院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防

院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防

（醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南讀后感）呼吸內(nèi)科黃春霞院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防什么是院內(nèi)感染性肺炎也叫醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而是于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）發(fā)生的肺炎是因其他疾病或治療而住院后所得到的一種肺部感染包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP)和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（HCAP）院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防幾個(gè)概念：HAP：無(wú)氣管插管患者在入住醫(yī)院病房≥48h后發(fā)生的肺炎VAP：氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其處理與VAP相似。HCAP:下列肺炎病人①最近90天在急性護(hù)理醫(yī)院住過(guò)2-3天； ②居住在護(hù)理之家或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)； ③在醫(yī)院或門(mén)診部接受透析治療。院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防院內(nèi)感染性肺炎的特點(diǎn)病情多較嚴(yán)重，耐藥率高、治療困難細(xì)菌是醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）最常見(jiàn)的病原，占90%以上，真菌、病毒及其他病原體較少見(jiàn)革蘭陰性桿菌占NP病原的50%～80%，主要為腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌；3%～26%NP由金葡菌引起；三分之一為混合感染院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防HAP分為早發(fā)HAP和晚發(fā)HAP。早發(fā)HAP指住院4天內(nèi)發(fā)生的肺炎，通常由敏感菌引起，預(yù)后好；晚發(fā)HAP是指住院5天或5天以后發(fā)生的肺炎，致病菌常為多重耐藥菌（MDR），病死率高；是目前醫(yī)院獲得性感染中最常見(jiàn)的種類，在美國(guó)占第二位，發(fā)病率為5～10例/每1000住院患者，占所有ICU內(nèi)醫(yī)院獲得性感染的25%，占使用抗生素治療患者總數(shù)的50%以上院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防VAP在機(jī)械通氣的患者中HAP發(fā)病率增加6～20倍，也即9%～27%的氣管插管的病人發(fā)生VAP，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)幾乎90%的HAP發(fā)生于機(jī)械通氣時(shí)。在氣管插管早期發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性最高，前5天內(nèi)VAP的發(fā)生率以每天增加3%的速度遞增，5～10天VAP的發(fā)生率每天2%，10天后危險(xiǎn)性減低到每天1%，說(shuō)明氣管插管本身就是HAP感染的高危因素。院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防病因及發(fā)病機(jī)制院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防為什么會(huì)發(fā)生院內(nèi)感染性肺炎患者因素：長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、潛在心肺疾病、胃酸缺乏及免疫疾病、病人及陪床人員聚集難以隔離等醫(yī)護(hù)因素：氣管插管、呼吸機(jī)的使用、抗生素的不規(guī)范使用、醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生不夠重視、病房布局及消毒設(shè)施不完善、醫(yī)院感染制度的不完善等其他：一般環(huán)境下無(wú)法生存的病原在醫(yī)院卻非常茂盛院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防1、致病微生物的來(lái)源：

1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前認(rèn)為口咽部定植細(xì)菌的吸入及氣管插管球囊上方積聚細(xì)菌的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途徑。

