業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)急性胰腺炎

急性胰腺炎（AcutePancreatitis）十二病區(qū)2020/12/181講授目的和要求1.掌握本病各種類型的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及治療措施2.熟悉本病的并發(fā)癥、鑒別診斷及預(yù)防3.了解本病的病因及發(fā)病機(jī)制2020/12/182主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療2020/12/183

急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點(diǎn)。病變輕重不等，分水腫（間質(zhì)）型和壞死型。解剖：胰腺是人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1-2腰椎的前方橫貼于腹后壁，其位置較深。功能：外分泌：產(chǎn)生胰液，750-1500ml/天。內(nèi)分泌：B細(xì)胞分泌胰島素，A細(xì)胞分泌胰高糖素，D細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，G細(xì)胞分泌促胃液素。概述2020/12/184病因和發(fā)病機(jī)制膽石，微小結(jié)石嵌頓→膽汁十二指腸反流膽酸高脂、高蛋白質(zhì)飲食→胃酸、CCK分泌乙醇刺激胰腺分泌十二指腸疾病蛋白栓形成

Oddi括約肌痙攣胰腺分泌阻斷胰酶激活、釋放胰管阻塞結(jié)石、狹窄、腫瘤溶酶體酶釋放入胞質(zhì)缺血、損傷低灌注胰腺腺泡損傷內(nèi)分泌與代謝障礙髙鈣、糖尿病、妊娠感染細(xì)菌、病毒、寄生蟲藥物其他、原因不明病因：1、膽道疾病2、過量飲酒和暴飲暴食3、十二指腸液反流4、創(chuàng)傷5、其它2020/12/185胰腺保護(hù)機(jī)制

酶少量胰腺分泌酶原大部分均以無活性的形式存在酶原存在于腺上皮細(xì)胞的以磷脂酶包圍的酶原顆粒中胰腺質(zhì)實(shí)、胰液、血液中均存在一些抑制劑以拮抗過早活化的蛋白分解酶胰泡上皮的酶原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活胰實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓Oddi括約肌，胰管括約肌均可防止返流2020/12/186發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)↓機(jī)制：胰腺消化酶激活胰腺自身消化發(fā)病機(jī)制2020/12/187

致病因子

↓

胰腺腺泡細(xì)胞損傷

↓

激活或釋放胰蛋白酶原←膽汁

↓←腸激酶胰蛋白酶（起始酶）

↙↓↘

激肽釋放酶原彈性蛋白酶原磷酯酶A&B←膽酸（間質(zhì)型）

↓↓↓↓緩激肽,激肽彈性蛋白酶卵磷脂脂肪酶舒血管素↓↓溶血卵磷脂,溶血腦磷脂↓（壞死型）

↓↓↓↓

血管舒張血管損傷凝固性壞死脂肪壞死休克出血溶血自身消化理論2020/12/188病理急性水腫型：多見，約占90%，表現(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地結(jié)實(shí)。胰腺周圍可有少量脂肪壞死。顯微鏡下見間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見少量脂肪壞死，無明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血急性壞死型：少見，病情嚴(yán)重。胰實(shí)質(zhì)壞死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死?？梢娾}皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管損傷，部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出現(xiàn)膿腫、假性囊腫和瘺管形成2020/12/189臨床表現(xiàn)腹痛：胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽囊炎膽石癥部位：上腹正中或偏左，放射至腰背部

性質(zhì)：鈍痛、刀割樣（持續(xù)性）時(shí)間：輕癥3～5天，重癥時(shí)間更長(zhǎng)惡心、嘔吐及腹脹寒戰(zhàn)高熱、休克、黃疸（發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死—高熱）低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血管擴(kuò)張、血管抑制因子、感染和出血水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心力失常、胰性腦病（胰腺癌：以上6點(diǎn)加消瘦乏力）癥狀2020/12/1810體

