crbsi預(yù)防之cvc導(dǎo)管維護(hù)課件

CRBSI預(yù)防之---CVC維護(hù)重癥醫(yī)學(xué)科2017-6-12

主要內(nèi)容導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI后果嚴(yán)重而又可預(yù)防的感染定義是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。計(jì)算方法：每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù)

CRBSI=------------------------------X1000感染例數(shù)中心靜脈導(dǎo)管留置日減少因中心靜脈導(dǎo)管留置所導(dǎo)致的并發(fā)癥（主要為感染、管路堵塞、管路脫出），為臨床護(hù)士提供正確、有效、可行的操作標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)：

2011年美國(guó)INS《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南》、2009年中華護(hù)理學(xué)會(huì)《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》、衛(wèi)生部《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等制定此規(guī)范。規(guī)范CVC維護(hù)的目的2011InfusionNursingStandardsofPractice(美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)）CVC維護(hù)流程

CVC維護(hù)要求

必須由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格的護(hù)士來(lái)完成，以保證操作過(guò)程的質(zhì)量，并要有維護(hù)記錄。CVC維護(hù)流程

（一）、置管前準(zhǔn)備：環(huán)境符合無(wú)菌要求，物品準(zhǔn)備1評(píng)估穿刺部位，備皮，采取合適體位23患者及家屬知情同意深靜脈穿刺包1個(gè)無(wú)菌巾和隔離衣1%利多卡因5ml5ml注射器NS500ml1瓶無(wú)菌手套2副無(wú)菌紗布消毒用碘伏3M透明敷貼CVC維護(hù)流程用10ml鹽水注射器預(yù)沖接頭待用用安爾碘棉簽消毒導(dǎo)管接頭外壁，并消毒導(dǎo)管接頭下皮膚用預(yù)沖式?jīng)_洗器以脈沖式正壓封管，在接頭下標(biāo)注日期（一般每3天更換一次）1〉更換接頭，沖洗導(dǎo)管，封管用空的10ml注射器回抽殘留在管段的液體，約2-3ml，見血即可，棄去。用10ml鹽水以脈壓式?jīng)_管（三）、置管后維護(hù)流程檢查接頭有效期卸下舊接頭消毒連接新接頭CVC維護(hù)流程

2〉評(píng)估病人，選擇敷料。準(zhǔn)備用物：治療車，手消，CVC換藥包（半鋪半蓋無(wú)菌治療盤、2個(gè)彎盤、2把鑷子），無(wú)菌棉球（至少9個(gè)，3個(gè)酒精6個(gè)碘伏），無(wú)菌手套，75%酒精，0.5%碘伏（指南推薦碘伏類1%)，一名助手。（特殊說(shuō)明：如果病人只能用康惠爾透明膜時(shí)，不能用0.5%碘伏消毒，否則膜粘不住，只能選擇安爾碘消毒。）2011InfusionNursingStandardsofPractice(美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)）CVC維護(hù)流程0.5%碘伏棉球不要太濕否則待干時(shí)間會(huì)很長(zhǎng)。CVC維護(hù)流程4〉洗手，自遠(yuǎn)端揭除貼膜，避免導(dǎo)管脫出,并觀察穿刺部位情況。

(手不要觸及膜下皮膚及導(dǎo)管，如無(wú)縫線固定確需按壓固定時(shí)應(yīng)用無(wú)菌紗布或棉簽）CVC維護(hù)流程75%酒精棉球由內(nèi)向外環(huán)形消毒三遍皮膚（避開穿刺處直徑1cm），按順-逆-順時(shí)針方向，每遍1個(gè)棉球，充分自然待干。(消毒時(shí)注意一手略提起管路保持位置，避免管路脫出，另一手持無(wú)菌鑷子夾取棉球?qū)⑾痉秶鷥?nèi)所有部位依次消干凈，重點(diǎn)管路下皮膚。)5〉洗手，戴無(wú)菌手套，消毒。消毒范圍>敷料面積（直徑>15cm）CVC維護(hù)流程換鑷子，0.5%碘伏棉球由穿刺點(diǎn)向外消毒管路至Y形分叉處三遍（膜下覆蓋的管路及固定裝置都要消干凈，上下2面都要消），待干。再順-逆-順由穿刺點(diǎn)向外環(huán)形消毒皮膚三遍（小于酒精面積），充分自然待干(保留碘劑能長(zhǎng)時(shí)間起到殺菌的作用)。

注意左手已經(jīng)污染，保持右手無(wú)菌狀態(tài)。CVC維護(hù)流程注意管路外露較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)塑形：U或S型等（利于貼膜、肢體活動(dòng)并減少脫出）。CVC維護(hù)流程7〉檢查，再次查看外露刻度CVC維護(hù)流程8〉摘手套，洗手，標(biāo)記置管時(shí)間、

