實用醫(yī)療診療經驗總結-急性腹痛診療規(guī)范

急性腹痛診療規(guī)范一：腹痛概述：①急診腹痛患者約占急診患者30%，分為即刻致命性腹痛、延誤致命性腹痛、一般性腹痛。②急性腹痛先除外致命性腹痛疾?。簩嵸|臟器：肝脾破裂出血、急性壞死性重癥胰腺炎休克、宮外孕破裂內出血休克。空腔臟器：胃腸出血休克及梗阻及穿孔及腸系膜缺血壞死。腹腔外臟器：心梗及主動脈夾層。二：腹痛診斷檢查流程（首先要問診查體分辨致命性腹痛、然后再分步驟檢查以免漏診）：第①步：在診室內詳細掌握癥狀及體征：詳細詢問癥狀（注意癥狀初發(fā)時的情況以及癥狀的演變）、查體（準確掌握體征及其變化）尤其血壓（雙測正常血壓差＜20mmhg、主動脈夾層、出血休克）和心電圖（心梗）（有助于除外致命性腹痛）第②步：根據癥狀及查體確定你懷疑的疾病然后選擇相應的檢查：血常規(guī)+血糖+CRP（除外腹腔感染性疾病、糖尿病酮癥酸中毒）、尿常規(guī)+胰蛋白酶原+HCG（除外黃疸、結石、酮癥、亞硝酸鹽、宮外孕、胰腺炎）、便常規(guī)+潛血（腹瀉時一定要化驗、可除外菌痢、消化道出血、腸系膜上動脈栓塞腸壞死、特別的嚴重腹瀉時要查動力觀察+制動試驗除外O2霍亂）；上、下腹部CT、盆腔CT（比腹平片和B超診斷疾病種類全面的多可以取代腹平片和超聲）（懷孕禁止、可除外胃腸穿孔和梗阻、食道裂孔疝、膽和腎結石、胰腺炎、子宮和卵巢病變、結腸息室壁、盲腸闌尾炎癥水腫、腹主動脈夾層）；立位腹平片（懷孕患者禁止、可除外胃腸穿孔和梗阻、診斷不如腹盆腔CT診斷全面、有條件直接做CT防止漏診）；腹部超聲（進食禁止、可除外肝膽胰脾腎輸尿管膀胱、子宮附件、腸系膜上動靜脈疾病）。（相比較腹平片和超聲和腹部CT，最后者對診斷幫助價值更全面、更快防治漏診、腹平片和超聲都沒有CT診斷的全面且超聲受進食的影響、腹平片和CT受懷孕影響、超聲不受懷孕影響）第③步：如果此時不能確診時可以分為兩種情況①因為有些疾病表現不典型前不好確診所以要留院觀察，觀察癥狀及體征變化隨時檢查化驗確診。②疾病已經很典型的表現出來了但是我們沒有化驗檢查出來所以要進一步檢查③化驗檢查我們已經檢查出來了但是此種疾病不在接診醫(yī)生個人掌握的疾病普里面所以此時要請上級醫(yī)生會診明確診斷。第④步：如果還不能確診那就可能為①檢查不到位醫(yī)院硬件條件不夠未發(fā)現有意義的陽性結果②本病不在接診醫(yī)生及上級醫(yī)生掌握的疾病譜內或者是新出現的疾病。（診斷的實質就是發(fā)現什么部位發(fā)生了什么性質的疾病、疾病的病因及嚴重程度及疾病的并發(fā)癥）二：腹痛病變的分類（據疼痛部位想到相應疾病種類）：（一）：腹壁、腹膜、腹膜腔病變：①腹壁帶狀皰疹（未出皰疹之前）。②原發(fā)腹膜炎（腹腔無原發(fā)病灶、全身情況較差時致病菌經血液、淋巴管、腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起）和結核腹膜炎；③腹腔與膈下膿腫（腹膜炎及手術或外傷后、表現為間短發(fā)熱和腹部隱痛）。（二）腹腔內臟器病變（分9個象限）：（一般情況下最先出現腹痛部位為病變所在部位）①中上腹及鄰近器官腹痛：食管裂孔疝（胃等臟器通過膈食管裂孔進入胸腔）、急性胃炎、上消化道潰瘍或穿孔、急性胰腺炎及急性膽管結石坎頓、急性闌尾炎初起，臨近器官急性冠脈綜合癥。②左上腹及鄰近器官腹痛：脾損傷或病變、結腸脾曲疾病、左膈下膿腫，鄰近器官急性冠脈綜合癥及胸膜炎。③右上腹及鄰近器官腹痛：肝膽疾病（急性膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、肝臟疾?。?、右半結腸疾病、右膈下膿腫、鄰近器官胸膜炎。④中腹部（臍周）痛：急性感染性腸炎（包括腸寄生蟲如蛔蟲癥）、各種疾病致小腸穿孔及梗阻，腸系膜動靜脈血栓、腸易激綜合癥。⑤⑥左、右中腹疼痛：升、降結腸疾?。ㄈ绺腥景ǜ呶魂@尾炎及寄生蟲及結核、腫瘤、炎性腸病、息室病等）等。