中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)傷發(fā)熱

內(nèi)傷發(fā)熱

北京市醫(yī)院中醫(yī)科張華2020/12/181

[概述]一、定義：以內(nèi)傷為病因，由于臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧損所導(dǎo)致的以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。內(nèi)傷發(fā)熱的提出，主要是為了區(qū)分外感發(fā)熱。2020/12/182

[概述]定義低熱多見

少數(shù)高熱部分自覺發(fā)熱而體溫不高

發(fā)熱形式2020/12/183[概述]沿革：

二、沿革：1．《內(nèi)經(jīng)》詳于“陰虛則內(nèi)熱”對氣虛發(fā)熱也有所論及，奠定了甘溫除大熱的理論基礎(chǔ)。2．《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》“虛勞里急……手足煩熱、咽干口燥、小建中湯主之。”——開甘溫除熱之先聲?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰爸T寒之而熱者，取之陰”，“壯水之主以制陽光”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中?！?020/12/184沿革3．《太平圣惠方》對煩熱的病機(jī)、治療有較全面的闡述?！瓣帤馄?，陽氣暴勝，則熱乘于心，故煩熱也。”生地黃散、地骨皮散。4.《小兒要證直訣》五臟熱病效方，并化裁六味地黃丸治療陰虛發(fā)熱。5．《脾胃論》詳于氣虛發(fā)熱，創(chuàng)造了甘溫除熱的代表方——補(bǔ)中益氣湯。6．《丹溪心法》陽有余而陰不足，強(qiáng)調(diào)瀉火保陰。還認(rèn)為多生于郁，六郁之說，補(bǔ)充了內(nèi)傷發(fā)熱之病機(jī)。[概述]沿革：

2020/12/1857.《景岳全書》論述虛火病因、病機(jī)及治療。內(nèi)生之熱——飲食、勞倦、酒色、七情、藥餌、過暖、陰虛?！耙辉魂幪撜吣馨l(fā)熱，此以真陰虧損，水不治火也;二曰陽虛者亦能發(fā)熱，此以元陽敗竭、火不歸源也”。治療上主張：“陰虛之熱者，宜壯水以平之；無根之熱者，宜益火以培之”。左右歸丸、左右歸飲。[概述]沿革：2020/12/186沿革8.明.龔?fù)①t《壽世保元》最先提出“內(nèi)傷發(fā)熱”這一病名。9．《證治匯補(bǔ)·發(fā)熱》將外感之外的發(fā)熱分為十一類，較為詳盡。10.濕郁發(fā)熱——薛雪、吳鞠通。11．《醫(yī)林改錯》、《血證論》對瘀血發(fā)熱的論述漸趨完善。

《證治匯補(bǔ)》將內(nèi)傷發(fā)熱分為陰虛、陽虛、血虛、氣虛、郁火、傷食、痰證、瘀血、瘡毒等，有助于本病的辨治。[概述]沿革“后半日發(fā)燒，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒?！薄把鲋p者…惟月落前后燒兩小時，再輕者燒一小時”2020/12/187三、范圍凡非感受外邪所致的發(fā)熱均屬于內(nèi)傷發(fā)熱?；虺跤懈惺芡庑?，久而導(dǎo)致臟腑失調(diào)、氣血虧虛引起發(fā)熱，亦可按內(nèi)傷發(fā)熱辨治。西醫(yī)：功能性低熱、腫瘤、血液病、結(jié)締組織病、慢性感染性疾病、內(nèi)分泌疾病及某些原因不明的發(fā)熱。[概述]范圍：2020/12/188發(fā)熱的病因分類[概述]范圍

感染性發(fā)熱(>59%):細(xì)菌、病毒、真菌結(jié)核、艾滋病FUO腫瘤（占第2位）：血液系統(tǒng)，實體瘤血液?。喝茇?，出血性疾病，骨髓壞死非感染性發(fā)熱風(fēng)濕?。篠LE,RA等

內(nèi)分泌疾病：甲狀腺疾病，下丘腦綜合征，更年期綜合征功能性低熱：感染后低熱，術(shù)后低熱，神經(jīng)功能性低熱2020/12/189發(fā)熱的基本概念診斷分類熱型時間口溫：＞37.3℃腋溫：＞37.0℃肛溫：＞37.6℃或晝夜體溫波動＞1℃低熱37.0℃－38℃中等度熱38.1℃～39℃高熱39.1℃～41℃超高熱＞41℃慢性低熱：體溫升高在37.5℃～38℃并排除生理性原因，持續(xù)2周以上者?；魺狁Y張熱間歇熱不規(guī)則熱[概述]范圍2020/12/1810[病因病機(jī)]病因：內(nèi)傷：包括情志、飲食、勞倦、稟賦、久病、外傷出血等病機(jī)：臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛2020/12/1811[病因病機(jī)]