換膜時(shí)間。5/6置6/6換CVC維護(hù)流程（四）輸液過(guò)程維護(hù)(1)配藥、給藥時(shí)無(wú)菌操作。持續(xù)液體輸入時(shí)按藥液性質(zhì)、醫(yī)囑要求安排好輸液順序及速度（可選用輸液調(diào)節(jié)器、泵等），液體配置后最長(zhǎng)24h內(nèi)輸完，單瓶脂肪乳類制劑不超過(guò)12h。(2)掌握藥物配伍禁忌，避免藥物沉淀粘附(3)輸入脂肪乳、白蛋白、血制品等大分子液體后應(yīng)用20ml生理鹽水脈沖正壓沖洗管路。(4)加強(qiáng)巡視，避免輸液走空、回血、堵管。（5）導(dǎo)管回血處理，分離接頭，抽掉回流的血液，用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管；排盡輸液管內(nèi)血液，如無(wú)法沖洗干凈，立即更換；如污染了三通管、輸液接頭等立即更換。CVC維護(hù)流程（1）輸液器及輸液輔助裝置（肝素帽、延長(zhǎng)管等）、微量泵注射器及泵前管路等24h更換，三通管、無(wú)菌輸液接頭等72h更換，污染時(shí)隨時(shí)更換。（三通、無(wú)菌輸液接頭、肝素帽等取下后就不能再使用，換新的）（2）輸血裝置及過(guò)濾器每4h更換一次（指南推薦）。（3）CVP等測(cè)壓裝置禁止輸注糖、脂肪乳、營(yíng)養(yǎng)類液體等，保持無(wú)菌情況下24h更換。（4）更換輸液器等裝置時(shí)，斷開后中心靜脈接頭處用安爾碘消毒橫截面至整個(gè)接頭2遍（接頭處不能有污漬），接新輸液器。（指南推薦斷開前用75%酒精紗布環(huán)形機(jī)械摩擦接口處，5次>15秒。）（五）管路維護(hù)CVC維護(hù)流程（5）輸液過(guò)程中減少管路斷開機(jī)會(huì)，保持管路密閉性。（6）連續(xù)輸注時(shí)，每日8AM更換輸液器前，先抽回血，再用20ml生理鹽水脈沖正壓沖管。肝素鹽水配置：250mlNS+肝素6250U（半支），濃度25u/ml。（國(guó)內(nèi)成人0-100u/ml，兒童使用1-10U/ml，美國(guó)指南0-10u/ml封管，推注量為管腔容積2倍）。注意患者凝血象變化。(五)管路維護(hù)CVC維護(hù)流程所謂脈沖正壓封管指將封管液推一下停一下，在管路內(nèi)形成渦流利于將所用管壁沖凈，剩0.5ml時(shí)邊推邊夾閉導(dǎo)管（無(wú)針）確保管路內(nèi)無(wú)回血。鋼針方法：將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，脈沖式推注封管液剩0.5-1ml時(shí)，一邊推封管液，一邊拔針頭（推液速度大于拔針?biāo)俣龋?，確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，使導(dǎo)管內(nèi)無(wú)藥液或血液。CVC維護(hù)流程減少管路斷開機(jī)會(huì)，沖封管應(yīng)在每日8AM換輸液器前、液體輸完撤輸液器時(shí)完成。如果輸液過(guò)程中使用了三通，不要在最后位置沖管（三通內(nèi)回血不易沖凈，增加感染機(jī)會(huì)）。CVC維護(hù)流程出現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時(shí)找護(hù)士尋求幫助：穿刺點(diǎn)滲血不止；敷料受污染，或貼膜潮濕、卷邊、松脫等；出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱等；穿刺點(diǎn)局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，有滲液或膿性分泌物等；導(dǎo)管漏水、回縮、外移、脫出等；CVC維護(hù)流程中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)流程圖中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)流程1、貼膜注明日期、時(shí)間2、保持無(wú)張力粘貼貼膜3、移除邊沿框型離型紙，加壓撫平粘貼部位4、沿管道方向塑型5、將貼膜更換時(shí)間的膠帶，粘貼在貼膜上6、二次固定，再貼上注明置管時(shí)間及長(zhǎng)度的膠帶中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)流程導(dǎo)管維護(hù)操作流程CVC拔管留取殘端流程CVC沖封管流程CVC敷料更換流程CVC置管流程更換導(dǎo)管、敷料、給藥裝置

和輸液的時(shí)間間隔

導(dǎo)管類型更換或者重新留置穿刺點(diǎn)敷料的更換給藥裝置的更換輸液更換間隔中心靜脈導(dǎo)管包括PICC和透析導(dǎo)管不要常規(guī)更換導(dǎo)管