征急性水腫性胰腺炎—腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少急性出血壞死型胰腺炎—體征明顯,重病容,煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快并可出現(xiàn)下列情況：2020/12/1811腹膜炎三聯(lián)征麻痹性腸梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）皮下出血：腰部、季肋部和腹部皮膚出項(xiàng)大片青紫色瘀斑（Grey-Turner征）；臍周圍皮膚青紫（Cullen征）腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期—阻塞中晚期—肝衰竭手足搐搦:（低鈣血癥）體

征2020/12/1812并

發(fā)

癥局部并發(fā)癥：

膿腫2～3周假性囊腫3～4周全身并發(fā)癥：多器官功能衰竭①ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細(xì)血管壁受損，血管擴(kuò)張,

通透性增加，微血管血栓形成②急性腎功衰：約占25%，死亡率達(dá)80％原因：低血容量、休克和微循環(huán)障礙③心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差，心搏出量下降，中毒性心肌炎④消化道出血（急性胃黏膜病變）⑤敗血癥及真菌感染⑥D(zhuǎn)IC⑦胰型腦?、嗦砸认傺缀吞悄虿?020/12/1813實(shí)驗(yàn)室和其他檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性↑、核左移淀粉酶測(cè)定：血AMS：6～12h↑，24h達(dá)高峰，48h開始，3～5天尿AMS：12～14h↑，48h達(dá)高峰，1～2周胸腹水AMS

（超過正常3倍確診，高低與癥狀不成正比）血鈣↓、血糖↑淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值：（Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶×血肌酐/尿肌酐×100%）

正常1%～4%，胰腺炎時(shí)可增加3倍

同工酶（淀粉酶）：胰型淀粉酶↑，胰腺炎唾液型淀粉酶↑，腮腺炎、口腔疾病2020/12/1814血清脂肪酶測(cè)定：24～72h↑，>1.5U，持續(xù)7～10天生化檢查：血糖↑，>10mmol/L反映胰腺壞死

TBIL、AST、LDH↑ALB示預(yù)后不良低鈣血癥：<2mmol/L,壞死型高甘油三酯血癥低氧血癥2020/12/1815影像學(xué)檢查腹部平片：排除空腔臟器穿孔，發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征胸片：炎癥、積血、肺水腫CT、增強(qiáng)CT

意義：對(duì)診斷，鑒別診斷和評(píng)估病情程度有價(jià)值

CT－胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤(rùn)增強(qiáng)CT－清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍早期識(shí)別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值2020/12/1816急性壞死性胰腺炎。CT增強(qiáng)掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū)

2020/12/1817急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺?gòu)浡驮龃螅吘壞：?020/12/1818A級(jí)：正常胰腺B級(jí)：胰腺腫大C級(jí)：胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織D級(jí)：胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙E級(jí)：滲液超過兩個(gè)間隙，如腎周圍前間隙及小網(wǎng)膜囊

A、B、C三級(jí)病死率低，D、E級(jí)病死率達(dá)30％～50％增強(qiáng)動(dòng)態(tài)CT掃描提示D、E級(jí)影像，增強(qiáng)掃描胰腺顯像普遍增強(qiáng)，仍考慮間質(zhì)性胰腺炎，如增強(qiáng)的影像呈斑塊狀或成片或完全不增強(qiáng)，則考慮為壞死性胰腺炎CT診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/12/1819B超是直接、非損傷性診斷方法SAP－呈低回聲或無回聲，亦可見強(qiáng)回聲假性囊腫－無回聲，＞３cm，檢出率96%胰腺膿腫－診斷也有價(jià)值超聲診斷2020/12/1820

診斷標(biāo)準(zhǔn)水腫型：癥狀、體征、血、尿AMS、B超、CT重癥急性胰腺炎（除水腫型胰腺炎癥狀外）：器官衰竭局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征，Cullen征，腹水2020/12/1821器官衰竭休克收縮壓——<90mmHg肺功能不全——PaO2≤60mmHg腎功能不全——肌酐>177μmol/L胃腸出血——>500ml／24hDIC低鈣血癥2020/12/1822重型急性胰腺炎的臨床病理生理2020/12/1823重癥胰腺炎的發(fā)病過程

