實用醫(yī)療診療經(jīng)驗總結(jié)-急性過敏性休克

急性過敏性休克一：過敏性休克發(fā)病機制：I型速發(fā)型過敏性反應(yīng)引起的一種嚴重全身過敏反應(yīng)疾病。過敏反應(yīng)發(fā)生時釋放血管活性物質(zhì)致：①毛細血管擴張及通透性增強（蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、休克）、②平滑肌收縮痙攣（支氣管平滑肌痙攣、胃腸道平滑肌痙攣）、③粘膜腺體分泌增多（過敏性鼻炎）。二：臨床表現(xiàn)：50％發(fā)生在用藥后5min內(nèi)90％發(fā)生在用藥后0.5h內(nèi)1）休克之前或同時出現(xiàn)過敏癥狀：a.皮膚黏膜過敏癥狀：過敏性休克最早最常、最容易被發(fā)現(xiàn)的過敏性休克征兆，皮膚粘膜突發(fā)廣泛瘙癢紅腫（蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫），最常發(fā)現(xiàn)面部瘙癢紅腫，如聲音嘶啞伴有喉鳴時考慮喉頭黏膜血管神經(jīng)性水腫，嚴重時窒息死亡。b.呼吸道過敏癥狀：過敏性鼻炎（鼻粘膜腺體分泌增多）；過敏性哮喘（支氣管痙）呼吸道阻塞死亡。2）脈管系統(tǒng)過敏癥狀—過敏性休克：意識逐漸喪失，肢冷發(fā)紺，血壓急劇下降到80/50mmHg以下至測不到,最終致意識喪失、心跳停止。三：診斷和鑒別診斷：用藥后半小時之內(nèi)突發(fā)的皮膚瘙癢紅腫、聲音嘶啞（嚴重時喉鳴）及呼吸困難及喘鳴、血壓急劇下降至80/50mmhg以下，嚴重時呼吸停止、意識喪失，考慮出現(xiàn)過敏性休克。鑒別診斷：1）迷走血管性暈厥：多發(fā)生在發(fā)熱、失水或低血糖傾向時，突發(fā)面色蒼白伴昏厥，血壓雖低但脈搏緩慢，經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，無瘙癢或皮疹/無支氣管痙攣喉水腫等過敏性表現(xiàn)。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。2）嚴重、瀕死的哮喘：一般哮喘不同時伴發(fā)蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克等過敏性表現(xiàn)，只是表現(xiàn)為嚴重支氣管痙攣。搶救治療需要以反復吸入支氣管擴張劑為主。無效時可給腎上腺素（激動B受體擴張氣管）。四：治療：一線治療：腎上腺素、循環(huán)支持（快速液體復蘇）、呼吸支持。a)腎上腺素---過敏性休克的首選藥物：（應(yīng)用于出現(xiàn)系統(tǒng)性反應(yīng)者；竇性心律絕不以毫克計，只能以微克計；停搏心律以毫克計，不得混淆。激動B1激動心肌、激動B2快速舒張痙攣支氣管、激動A受體外周小血管收縮升高血壓、對抗部分I型變態(tài)反應(yīng)介質(zhì)釋放，可緩解過敏休克心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀，因此是救治過敏性休克的首選藥物）病人如出現(xiàn)系統(tǒng)性反應(yīng)，如低血壓（<80/50mmhg)和/或明確呼吸困難（呼吸急促、喉頭水腫阻塞感、面及口唇發(fā)紺）盡早予腎上腺素0.3-0.5mg肌注（大腿中1/3前外側(cè)）/10-15min重復，（據(jù)癥狀可逐步縮短間隔時間及加大劑量）。嚴重過敏即刻出現(xiàn)危及生命征象時（嚴重喉頭水腫及支氣管痙攣致呼吸減慢嚴重低氧、休克伴意識不清）立即給予腎上腺素0.1mg靜注5分鐘以上/10-15min重復。以上兩種給藥方法無明顯效果，可靜脈輸注的速度控制在1~4ug/min（0.5mg+NS500ml）可代替反復注射腎上腺素。如果出現(xiàn)心跳驟停：立即靜注腎上腺素lmg，每3—5min重復，恢復竇性心律后（0.5mg+NS500ml）1~4vg/min持續(xù)靜滴。（治療支氣管哮喘：皮下注射0.3～0.5mg，3～5分鐘見效，但僅能維持1小時，必要時每4小時可重復注射一次）。b）循環(huán)支持：快速液體復蘇：過敏時血管通透性增高血容量10min內(nèi)可丟失50％，因此起始需快速輸入等滲晶體液生理鹽水1000-2000ml，可以用輸液泵加壓輸入，嚴重者需5min內(nèi)應(yīng)輸入。c）呼吸支持：吸氧/面罩吸氧、呼吸機無創(chuàng)面罩輔助或有創(chuàng)插管輔助呼吸、無呼吸機時呼吸興奮劑。如有喉頭水腫嚴重伴有窒息癥狀時（喉鳴）氣管插管插不進去時立即給與環(huán)甲膜粗針頭針刺通氣（后期氣管切開）。二線治療：抗過敏（應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥）（輕度過敏者，無低血壓、無明顯呼吸困難，不給腎上腺素，給抗組胺藥和激素治療，病情穩(wěn)定后可回家，強的松40mgqd，4天）抗過敏藥物治療：早期大劑量糖皮質(zhì)激素（平時劑量2倍）、早期抗組胺藥物（苯海拉明或異丙嗪）、葡萄糖酸鈣和維生素C（減少滲出），抗過敏的顯效作用時間是4~6小時。所以為二線治療。注）關(guān)于B受體激動劑的應(yīng)用：嚴重的、頻死的哮喘發(fā)作，主要以支氣管痙攣為主（不伴蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫等過敏癥狀）應(yīng)該接受重復劑量的支氣管擴張劑，而不是腎上腺素。五：病情觀察對進行性面部和唇水腫、舌水腫、口咽水腫、聲音嘶啞和喘鳴者特別危險之處在于快速病情惡化，應(yīng)密切觀察，有惡化情況出現(xiàn)推薦早期選擇性氣管插管。如果發(fā)生心臟停搏,立即予以心肺復蘇