心臟(叩診、聽(tīng)診)-診斷學(xué)查體

第五節(jié)心臟檢查

(cardiacexamination)2020/12/191

三.心臟叩診1.目的：確定心界大小和形狀2.方法：體位、板指3.順序4.正常心濁音界5.濁音界各部的組成6.心濁音界改變及臨床意義2020/12/1922020/12/1932020/12/194

（一）叩診方法

采用間接叩診法，受檢查者一般平臥位，以左手中指作為叩診板指，板指與肋間平行放置，如某種原因手指受檢者取坐位時(shí)板指可與肋間垂直，必要時(shí)分別進(jìn)行坐、臥位叩診，并注意兩種體位時(shí)心濁音界的不同改變。叩診時(shí)，板指平置于心前區(qū)擬叩診的部位，以左手中指藉右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)均勻叩擊板指，并且從外向內(nèi)逐漸移動(dòng)板指，以聽(tīng)到聲音由清變濁來(lái)確定心濁音界。通常測(cè)定左側(cè)的心濁音界用輕叩診法較為準(zhǔn)確。2020/12/195

叩診方法2020/12/196

（二）叩診順序先叩左界，后叩右界。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始，由外向內(nèi)，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右界叩診先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。2020/12/1972020/12/198

（三）正常心臟濁音界右界(cm)肋間左界(cm)

2~3

Ⅱ

2~3

2~3

Ⅲ

3.5~4.5

3~4

Ⅳ

5~6

Ⅴ

7~9左鎖骨中線距胸骨正中線8-10cm2020/12/1992020/12/1910（四）心濁音界各部的組成心濁音界各部的組成:心臟左界第2、3肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，第3肋間為左心耳，第4、5肋間為左心室，其中血管與心臟交接處向中內(nèi)凹陷，稱心腰。右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。2020/12/1911

心濁音界各部的組成2020/12/1912

（五）心濁音界改變及其臨床意義(1)心臟以外因素：①心界移向健側(cè):大量胸水,氣胸②心界移向患側(cè):胸膜粘連,肥厚,肺不張③心臟橫位心界向左大:大量腹水,巨大腫物肺氣腫時(shí)心濁音界變小

2020/12/1913心濁音界改變及其臨床意義（2）心臟本身因素左心室增大：心濁音界向左下增大，心腰加深，靴型心/主A型心，AI和高心病右心室增大：輕度增大時(shí)僅絕對(duì)濁音界增大，而相對(duì)濁音界無(wú)明顯改變。顯著增大時(shí)，叩診心界向左右兩側(cè)增大，由于同時(shí)有心臟順時(shí)鐘轉(zhuǎn)位，因此向左增大較顯著，但雖向左卻不向下增大；常見(jiàn)于肺心病或單純二尖瓣狹窄等

2020/12/19142020/12/19152020/12/19162020/12/1917心濁音界改變及其臨床意義左、右心室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大，稱普大型。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、克山病等。左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：左房顯著增大時(shí)，胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失。當(dāng)左心房與肺動(dòng)脈段均增大時(shí)，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰部豐滿或膨出，心界如梨形，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。2020/12/19182020/12/1919靴型心和梨型心2020/12/1920心濁音界改變及其臨床意義升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張：胸骨左緣第1、2肋間增寬，常伴收縮期搏動(dòng)心包積液：心界向兩側(cè)增大，其相對(duì)濁音界和絕對(duì)濁音界幾乎相同，同時(shí)心濁音界可隨體位而改變，坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣，臥位時(shí)心底部濁音增寬，為心包積液的特征性體征2020/12/1921心包積液2020/12/1922四.心臟聽(tīng)診(一)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)(二)聽(tīng)診順序(三)聽(tīng)診內(nèi)容2020/12/1923(一)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)1.定義:2.聽(tīng)診區(qū):(5個(gè))①二尖瓣區(qū)/M：心尖②肺A瓣區(qū)/P：L2③主A瓣區(qū)/A：R2④主A瓣第二區(qū)/E/A2:L3⑤三尖瓣區(qū)/T：L4.52020/12/1924