肝氣郁結(jié)：氣郁化火實瘀血阻遏：氣血壅遏而內(nèi)結(jié)化熱內(nèi)濕停滯：脾胃受損，運(yùn)化失司水濕食滯痰濁蘊(yùn)積化熱中氣不足：脾胃受損，中氣不足，陰火內(nèi)生虛血虛失榮：陰血不足、不能斂陽，陽氣亢旺陰精虧損：水不制火、陽氣偏亢陽氣衰憊：火不歸源，虛陽外浮

注意虛實兼挾證型壅結(jié)阻遏而發(fā)熱陰陽失衡而發(fā)熱或為氣虛而虛陽外越，或為氣虛而陰火上沖或為氣虛而衛(wèi)外不固，營衛(wèi)失和2020/12/1812[診斷]1、特點：起病緩、病程長、反復(fù)發(fā)熱。2、熱型：多為低熱（T<38.0℃），少數(shù)高熱（T＞39.1℃），或僅自覺發(fā)熱而體溫不高。3、惡寒：不惡寒，或僅怯冷，加衣被可減。4、伴隨癥：可兼有情志改變、瘀血、濕郁征象，及氣、血、陰、陽虧虛癥狀。5、病因：情志所傷、外傷、產(chǎn)后、久病、飲食、勞倦所傷等病史。6、輔助檢查：病原學(xué)、造血系統(tǒng)、免疫學(xué)、內(nèi)分泌、病理學(xué)、影像等。2020/12/1813[鑒別診斷]內(nèi)傷發(fā)熱外感發(fā)熱病因內(nèi)傷外邪（六淫或疫毒）病機(jī)臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛正邪交爭,陰陽失調(diào)或熱、毒充斥于人體

起病緩急病程長、反復(fù)發(fā)作短熱型多為低熱、少數(shù)高熱，或僅自覺發(fā)熱多有高熱，熱型有差異惡寒無，或僅怯冷，加衣被可減初多惡寒，加衣被不減兼癥有實有虛，虛證居多外感癥狀（頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽），實證為主畏寒，得溫則緩，屬內(nèi)傷，是陽氣不足而致。惡寒得溫而不減，屬外感，乃外邪束表，陽氣被郁而致。二者雖有區(qū)分，但惡寒的輕癥，所出現(xiàn)的微惡風(fēng)寒與畏寒的表現(xiàn)亦很難區(qū)別，只有依靠其他兼癥方能鑒別。2020/12/1814[辨證論治]辨輕重病程長，熱勢亢盛，持續(xù)發(fā)熱，反復(fù)發(fā)作、久治不愈、胃氣衰敗、正氣虛甚、兼夾其他病證→重辨虛實實：氣郁、血瘀、濕郁虛：氣、血、陰、陽虧虛辨證要點主要根據(jù)病因、病程、癥狀、舌脈象辨證2020/12/1815

[辨證論治]治療原則:

解郁實火宜瀉活血適當(dāng)配伍清熱除濕

益氣虛火宜補(bǔ)養(yǎng)血適當(dāng)配清退虛熱滋陰溫陽

慎用發(fā)散：→傷津耗氣苦寒：→敗脾胃、傷陰化燥調(diào)理陰陽，補(bǔ)虛瀉實虛實夾雜分清主次兼而顧之2020/12/1816主癥次癥舌脈低熱或午后潮熱，熱勢隨情緒波動而起伏。精神抑郁不歡、喜太息，或煩躁易怒，胸脅脹滿而痛，咽干口苦；或納食不香，大便干結(jié)；或月經(jīng)不調(diào)、乳房發(fā)脹。舌紅或邊紅、苔黃或苔少脈數(shù)或弦細(xì)數(shù)。

肝（氣）郁發(fā)熱

[辨證論治]2020/12/1817治法：疏肝理氣、清肝瀉熱方藥：丹梔逍遙散臨床應(yīng)用：胸脅疼痛——加郁金、香附、青皮：行氣解郁熱甚、舌紅、便秘——去白術(shù)、如黃芩、龍膽草：清肝瀉火（瀉青丸）持續(xù)低熱、熱伏血分——加地骨皮、白薇：增強(qiáng)退熱月經(jīng)不調(diào)——加澤蘭、益母草：活血調(diào)經(jīng)兼見陰傷——滋水清肝飲、丹梔逍遙合一貫煎臨床辨識：常用于功能性低熱、甲亢伴發(fā)熱、更年期綜合癥等有效。

