥物手段陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384

特殊情況治療-成人先天性心臟病成人先天性心臟病患者，SVT的治療往往很復(fù)雜，經(jīng)常伴發(fā)竇房結(jié)功能異常，需要行起搏器植入后才能對(duì)SVTs進(jìn)行治療。心臟的畸形常使起搏器植入和導(dǎo)管消融變得更加復(fù)雜心律失常的治療，不管是藥物治療還是導(dǎo)管消融，都應(yīng)和心臟外科修補(bǔ)術(shù)相結(jié)合陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384并發(fā)癥室上性心動(dòng)過(guò)速患者可出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、低血壓、少尿和昏厥。發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)以上可能導(dǎo)致以下幾種并發(fā)癥一、心臟性猝死二、阿-斯綜合征（由心率突然變化而引起急性腦缺血發(fā)作的臨床綜合征。）

三、心力衰竭、心源性休克其他也可出現(xiàn)一些因?yàn)槭中g(shù)治療而產(chǎn)生的并發(fā)癥：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384手術(shù)并發(fā)癥(1)術(shù)中可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),輕者如Ⅰ度AVB可不影響生活質(zhì)量。重者如達(dá)到3度(AVB),則需要進(jìn)行處理，如安裝永久起搏器(2)心房顫動(dòng)：可用嘗試用直流電轉(zhuǎn)復(fù)

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384術(shù)后并發(fā)癥(1)3度(AVB)可用地塞米松、硫酸特布他林治療，或安裝永久起搏器(2)心包填塞：術(shù)后出現(xiàn)心包填塞考慮操作過(guò)程中在三尖瓣附近操作時(shí)累及冠狀竇,或冠狀靜脈竇畸形(如血管瘤等),故術(shù)中操作應(yīng)輕柔準(zhǔn)確,術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、心電圖,如有血壓下降,立即尋找原因,床旁彩色多普勒協(xié)助診斷,如有填塞立即心包穿刺、引流、同時(shí)補(bǔ)液陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384預(yù)防1．預(yù)防誘發(fā)因素常見(jiàn)誘因：暴飲暴食，消化不良，感冒發(fā)燒，攝入鹽過(guò)多，血鉀、血鎂低等?？山Y(jié)合以往發(fā)病的實(shí)際情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免可能的誘因，比單純用藥更簡(jiǎn)便、安全、有效2．穩(wěn)定的情緒保持平和穩(wěn)定的情緒，精神放松，不過(guò)度緊張。避免過(guò)喜、過(guò)悲、過(guò)怒。不看緊張刺激的電視，球賽等3．自我監(jiān)測(cè)有些心律失常常有先兆癥狀，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)采取措施，可減少甚至避免再發(fā)心律失常。有些病人對(duì)自己的心律失常治療摸索出一套自行控制的方法，當(dāng)發(fā)生時(shí)用以往的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芸刂菩穆墒Сｊ嚢l(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384預(yù)防4．定期檢查身體復(fù)查有關(guān)項(xiàng)目，合理調(diào)整用藥。心電圖、電解質(zhì)、肝功等，因?yàn)榭剐穆墒СＫ幙捎绊戨娊赓|(zhì)及臟器功能。用藥后應(yīng)定期復(fù)診及觀察用藥效果和調(diào)整用藥劑量5．合理安排休息心律失?；颊邞?yīng)保證有充足的睡眠。飯后不宜立即就寢。睡眠的姿勢(shì)應(yīng)采取右側(cè)臥位，雙腿屈曲陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91384預(yù)防6．注意合理飲食飲食要清淡而富于