2）吸入被污染的氣溶膠與直接接種：醫(yī)院內(nèi)特別是ICU病房，病原微生物分布極為廣泛，形成被病原菌污染的氣溶膠。

3）血源性感染播散和胃腸道細(xì)菌移位：各種感染如癤腫、心內(nèi)膜炎、靜脈導(dǎo)管感染、腸道感染等造成膿毒敗血癥可形成繼發(fā)性肺炎，但是在HAP發(fā)病中罕見(jiàn)院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防2、病人內(nèi)在因素和治療的影響患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、是否手術(shù)、是否接受過(guò)抗生素和其他藥物治療、是否行氣管插管等均與HAP或VAP的發(fā)病有關(guān)院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防3、病原學(xué)HAP病原學(xué)與CAP的病原譜差異很大，細(xì)菌是HAP最常見(jiàn)的病原體，約占90%，三分之一為混合感染。不同發(fā)病時(shí)間、基礎(chǔ)狀況、病情嚴(yán)重程度、甚至不同地區(qū)、醫(yī)院和部門(mén)，HAP病原譜均存在明顯差異。（1）沒(méi)有MDR菌危險(xiǎn)因素、早發(fā)性的HAP、VAP和HCAP的病人（I組）：常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金葡菌和對(duì)抗生素敏感的腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌、沙雷菌等）（2）遲發(fā)性、有MDR菌危險(xiǎn)因素的HAP、VAP和HCAP的病人（II組）：常見(jiàn)病原體為銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌，或合并甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）及嗜肺軍團(tuán)菌。院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防MDR引起HAP、HCAP和VCA的危險(xiǎn)因素包括：1、先前90天內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物；2、住院≥5天；3、當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率抗生素耐藥；4、HCAP存在危險(xiǎn)因素：①最近90天內(nèi)住院≥2次；②居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)；③家庭靜脈輸液治療（包括抗菌藥物）；④30d內(nèi)長(zhǎng)期透析治療；⑤家庭傷口護(hù)理；⑥家庭成員攜帶MDR病原體；5、免疫抑制性疾病和/或治療。院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防院內(nèi)感染性肺炎的診斷院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防1、臨床表現(xiàn)A、臨床表現(xiàn)變化較大，情況復(fù)雜，多見(jiàn)于年老體弱、免疫功能缺陷、服用大量激素或免疫抑制劑，行氣管插管、氣管切開(kāi)機(jī)械通氣，胸腹部手術(shù)、昏迷及全麻患者。B、一般病情重、進(jìn)展快，會(huì)迅速轉(zhuǎn)化為重癥肺炎。C、臨床癥狀不典型，當(dāng)出現(xiàn)精神萎靡、發(fā)熱、不能解釋的呼吸困難加重、呼吸道膿性分泌物增加時(shí)，應(yīng)考慮到HAP可能，盡早行胸部X線檢查。典型的高熱、寒戰(zhàn)、胸痛等急性感染癥狀不常見(jiàn)。D、肺部聽(tīng)診可以聞及散在的中小水泡音，多見(jiàn)于肺底，也可聞及干性羅音和痰鳴音。一般很難見(jiàn)到肺實(shí)變的體征。合并肺不張時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸困難、呼吸頻率加快、吸氣性三凹征及低氧血癥，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)呼吸音消失。院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防并發(fā)癥醫(yī)院獲得性肺炎多由革蘭陰性桿菌所致，部分患者可并發(fā)肺化膿癥、胸膜炎、敗血癥及感染中毒性休克，甚至并發(fā)呼吸循環(huán)衰竭。在長(zhǎng)期臥床、胸腹部外科手術(shù)后、氣管插管等患者，由于細(xì)菌感染后痰量較多，咳嗽反射減弱，容易發(fā)生痰液引流不暢，并發(fā)一側(cè)肺不張。病毒感染時(shí)可引起心肌炎、腦炎、神經(jīng)根炎及格林-巴利綜合征等并發(fā)癥。嗜肺軍團(tuán)菌肺炎常伴有嚴(yán)重低鈉血癥，部分患者并發(fā)急性腎功能衰竭、休克和DIC。院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌性肺炎外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常升高，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并伴有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒。老年體弱、酗酒、免疫功能低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍高。肺炎支原體或肺炎衣原體肺炎白細(xì)胞正常或稍高，血沉加快，可有冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。軍團(tuán)菌肺炎可有肝酶升高、血鈉降低。另外動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)均有助于診斷院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防影像學(xué)檢查胸X線片或胸部CT顯示兩肺散在斑點(diǎn)狀、小片狀及結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變，以兩下肺多見(jiàn)，也可表現(xiàn)為彌漫性小片狀模糊影。隨病情的發(fā)展病灶密度可以增高或融合，或形成小空洞。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性,肺孢子菌肺炎有10%～20%患者X線檢查完全正常院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防病原學(xué)檢查不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)注意監(jiān)測(cè)、追溯感染源、制定有效控制措施。院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防鑒別診斷1、肺不張：A病因：多為腫瘤或痰栓阻塞或者腫瘤、腫大淋巴結(jié)壓迫管腔B臨床表現(xiàn)：肺不張緩慢發(fā)生或面積小時(shí)癥狀不明顯，痰栓阻塞通常發(fā)病急，突發(fā)胸悶、氣急、呼吸困難。合并感染也可出現(xiàn)咳嗽、膿痰、發(fā)熱、咯血，C影像學(xué)檢查：X線表現(xiàn)密度增高，體積縮小，出現(xiàn)尖端指向肺門(mén)扇形、三角形，患肺體積縮小，縱膈向患側(cè)移位的典型表現(xiàn)，同時(shí)也可見(jiàn)原發(fā)腫瘤的占位D纖維支氣管鏡檢查對(duì)肺不張有較大的診斷價(jià)值院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防鑒別診斷2、心衰和肺水腫A病因：多有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病的病史

B臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐位、紫紺、大汗、咳出粉紅色泡沫痰，兩肺聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大、心率增快、心尖部聞及奔馬律

C影像學(xué)檢查：X線檢查心界增大，肺門(mén)呈蝴蝶狀，兩肺大片融合的陰影

D強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等積極治療能快速緩解院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防鑒別診斷肺血栓栓塞癥

A病因：常有血栓性靜脈炎、心肺疾病、外傷、腹部或骨科手術(shù)、長(zhǎng)期臥床和腫瘤病史，具有深靜脈血栓形成的高危因素

B臨床表現(xiàn)：患者突發(fā)劇烈胸痛、咯血、呼吸困難、神志不清時(shí)應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞

C影像學(xué)檢查：X線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，典型改變出現(xiàn)尖端指向肺門(mén)的楔形陰影

D動(dòng)脈血?dú)夥治鲆?jiàn)低氧血癥和低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查有助于診斷院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防鑒別診斷急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

A病因：有ARDS的高危因素，包括直接肺損傷因素（嚴(yán)重感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入毒氣、淹溺、氧中毒等）和間接肺損傷因素（感染中毒癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、彌散性血管內(nèi)凝血等）

B臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為急性起病、呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫

C影像學(xué)檢查：X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影

D低氧血癥（ALI時(shí)氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤300，ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200）。院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防院內(nèi)感染性肺炎的治療院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇1、沒(méi)有MDR菌危險(xiǎn)因素、早發(fā)性的HAP、VAP和HCAP的患者（I組）可能的病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金葡菌和對(duì)抗生素敏感的腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌、沙雷菌等）可選擇藥物：頭孢曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、或環(huán)丙沙星，或氨卞西林/舒巴坦，或厄它培南院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇

2、遲發(fā)性、有MDR菌危險(xiǎn)因素的HAP、VAP和HCAP的患者（II組）

可能的病原菌：銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬等可選擇藥物：抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟，頭孢他啶）、碳青霉烯類（亞胺培南，美羅培南），或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦），加用一種抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星），或氨基糖苷類（阿米卡星，慶大霉素，或妥布霉素懷疑MRSA時(shí)加用利奈唑胺或萬(wàn)古霉素；懷疑嗜肺軍團(tuán)菌加用大環(huán)內(nèi)酯類，或氟喹諾酮類