[辨證論治]2020/12/1818主癥次癥舌脈午后或夜間發(fā)熱，或自覺身體局部發(fā)熱?？诟裳试?，但不多飲；軀干或肢體有固定痛處或腫塊；肌膚甲錯、面色萎黃或晦暗。舌質(zhì)暗或青紫、瘀點、瘀斑脈弦或澀。

瘀血發(fā)熱2020/12/1819治法：活血化瘀方藥：血府逐瘀湯

臨床應(yīng)用：發(fā)熱甚、陰血不足——加丹皮、秦艽、白薇：清熱涼血腫塊腫痛——加丹參、郁金、玄胡、三七：活血散瘀跌撲損傷之瘀血發(fā)熱——復(fù)元活血湯臨床辨識：常用于術(shù)后發(fā)熱、腫瘤發(fā)熱、外傷后發(fā)熱、產(chǎn)后發(fā)熱等血府逐瘀歸地桃，紅花赤芍枳殼草，柴胡芎桔牛膝伍，血化下行不作勞。2020/12/1820主癥次癥舌脈低熱、午后明顯，熱難速已，或身熱不揚(yáng)。胸悶脘痞、全身困重，頭痛如裹，納呆、渴不欲飲、甚或嘔惡、大便不爽或便溏?；蛞姾疅崛绡?，口苦厭油，身目發(fā)黃。舌紅，舌苔白膩或黃膩脈濡或濡數(shù)。

濕阻發(fā)熱2020/12/1821治法：芳化宣暢，除濕清熱方藥：三仁湯

杏仁——宣肺降氣，開上焦蔻仁（白豆蔻）——芳香化濕，和暢中焦苡仁——健脾滲濕，疏導(dǎo)下焦法夏、厚樸——理氣燥濕滑石、通草、淡竹葉——利濕清熱，導(dǎo)下焦三仁杏蔻薏苡仁，樸夏通草滑竹群，開上宣中并滲下，濕溫初起效堪珍?！邦^痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫……三仁湯主之?！?020/12/1822臨床應(yīng)用：頭重如裹——藁本、蒼術(shù)：燥濕止痛嘔惡——加竹茹、藿香、陳皮：和胃降逆；胸悶脘痞——加郁金、蒼術(shù)、佩蘭：芳香化濕；熱勢較甚、舌紅、苔黃膩脈數(shù)—加茵陳、黃芩：清利濕熱；也可改用甘露消毒丹；寒熱如瘧，口苦厭油，身目發(fā)黃-—合用茵陳蒿湯：清解少陽臨床辨識：常用于某些慢性感染性發(fā)熱，如乙肝、膽囊炎等。外感濕熱，病程纏綿，有些學(xué)者內(nèi)傷熱病論治。

2020/12/1823主癥次癥舌脈熱勢或低或高，常在勞累后發(fā)作或加劇。精神倦怠，頭暈乏力，氣短懶言、胸脘痞悶，納差，便溏，自汗、易感冒。舌淡、苔薄白或白膩脈弱

氣虛發(fā)熱2020/12/1824治法：健脾益氣，甘溫除熱方藥：補(bǔ)中益氣湯臨床應(yīng)用：自汗多——加牡蠣、浮小麥、糯稻根：固表斂汗時冷、時熱、汗出惡風(fēng)——加桂枝、白芍：調(diào)和營衛(wèi)胸悶、脘痞、苔白膩——加蒼術(shù)、厚樸、茯苓：健脾燥濕氣虛夾瘀血——加桃仁、紅花、川芎、丹參：活血化瘀氣虛兼外感后余熱未清——加防風(fēng)、荊芥、連翹：疏風(fēng)解熱氣虛兼氣郁，情緒抑郁——合逍遙散氣虛兼血虛——合歸脾湯：氣血雙補(bǔ)補(bǔ)中益氣芪為君，參術(shù)草歸柴升陳，益氣補(bǔ)中健脾胃，甘溫除熱效若神。甘溫除大熱的代表方內(nèi)傷發(fā)熱，并非均為虛證，實證、虛實夾雜也不少見，補(bǔ)藥適時、適量。若非虛甚，選用仙鶴草、功勞葉、北沙參等不膩不燥溫和之品?！罢摬荒苓\(yùn)藥”，藥量寧輕勿重，寧可再劑，不可重劑。非重劑不可時，少量頻服（甘溫除大熱）2020/12/1825臨床辨識：補(bǔ)中益氣湯抑制體溫升高，緩解熱勢，縮短熱程內(nèi)科原因不明診斷困難或診斷為功能性發(fā)熱者惡性腫瘤并發(fā)感染或壞死組織吸收引起的發(fā)熱血液系統(tǒng)疾病發(fā)熱消化，泌尿系統(tǒng)慢性炎癥，伴見發(fā)熱或并發(fā)感冒者感染性疾病抗生素治療效果不佳者長期需要用激素治療的疾病，治療期間發(fā)熱者