左右腎病變（結石、腫瘤、感染）⑦中下腹痛：多見于膀胱炎、尿潴留（膀胱炎有時不伴有尿頻尿急癥狀只下腹痛）；直腸疾病和部分乙狀結腸等疾病；女性：痛經、盆腔炎或盆腔膿腫等；。⑧右下腹痛：見于闌尾炎和右下結腸病變、右腹股溝嵌頓疝等；右輸尿管結石；女性：卵巢濾泡破裂及卵巢囊腫蒂扭轉、附件炎、宮外孕。⑨左下腹痛：降結腸下段及乙狀結腸病變、腹股溝嵌頓疝等、左輸尿管結石；女性：卵巢濾泡破裂及卵巢囊腫蒂扭轉、附件炎、宮外孕。（三）：腹部血管病變（主動脈及腹腔動脈及腸系膜動脈）：①主動脈與腹腔動夾層破裂；②急性缺血性結腸炎（腸系膜上動脈血栓形成引起狹窄或堵塞或血栓栓塞引起的結腸缺血造成腹部絞痛、腹瀉、便血，多見于有動脈硬化危險因素的老年人，各種原因低血壓最為常見的發(fā)病誘因、治療看是否為梗死還是缺血）（四）：非腹腔臟器性腹痛：①過敏性紫癜胃腸型和藥物過敏性腹痛（首發(fā)癥狀可僅表現為腹痛）。②糖尿病酮癥酸中毒（表現為全腹部壓痛）。③中毒性疾?。ㄉ椤⒐?、有機磷、毒蕈、毒魚等）。四：幾種腹痛相關疾病總結：（一）異位妊娠破裂出血：對于月經不規(guī)律（時間推遲或月經量增多或減少）育齡婦女，因胚胎死后常有不規(guī)則陰道出血故如月經不規(guī)律一定要查血HCG。試管嬰兒經常植入多個胚胎宮內孕同時也可異位妊娠，懷孕后一定要注意是否異位妊娠問題。突發(fā)一側下腹疼可伴有惡心嘔吐、盆腔內積液時因排便感而排便，故表現為消化道癥狀易漏診。此時測血壓如出現休克表現需立刻搶救。立即后穹窿穿刺抽出不凝血考慮盆腔出血，如果抽不出也不能除外破裂，所以最好床旁經陰道超聲同時抽血查血HCG確診。確診后應立即開腹止血為最有效辦法，只輸液不管用。（二）過敏性紫癜：實質為一種侵犯皮膚和其他器官細小動脈和毛細血管的過敏性血管炎，僅有皮膚損害者稱單純性紫癜、主要治療糖皮質激素、抗組胺劑、葡萄糖酸鈣和VC。伴有腹痛、腹瀉、便血者稱為胃腸型紫癜，出血的給予質子泵抑制劑、腹痛者用山莨菪堿或阿托品解痙，腹痛可發(fā)生于皮膚紫癜之前。伴有關節(jié)腫脹、疼痛、甚至關節(jié)積液者稱為關節(jié)型紫癜；伴血尿、蛋白尿，腎損害者稱為腎型紫癜）（三）藥物過敏：實質為藥物過敏可引起血管擴張引起：蕁麻疹、血管神經性水腫、過敏姓休克；平滑肌痙攣引起:支氣管痙攣性哮喘、胃腸平滑肌痙攣性腹痛、腹痛可早于皮膚蕁麻疹表現。（四）炎癥性腸?。簽榭寺〔『吐苑翘禺愋詽冃越Y腸炎的統(tǒng)稱。①克隆病：好發(fā)于末端回腸和右半結腸。原因不明的貫穿腸壁各層的增殖性腸道炎癥性疾病，呈節(jié)段分布，與正常腸段相互間隔、節(jié)段分布、界限清晰。病程表現為急性期以腸壁炎變?yōu)橹鞲雇?、腹瀉、穿孔；慢性期腸壁增厚變硬狹窄、嚴重者梗阻。部分病人伴腸外表現：關節(jié)病變關節(jié)炎，眼部病變虹膜睫狀體炎、皮膚粘膜病變紅斑和口腔潰瘍。無特殊治療方法。柳氮磺胺吡啶和5-氨基水楊酸適用慢性期和輕中度活動期者、腎上腺皮質激素常用于中、重癥或暴發(fā)型患者、可口服或者灌腸（直腸、乙狀結腸、左側結腸）應用?；顒悠谝伺P床休息支持對癥治療，高營養(yǎng)、低渣飲食，嚴重者禁食，采用腸內或外營養(yǎng)支持。手術用于腸梗阻、腸瘺、急性穿孔、大出血、及難以排除癌腫者。對腸梗阻要區(qū)分炎癥活動引起功能性痙攣與纖維狹窄致機械梗阻，前者經禁食、積極內科治療多可緩解而不手術。②潰瘍性結腸炎：病因不明的局限于結腸和直腸黏膜及黏膜下層的慢性非特異性炎癥性疾病，90%～95%為乙狀結腸和直腸、也可延伸至降結腸甚至整個結腸。臨床表現為腹痛、腹瀉粘液膿血便，部分伴腸外關節(jié)、皮膚黏膜、眼部病變，可并發(fā)大出血、穿孔、中毒性結腸擴張（炎癥波及肌間神經叢腸壁張力低下麻痹，腸內容物和氣體大量積聚引結腸擴張腸壁變薄，誘因用抗膽堿或阿片藥物、低血鉀、鋇劑灌腸等，病情迅速惡化，中毒癥狀明顯，腹平片見腸腔加寬、結腸袋消失，易并發(fā)腸穿孔，病死率高），診斷依靠