（二）聽(tīng)診順序可以從心尖區(qū)開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较蛞来温?tīng)診：先聽(tīng)心尖區(qū)再聽(tīng)肺動(dòng)脈瓣區(qū)，然后為主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)，最后是三尖瓣區(qū)3、聽(tīng)診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音2020/12/1925

(三)聽(tīng)診內(nèi)容1.心率

(heartrate)2.心律(cardiacrhythm)3.心音(heartsound)4.額外心音

(extracardiacsound)5.雜音(cardiacmurmurs)6.心包摩擦音

(pericardialfrictionsound)二個(gè)率/律四個(gè)音2020/12/19261.心率：心搏次數(shù)/min。

成人：60-100次/min，

3歲:＞100次/min⑵異常：成人:＞100次/min嬰幼兒:＞150次/min②心動(dòng)過(guò)緩：＜60次/min⑴正常①心動(dòng)過(guò)速2020/12/19272020/12/1928

2.心律：心臟跳動(dòng)的節(jié)律正常人：心率基本規(guī)則。竇性心律不齊(sinusarrhythmia)：部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律，吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)減慢。期前收縮(prematurebeat)：是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇。二聯(lián)律：連續(xù)每一次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮稱二聯(lián)律。三聯(lián)律：連續(xù)每二次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮則稱為三聯(lián)律。2020/12/19292020/12/1930心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)①聽(tīng)診特點(diǎn)是心律絕對(duì)不規(guī)則、第一心音強(qiáng)弱不等和脈率少于心率，后者稱脈搏短絀(pulsedeficit)②臨床意義：見(jiàn)于二尖瓣狹窄、高血壓病、冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)等。2020/12/19313.心音:4個(gè)（S1、S2、S3、S4）

⑴4個(gè)心音產(chǎn)生機(jī)制及標(biāo)志意義⑵S1和S2鑒別2020/12/1932⑴4個(gè)心音產(chǎn)生機(jī)制及標(biāo)志意義第一心音(firstheartsound，S1)：*機(jī)制：多認(rèn)為是瓣膜起源學(xué)說(shuō)。是由于瓣膜關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生而發(fā)出聲音。*時(shí)期與標(biāo)志：提示心室收縮的開(kāi)始。*特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長(zhǎng)（持續(xù)約0.1s），與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。2020/12/19332020/12/1934第二心音(secondheartsound，S2)：*機(jī)制：認(rèn)為是血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致。*時(shí)期與標(biāo)志：提示心室舒張的開(kāi)始。*特點(diǎn)：音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較S1弱，歷時(shí)較短（約0.08s），不與心尖搏動(dòng)同步，在心底部最響。2020/12/19352020/12/1936第三心音(thirdheartsound，S3)：*機(jī)制：多認(rèn)為是由于心室快速充盈的血流自心房沖擊室壁，使心室壁、腱索和乳頭突然緊張、振動(dòng)所致。*時(shí)期：出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?、快速充盈之末，距第二心音后約0.12～0.18s*特點(diǎn)：是輕而低調(diào)，持續(xù)時(shí)間短（0.04s），局限于心尖部或其內(nèi)上方，仰臥位、呼氣時(shí)較清楚。2020/12/19372020/12/1938第四心音(fourthheartsound，S4)：*機(jī)制：一般認(rèn)為產(chǎn)生與心房收縮使房室瓣及相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、腱索、和乳頭?。┩蝗痪o張、振動(dòng)有關(guān)。*時(shí)期：出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前0.1s（收縮前）。*特點(diǎn)：在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱。2020/12/19392020/12/1940⑵第一心音與第二心音的區(qū)別①S1音調(diào)較S2低，時(shí)限較長(zhǎng)，在心尖區(qū)最響；S2時(shí)限較短，在心底部較響。②S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短。2020/12/1941③心尖或頸動(dòng)脈的向外搏動(dòng)與S1同步或幾乎同步，其中利用頸動(dòng)脈搏動(dòng)判別更為方便。④當(dāng)心尖部難以區(qū)分S1與S2時(shí)，可先聽(tīng)心底部即肺動(dòng)脈瓣區(qū)和主動(dòng)脈瓣區(qū)，心底部的易于區(qū)分，再將聽(tīng)診器體件逐步移向心尖部，邊移邊默誦S1、S2的節(jié)律，進(jìn)