氣虛發(fā)熱

2020/12/1826主癥次癥舌脈

發(fā)熱，多為低熱。面白少華，唇甲色淡，頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，多夢健忘，或月經(jīng)量少色淡，甚至閉經(jīng)。舌淡，苔白脈細(xì)或細(xì)弱。

血虛發(fā)熱2020/12/1827治法：益氣補(bǔ)血方藥：歸脾湯臨床應(yīng)用：血虛甚而熱不退，常加熟地、枸杞、阿膠——加強(qiáng)滋陰補(bǔ)血（肝血）發(fā)熱甚者——加銀柴胡、白薇：清退虛熱心悸多夢健忘——加柏子仁、夜交藤：安心神沖任不足——合四物湯：補(bǔ)血調(diào)經(jīng)腹脹納呆——去龍眼肉，加雞內(nèi)金、山楂、谷芽：消食導(dǎo)滯活動性出血——加三七粉、仙鶴草、茜草：止血?dú)庋础獨(dú)馔苌R床辨識：常用于產(chǎn)后發(fā)熱，血液病發(fā)熱，病后體虛發(fā)熱等。

歸脾湯用參術(shù)芪，歸草茯神遠(yuǎn)志宜，棗仁木香龍眼肉，兼加姜棗益心脾。2020/12/1828主癥次癥舌脈

午后及夜間發(fā)熱、手足心熱、骨蒸潮熱，熱而不欲近衣。煩躁，盜汗，口干咽燥。（心肝肺胃腎陰虧）舌體瘦小，舌質(zhì)紅，干燥少津或有裂紋，苔少或無苔。脈細(xì)數(shù)。

陰虛發(fā)熱2020/12/1829治法：滋陰清熱方藥：清骨散銀柴胡、知母、胡黃連、地骨皮、青蒿、秦艽——清退虛熱鱉甲——滋陰清熱甘草——調(diào)和諸藥或合用青蒿鱉甲湯清骨散為治標(biāo)退虛熱之劑，只可暫用，不可久服，發(fā)熱一減，則減除蒸退熱之品，漸加滋陰培本之藥單用滋陰清熱藥而熱勢不退，遵“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰”，滋陰劑中加入溫而不燥之助陽之品，如：仙靈脾、菟絲子、鎖陽、肉蓯蓉、巴戟天、肉桂等清骨散用銀柴胡，胡連秦艽鱉甲扶，地骨青蒿知母草，骨蒸勞熱一并除。二者善透伏熱，引邪外出滋陰潛陽，引諸藥入陰以清熱2020/12/1830臨床應(yīng)用：盜汗——去青蒿，加牡蠣、浮小麥、糯稻根：固表止汗陰虛較甚——加玄參、生地、制首烏：滋養(yǎng)陰精氣陰兩虛，頭暈氣短乏力——加太子參、麥冬、五味子：益氣生津心陰虛——合加減復(fù)脈湯（生地、麥冬、白芍、阿膠、火麻仁、甘草）肺陰虛——百合固金湯胃陰虛——合益胃湯肝陰虛——合一貫煎、歸芍地黃湯腎陰虛——改用大補(bǔ)陰丸、三才封髓丹或知柏地黃丸：滋養(yǎng)肝腎見長，清退虛熱稍遜失眠——加酸棗仁、柏子仁、夜交藤2020/12/1831主癥次癥舌脈

自覺發(fā)熱而體溫不高，發(fā)熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫。面色晄白，頭暈嗜臥，腰膝痠痛?；蛎嫔〖t，氣短，呼吸氣促，倦怠懶言，頭暈心悸，大便稀薄。舌淡胖或有齒印，苔白潤，或苔黑而潤。脈沉細(xì)無力，或浮大無力

陽虛發(fā)熱2020/12/1832治法：溫陽補(bǔ)腎，引火歸原方藥：金匱腎氣丸、右歸丸附子、肉桂——溫補(bǔ)陽氣，引火歸原熟地、山黃肉、山藥、茯苓——健脾滋養(yǎng)肝腎丹皮、澤瀉——清瀉肝腎、補(bǔ)中有瀉臨床應(yīng)用：短氣懶言——加人參：補(bǔ)益元?dú)獗沅?、腹瀉——加白術(shù)、炮干姜：溫運(yùn)中焦五更泄瀉——合四神丸心腎陽虛，戴陽證—合用參附湯、四逆湯：回陽救逆長期應(yīng)用抗生素、低熱不退——陽虛發(fā)熱2020/12/1833[轉(zhuǎn)歸與預(yù)后]病程短、證候單一，胃氣未敗者預(yù)后好。遷延日久，證候兼