院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的注意事項(xiàng)1、不適當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性治療可以增加抗生素耐藥性、HAP死亡率和醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間。而且，即使以后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素治療也不能降低初始不適當(dāng)抗生素治療相關(guān)的高死亡率。2、對(duì)MDR病原菌，初始必須接受聯(lián)合治療，以保證廣譜復(fù)蓋和減少不適當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可能性。但應(yīng)當(dāng)注意，如果患者新近曾使用過(guò)一種抗生素治療，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)避免使用同一種抗生素，否則易產(chǎn)生對(duì)同類抗生素的耐藥性。所有治療都必須根據(jù)當(dāng)?shù)乜股氐哪退幥闆r來(lái)選擇藥物，建立自己的“最佳經(jīng)驗(yàn)治療方案”，才能真正做到適當(dāng)治療。院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)、劑量和療程

美國(guó)ATS和IDSA的指南要求患者入院4小時(shí)或感染發(fā)生4小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。為了達(dá)到充分治療HAP的目的，不僅需要使用正確的抗生素，而且需要使用合理的劑量、療程和正確的給藥途徑。嚴(yán)重HAP或VAP患者必須使用充足劑量的抗生素以保證最大的療效。如果患者接受了適當(dāng)?shù)某跏伎股胤桨?，臨床反應(yīng)好，應(yīng)努力將抗生素的療程從傳統(tǒng)的14～21天縮短為7～8天，以避免導(dǎo)致新的細(xì)菌寄殖，但銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌感染例外，后者療程過(guò)短容易復(fù)發(fā)。院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防特殊病原體感染的抗生素治療方案

1、銅綠假單胞菌推薦聯(lián)合治療，主要是使用β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類，可替代后者的是氟喹諾酮類，主要為環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。2、不動(dòng)桿菌屬最有效的藥物是碳青霉烯類、舒巴坦、多粘菌素E和多粘菌素B以及替加環(huán)素。3、產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌：避免使用第三代頭孢菌素單藥治療，尤其腸桿菌屬細(xì)菌應(yīng)避免使用第三代頭孢菌素，最有效的藥物是碳青霉烯類。4、MRSA可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素。利奈唑烷與萬(wàn)古霉素的療效相當(dāng)，有腎功能不全的患者或正在接受其他腎毒性藥物，可以優(yōu)先考慮利奈唑胺。院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防其他治療HAP患者較CAP患者一般年齡較大，體質(zhì)較差，病情復(fù)雜，常合并器官功能障礙，因此對(duì)癥、支持治療尤其重要，如祛痰、平喘、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸堿紊亂、保護(hù)臟器功能等。院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防對(duì)治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)1、對(duì)HAP進(jìn)行初始抗生素治療后，應(yīng)密切觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)，一但獲得血或呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，或患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療進(jìn)行調(diào)整。2、如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)MDR病原菌（例如銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬），或分離到的病原菌至少對(duì)一種比初始方案中使用的藥物不太廣譜的抗生素敏感，應(yīng)采用降階梯治療。3、病情惡化或無(wú)改善可能有以下原因：如將非感染疾病誤診為HAP；或一開(kāi)始感染的就是耐藥菌，或?yàn)槠渌≡w如結(jié)核桿菌、真菌、或呼吸道病毒；以及出現(xiàn)了并發(fā)癥。院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防院內(nèi)感染性肺炎的預(yù)防院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防1、盡可能避免使用氣管插管及反復(fù)插管，必須機(jī)械通氣，應(yīng)盡可能選用無(wú)創(chuàng)方式，經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管。2、氣管內(nèi)插管的水囊壓力應(yīng)保持在20cmH2O以上，以防水囊周?chē)牟≡┤胂潞粑馈２捎寐曢T(mén)下分泌物持續(xù)吸引。3、及時(shí)清除呼吸及循環(huán)中污染的冷凝劑。4、應(yīng)盡量避免使用麻痹性藥物，并盡量減少使用鎮(zhèn)靜劑，爭(zhēng)取盡快脫機(jī)。院內(nèi)感染性肺炎的診治與預(yù)防5、患者采用半臥位30～45°，避免仰臥位，可減少誤吸，對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者尤其如此。6、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，預(yù)防小腸黏膜絨