mdr-世衛(wèi)指南課件

MDR:世界衛(wèi)生組織指南2011IngeMuylle定義單耐藥對一種一線抗結(jié)核藥物耐藥多耐藥對一種以上一線抗結(jié)核藥物（但不同時包括異煙肼和利福平）耐藥耐多藥MDR至少對異煙肼和利福平耐藥廣泛耐藥XDR耐多藥同時對任何喹諾酮類和阿米卡星、卡那霉素或者卷曲霉素中的一種耐藥。定義也叫“MDR+”：耐多藥同時耐任何一種喹諾酮類藥物， 或者二線注射用藥TDR:完全耐藥

對當?shù)厮锌梢垣@得的二線和三線抗結(jié)核藥均耐藥2011世衛(wèi)指南建議1利用現(xiàn)有資源，推薦開展異煙肼和利福平或者利福平快速藥敏試驗，以替代傳統(tǒng)試驗或者在診斷結(jié)核時不進行藥物敏試驗的模式。

線性探針試驗：Hain-test,Inno-Lipa

實時自動PCR：GenXpert線性探針試驗線性探針試驗(INNO-Lipa利福平結(jié)核試驗)培養(yǎng)菌株利福平耐藥的特異度和敏感度高，直接使用臨床標本進行操作不是太好線性探針試驗基因型結(jié)核分枝桿菌耐藥加強試驗(Hain生命科學(xué))即使是直接使用臨床標本進行檢測，利福平耐藥的特異度和敏感度很好GenXpertBoehme,NEJM,20101.使用2:1的標本試劑對痰菌液化并滅活

2.將2ml的處理后的標本導(dǎo)入檢測盒3.將檢測盒插入MTB-RIF檢測平臺（完成手工操作）4.標本自動過濾和清洗5.超聲溶解過濾捕獲的微生物來釋放DNA6.DNA分子與干PCR試劑混合7.在一體式反應(yīng)試管中進行半巢式實時擴增和檢測8.可打印的檢測結(jié)果檢測結(jié)果105分鐘后獲得GeneXpert–敏感結(jié)核Migliori,ERS-onlinecourse,2011患者發(fā)現(xiàn)的比例天液體培養(yǎng)固體培養(yǎng)涂片GenXpertBoehme,Lancet2011靈敏度特異度（非結(jié)核）PPVNPV所有培養(yǎng)陽性涂陽培陽涂陰培陽合計表4：快速MTB/RIF檢測的靈敏度，特異度和預(yù)測值GenXpertMigliori,ERS-onlinecourse,2011痰涂片-痰涂片+培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性聯(lián)合XpertMTB/RIF檢測出MTB7030275PPV99.1%未檢測出MTB71710NPV96.1%靈敏度特異度 98.0%98.3%涂陽培陽的靈敏度為100%，涂陰培陽的靈敏度為91%DST利福平耐藥DST敏感聯(lián)合XpertMTB/RIF利福平耐藥584PPV93.6%利福平不耐藥2280NPV99.3%靈敏度特異度96.7%98.6%利福平耐藥檢測準確率高。有差異結(jié)果的測序數(shù)據(jù)顯示Xpert是正確的。GenXpert在低發(fā)病率環(huán)境的作用?疾病合計存在不存在檢測結(jié)果陽性9799196PPV=97/196=49%陰性398019804合計100990010.000頻率=100/10.000=1%靈敏度=97/100=97%特異度=9801/9900=99%疾病合計存在不存在檢測結(jié)果陽性1940802020PPV=1940/2020=96%陰性6079207980合計2000800010.000頻率=2000/10.000=20%靈敏度=1940/2000=97%特異度=7920/8000=99%GeneXpert–檢測結(jié)核的時間Migliori,ERS-onlinecourse,2011均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)涂片（503）液體培養(yǎng)（946）固體培養(yǎng)（539）快速藥敏試驗的使用WHO20112011世衛(wèi)指南建議2MDR-TB患者治療期間，建議使用痰涂片和培養(yǎng)進行治療監(jiān)測，而不是單獨應(yīng)用痰涂片。

