ercp的術(shù)中配合和術(shù)后護理課件

ERCP術(shù)前準備和術(shù)后護理肝膽外科楊秋喜主要內(nèi)容掌握ERCP的概念熟悉ERCP的適應(yīng)癥掌握ERCP的術(shù)前準備了解ERCP的操作方法掌握ERCP術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理ERCP的概念

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是將電子十二指腸鏡插入至十二指腸降段,通過內(nèi)窺鏡活檢孔道,將造影導管自十二指腸乳頭口處插入,并經(jīng)該導管逆行注入造影劑,從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù),是目前臨床上診斷和治療膽總管結(jié)石、阻塞性黃疸等胰膽管疾病的金標準。

病人準備1右手建立一條靜脈通道病人準備3指導患者禁食8小時，禁水4小時病人準備4指導患者體位訓練：俯臥位，頭偏向右側(cè)。器械準備1內(nèi)鏡選擇診斷性─活檢孔道3.2mm治療性─活檢孔道4.2mmERCP操作步驟一病人體位：左側(cè)臥位→俯臥位ERCP操作步驟二細心通過賁門ERCP操作步驟三仔細檢查胃各部分ERCP操作步驟五內(nèi)鏡順鐘向轉(zhuǎn)位→拉直內(nèi)鏡→十二指腸降段ERCP操作步驟六內(nèi)鏡拉直門齒60cm標志X線顯示倒“7”字形ERCP操作步驟七沿膽管、胰管走行，“軌道”調(diào)整位置，插管不提倡淺插管（共同管）、兩管同時顯影ERCP操作步驟九選擇性胰管插管：導管垂直，朝1點鐘方向插管膽管造影困難怎么辦？方法⑴乳頭切開刀造影─調(diào)整方向膽管造影困難怎么辦？方法⑵導絲引導下插管─膽管末端狹小膽管造影困難怎么辦？方法⑷乳頭切開刀─乳頭部結(jié)石嵌頓正確判斷取石的可行性最佳適應(yīng)癥膽總管結(jié)石≤1.5cm圓形、單個膽管擴張明顯不需用碎石器（BML）切開或擴張乳頭括約肌淺插入輕拉弓短距離、逐步切避免“拉鏈式”操作

EPT乳頭切開大小據(jù)膽管擴張、結(jié)石大小、形狀而定不超過乳頭上方纏頭皺壁容易通過刀弓乳頭部嵌頓結(jié)石拉式刀直接切開針狀刀─

precut乳頭括約肌氣囊擴張成形氣囊適應(yīng)于：結(jié)石≤10mm膽管下端無狹窄取石操作≤10mm結(jié)石─網(wǎng)籃取石操作≥15mm結(jié)石─BML（碎石器）↓網(wǎng)籃取石取石操作網(wǎng)籃取石↓發(fā)生嵌頓↓體外碎石器碎石取石操作氣囊導管取殘碎石↓氣囊阻塞造影判斷是否取凈取石操作分次取石─應(yīng)ENBD取石失敗─應(yīng)ENBD（有結(jié)石殘留）急性膽管炎穿孔急性胰腺炎出血造影劑反應(yīng)術(shù)后低血糖腹瀉術(shù)后并發(fā)癥

急性胰腺炎的觀察與護理術(shù)后急性胰腺炎是最常見的并發(fā)癥，常發(fā)生在造影術(shù)后24h以內(nèi)，少數(shù)患者可發(fā)生重癥胰腺炎，甚至危及生命。多因胰管注藥壓力過高，或因乳頭開口狹窄，或因膽石嵌頓胰腹部所致，主要表現(xiàn)患者突發(fā)左上腹劇痛、疼痛呈持續(xù)性加重，一般解痙鎮(zhèn)痛藥難以緩解，并伴有惡心嘔吐、體溫升高，但無寒顫，血、尿淀粉升高，大于500索氏單位。急性胰腺炎的觀察與護理處理：禁食、胃腸減壓、生長抑素泵入、抗炎、腸外營養(yǎng)支持等。出血的觀察與護理多發(fā)生于EST術(shù)后，最多見于術(shù)后24h內(nèi)，往往由于創(chuàng)面滲血所致，但術(shù)后48～72h仍有少數(shù)患者可發(fā)生。表現(xiàn)為嘔血或黑便，嚴重者可發(fā)生血壓下降、心率增快、面色蒼白、出冷汗等低血容量性休克。發(fā)生原因通常為切開過大、過深、炎癥或切口及乳頭部血管變異等。出血的觀察與護理處理：術(shù)中出血較多時可局部噴撒凝血酶或在出血點周圍注射1∶10000腎上腺素高滲鹽水。術(shù)后遲發(fā)性出血應(yīng)視病情給予禁食、補充血容量及內(nèi)鏡下止血治療。穿孔的觀察與護理穿孔為ERCP最嚴重的并發(fā)癥，與乳頭狹窄、乳頭旁憩室、切開方向偏離、采用針狀刀切開太快及切開方向不佳等有關(guān)。表現(xiàn)持續(xù)性腹痛，可伴皮下氣腫，因膽總管部分位于腹膜后，故腹部體征可能不明顯。護理:(1)術(shù)后要仔細觀察腹部體征，尤其是遲發(fā)性穿孔;(2)禁食水，胃腸減壓，抗感染治療。小穿孔可保守治療，一般不須手術(shù)。急性膽管炎的觀察與護理急性膽管炎也是ERCP后常見并發(fā)癥之一，嚴重者會導致敗血癥，處理不及時?？晌＜吧?。引起急性膽管炎的最主要因素是器械污染、膽管梗阻或引流不暢。臨床癥狀為患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸及腹膜刺激征，白細胞增高。急性膽管炎的觀察與護理護理:(1)密切觀察生命體征及腹部體征，重點觀察有無發(fā)熱情況;(2)及時準確使用抗生素，給予補液、解痙治療;(3)有鼻膽管者應(yīng)妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、堵塞。確保引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，并做好記錄;(4)觀察面色、皮膚、鞏膜黃疸消退情況，監(jiān)測白細胞計數(shù);(5)必要時做好術(shù)前準備，急診手術(shù)。造影劑反應(yīng)的觀察與護理造影劑反應(yīng)表現(xiàn)為皮疹、全身皮膚瘙癢、心跳快、脈速、呼吸急促等，按變態(tài)反應(yīng)進行處理。術(shù)后低血糖的觀察與護理術(shù)后低血糖特別是膽胰腺疾病合并糖尿病病人ERCP2～20h術(shù)后更易出現(xiàn)。低血糖反應(yīng)分兩類，即交感神經(jīng)過度興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂癥狀。前者表現(xiàn)為出汗、心慌、饑餓感、煩躁等;后者包括頭暈、頭痛、精神癥狀反應(yīng)甚至昏迷。術(shù)后低血糖護理護理時床旁備含糖溶液或水果糖，病人有低血糖癥狀可立即口服。癥狀較輕者，可進食水果糖或喝糖水，緩解癥狀;癥狀嚴重或意識不清者，靜脈推注50%葡萄糖40～50mL，如數(shù)分鐘后仍未緩解可重復1次。術(shù)后常規(guī)抽血查血淀粉酶時，可同時監(jiān)測血糖。遵醫(yī)囑合理安排輸液順序，先補糖后補鹽