大病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)模板醫(yī)生必備

大病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)模板醫(yī)生必備如何書(shū)寫(xiě)好病歷是每個(gè)醫(yī)院醫(yī)生的職責(zé)，要真正寫(xiě)好就必須掌握書(shū)寫(xiě)病歷的要點(diǎn)。病歷質(zhì)量好壞體現(xiàn)醫(yī)生的學(xué)術(shù)和 年齡

住院號(hào)性別

工作單位： 年齡住址：族：

入院時(shí)間：

（精確到分，格式：2016-02-2210:30）婚姻病歷采寫(xiě)時(shí)間 籍貫病史陳述者可靠程度聯(lián)系電話主訴字左右，癥狀及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：本次就診主要疾病的首次發(fā)作情況，包括它的誘因，性質(zhì)，陣發(fā)性或持續(xù)性，程度，與進(jìn)食或體位的關(guān)系，是否影響活動(dòng)，伴隨癥狀等，采用何種措施，是否緩解等。有意義的陰性體征，用藥（他人敘述的疾病或藥物名稱均應(yīng)加引號(hào)效果（時(shí)間不能用英文縮寫(xiě)來(lái)代替必須用文字表述做過(guò)何種檢查及結(jié)果。患者自發(fā)病以來(lái)，食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變。既往史：平素身體健康狀況較好，無(wú)冠心病、高血壓、糖尿病、肝炎、膽囊炎等病史（若既往患病則要表述出年限，高血壓、糖尿病等應(yīng)寫(xiě)明極值無(wú)傳染病史，否認(rèn)結(jié)核接觸史，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)輸血史，無(wú)外傷或手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血史，循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、氣促、發(fā)紺，無(wú)心前區(qū)疼痛，無(wú)高血壓史，無(wú)暈厥、水腫病史，無(wú)動(dòng)脈硬化，無(wú)風(fēng)濕熱病史。消化系統(tǒng)：無(wú)腹痛、腹脹、反酸、噯氣，無(wú)嘔血、便血，無(wú)食欲不振、惡心或嘔吐史，大便正常。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腰痛及排尿困難，無(wú)眼瞼浮腫，無(wú)血尿，尿潴留或尿失禁史。無(wú)腎毒性藥物應(yīng)用史。造血系統(tǒng)：無(wú)蒼白乏力、眼花、耳鳴等，皮膚黏膜無(wú)瘀點(diǎn)、紫癜，無(wú)反復(fù)鼻出血或牙齦出血。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)畏寒、多汗、煩渴，無(wú)頭痛或視力障礙，無(wú)食欲異常、煩渴、多尿等，毛發(fā)分布無(wú)頭痛、失眠、嗜睡，無(wú)噴射性嘔吐、記憶力改變，無(wú)意識(shí)障礙、癱瘓、昏厥、痙攣，無(wú)視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常，無(wú)性格改變，無(wú)狂躁、抑郁及幻覺(jué)等。肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)肢體麻木，無(wú)痙攣萎縮或癱瘓史。個(gè)人史：出生地及居住地，無(wú)疫區(qū)疫水接觸史，無(wú)特殊化學(xué)品及放射線接觸史，吸煙史，飲酒史，冶游史。月經(jīng)史：行/絕經(jīng)年齡月經(jīng)是否規(guī)律，月經(jīng)量（中（輕）度痛經(jīng)，是否影響日常活動(dòng)。/未婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況（死亡應(yīng)注明死因。生育史：育子女幾人，子女健康狀況。家族史：家族中無(wú)肝炎傳染病、代謝性疾病、血友病、腫瘤等病史，無(wú)家族遺傳傾向性疾病。體格檢查T(mén)PRBP/平車(chē)入室，自/面容痛苦，神志/蹣跚，體型正常，查體合作。皮膚黏膜：皮膚彈性正常，皮溫可，無(wú)皮疹，未見(jiàn)皮下出血，無(wú)蜘蛛痣、肝掌，無(wú)瘢痕，無(wú)潰瘍，毛發(fā)正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部五官：頭顱：大小正常，形狀正常，無(wú)腫塊，無(wú)壓痛。頭發(fā)正常。眼：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)水腫，上瞼無(wú)下垂。結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜3mm3mm。對(duì)光反射正常。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻：鼻無(wú)畸形，無(wú)分泌物，鼻中隔無(wú)偏曲、無(wú)穿孔，鼻竇無(wú)壓痛?？冢嚎诖郊t潤(rùn)，無(wú)齲齒、義齒、殘根，牙齦無(wú)腫脹，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口無(wú)溢膿，咽無(wú)紅腫，扁桃體無(wú)腫大，舌居中，苔薄白，舌面無(wú)裂紋。頸部：頸部對(duì)稱，活動(dòng)自如，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，平臥位時(shí)，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸次/分,8肋間，肺下界移動(dòng)度無(wú)異常。聽(tīng)診：雙肺呼吸音清晰，有/5肋間，鎖骨中線內(nèi)/外 cm，范cm。觸診：心尖搏動(dòng)有力，未觸及震顫未觸及心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)，未觸及心包摩擦感。叩診：心臟相對(duì)濁音界右側(cè)肋間左（cm）ⅡⅢⅣⅤ左鎖骨中線距前正中線距離 cm。聽(tīng)診：心音有力，心律整齊，心率 次/分正常正常，未聞及心音分裂，未聞及附加心音及心臟雜音。未聞及心包摩擦音。雙側(cè)橈動(dòng)脈：搏動(dòng)良好，無(wú)奇脈，無(wú)交替脈。周?chē)苷鳎簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)，無(wú)槍擊音水沖脈無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)腹部腹圍 cm視診腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)疝或局部隆起。觸診：腹壁柔軟，無(wú)腹部壓痛、反跳痛，未觸及腹部腫塊。肝肋下未觸及，膽囊無(wú)壓痛，莫菲氏征陰性，脾肋下未觸及。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。叩診：肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，胃泡鼓音區(qū)正常存在。聽(tīng)診：腸鳴次/分，無(wú)振水音，未聞及血管雜音。肛門(mén)直腸：肛門(mén)直腸未檢查。外生殖器：外生殖器未檢查。脊柱及四肢：脊柱正常，活動(dòng)自如，無(wú)壓痛和叩擊痛，四肢無(wú)異常形態(tài)，無(wú)杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張，無(wú)肌肉萎縮，下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)減弱，皮溫正常，末梢感覺(jué)正常，雙下肢未見(jiàn)色素沉著斑，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)紅腫及壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。病理反射：巴氏征陰性，奧本漢姆征陰性，戈登征陰性，霍夫曼征陰性。腦膜刺激征：無(wú)頸強(qiáng)直，布氏征陰性，克氏征陰性。專科檢查（有則寫(xiě)沒(méi)有則不寫(xiě)）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：外院檢查應(yīng)寫(xiě)明時(shí)間和地點(diǎn)，如（2016-02-22北京大學(xué)第三醫(yī)院血常規(guī)……病歷摘要（300字左右）患者姓名，性別，年齡，主因“入院?，F(xiàn)病史概括、特點(diǎn)，體格檢查：生命體征，雙肺未聞及干濕啰音，心次/分，心律整齊，腹軟無(wú)壓痛，肝脾未觸及，生理反射存