最好的實施：每月監(jiān)測

培養(yǎng)：比單獨應(yīng)用痰涂片更早發(fā)現(xiàn)治療失敗

治療初期痰涂片陰性：每月進行涂片監(jiān)測（與培養(yǎng)比較）導(dǎo)致治療失敗發(fā)現(xiàn)延遲的風險在統(tǒng)計學(xué)上顯著高于痰涂片陽性患者

其他的參數(shù)？X線，體重等在現(xiàn)有的研究中沒有評價。2008–2011指南的變化2008:每月痰涂片&培養(yǎng)，直到痰菌陰轉(zhuǎn)痰菌陰轉(zhuǎn)后每月痰涂片&每季度痰菌培養(yǎng)檢查2011世衛(wèi)指南建議6在治療MDR-TB患者時，強化期（治療的初始階段，即應(yīng)用注射劑階段）應(yīng)包括四種可能有效的二線抗結(jié)核藥品（包括二線注射用藥卡那霉素，阿米卡星或者卷曲霉素中的一種）以及吡嗪酰胺2011世衛(wèi)指南建議7在治療MDR-TB患者時，方案至少包括吡嗪酰胺，一種氟喹諾酮類藥品，一種注射劑（卡那霉素，阿米卡星或卷曲霉素），乙硫異煙胺（或丙硫異煙胺）和環(huán)絲氨酸。如果不能應(yīng)用環(huán)絲氨酸則使用對氨基水楊酸（PAS)替代。治療–藥品分類1.可獲得的口服一線藥乙胺丁醇吡嗪酰胺2.注射劑阿米卡星卷曲霉素卡那霉素鏈霉素3.氟喹諾酮類左氧氟沙星莫西沙星4.可獲得的口服二線藥環(huán)絲氨酸（特立齊酮）對氨基水楊酸乙硫異煙胺（丙硫異煙胺）5.其他未經(jīng)證明有效的抗結(jié)核藥品阿莫西林/克拉維酸克拉霉素亞胺培南/異煙肼（高劑量）美羅培南/克拉維酸利奈唑胺注射劑二線注射劑(KM,AMK,CM)：效果等同在AMK/KM耐藥的患者中，卷曲霉素可能仍然有效鏈霉素：不推薦 <更大的耳毒性moreototoxicity <高耐藥水平氟喹諾酮類與治愈密切相關(guān)

除非有明顯禁忌癥，應(yīng)常規(guī)使用 更多建議使用新一代FQ左氧氟沙星750mg/天莫西沙星加替沙星司帕沙星 對于敏感菌株使用效果最好環(huán)丙沙星：不建議使用！用藥的數(shù)量4種二線藥+吡嗪酰胺A乙胺丁醇/第五組藥：不算作“主要的藥品”更多的藥品在繼續(xù)期輕微增加藥物不良事件的發(fā)生藥物不良事件：與第四組藥相關(guān)性強2011世衛(wèi)指南建議8&9建議耐多藥結(jié)核病治療的強化期療程至少8個月。建議既往未接受過耐多藥結(jié)核病治療的患者，治療全療程至少20個月。治療療程觀察性研究:針對治愈校正后的RR值：強化期峰值為7.1–8.5個月對于既往未接受過MDR-TB治療的患者，治療全療程的峰值為18.6-21.5個月對于既往接受過MDR-TB治療的患者，峰值為27.6-30.5個月（數(shù)據(jù)很少不推薦）藥物不良事件:治療開始12個月后風險增加與強化期增長沒有相關(guān)性。2008–2011變化2008:強化期：至少6個月培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后≥4個月治療的全療程：培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少18個月2011世衛(wèi)指南建議10建議所有需要使用二線抗結(jié)核藥品治療的HIV陽性感染耐藥結(jié)核病患者，不管CD4細胞計數(shù)水平如何，都應(yīng)該在抗