腺泡細(xì)胞損傷巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞胰酶受激活激活、遷移入組織釋放

釋放細(xì)胞因子IL-1、6、8內(nèi)皮細(xì)胞

TNF-a、PAF損傷激活補(bǔ)體、凝血-纖溶系統(tǒng)微循環(huán)障礙、缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶降解細(xì)胞外基質(zhì)溶酶體水解酶腸管屏障功能氧代謝產(chǎn)物失常

胰腺壞死炎癥2020/12/1824鑒別診斷消化性潰瘍穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死腎絞痛闌尾炎2020/12/1825治療內(nèi)科治療原則減少胰腺胰液分泌防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn)

2020/12/1826一、水腫胰腺炎治療措施臥床休息禁食、胃腸減壓補(bǔ)液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質(zhì)，維生素)止痛抑制胃酸、胰液分泌監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，B超，CT2020/12/1827（一）除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧（二）減少胰腺外分泌：禁食及胃腸減壓：減少胃酸和食物刺激胰腺分泌抗膽堿藥H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病變（高舒達(dá)奧美拉唑）生長(zhǎng)抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳oddi括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物善寧：100μgiv,25～50μg/h維持施他林：250μgiv,250μg/h維持（三）維持水電平衡，保持血容量，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充適量血漿、白蛋白二、重癥胰腺炎治療2020/12/1828（四）營(yíng)養(yǎng)支持在SAP治療中的作用營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持的目的在于：（1）在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素，維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（2）避免對(duì)胰腺外分泌的刺激（3）預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良，改善免疫功能2、適時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，減少胃腸道內(nèi)細(xì)菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率2020/12/1829

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）

一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向EN過渡1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的類型自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調(diào)節(jié)性制劑、特殊配方、纖維2、給予途徑（1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管（2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺目前強(qiáng)調(diào)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2020/12/1830（五）抗生素選擇亞胺培南或喹諾酮類＋甲硝唑（六）改善胰腺的微循環(huán)丹參注射液抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐可補(bǔ)充血容量，更能改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官灌注，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生大黃承氣湯可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位，具有抗菌作用2020/12/1831（七）膽源性胰腺炎：內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）

ERCP治療（八）血液濾過或透析治療2020/12/1832外科治療診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時(shí)壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時(shí)膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時(shí)2020/12/1833預(yù)后及預(yù)防急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預(yù)后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥水腫型1周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥壞死型病情重而兇險(xiǎn)，病死率高部分遺留不同程度的胰功能不全，極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺子绊戭A(yù)后的因素：年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣及各種并發(fā)癥預(yù)防：積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食2020/12/1834處理原則1、手術(shù)治療2、非手術(shù)治療：禁食和胃腸減壓、補(bǔ)液和防休克、營(yíng)養(yǎng)支持治療、解痙鎮(zhèn)痛、抑制胰腺分

2020/12/1835常見護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施術(shù)前：

1、焦慮和恐懼：與病人對(duì)癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。

目標(biāo)：患者恐懼感減輕，能配合治療護(hù)理。

措施：①熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及作息時(shí)間。②評(píng)估患者恐懼的原因。③多與患者交談，了解其心理狀況，給予心理支持，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)。

目標(biāo)：患者疼痛減輕

措施：①禁食、胃腸減壓。以減少胰液的分泌，減輕對(duì)胰腺及周圍組織的刺激。②觀察疼痛的程度、性質(zhì)、發(fā)作的時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因素。③遵醫(yī)囑予解痙鎮(zhèn)痛藥。④協(xié)助病人變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以緩解疼痛。⑤使用胰酶抑制藥物。

3、體液不足的危險(xiǎn)：予滲出、出血、嘔吐、禁食有關(guān)。目標(biāo)：患者體液得以維持平衡。

措施：①密切觀察病人生命體癥、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜溫度和色澤。②準(zhǔn)確記錄24h出入量。③早期建立2條靜脈通路，補(bǔ)充水電解質(zhì)、膠體。④如病人出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無尿時(shí)提示發(fā)生休克，立即通知醫(yī)生。同時(shí)備好搶救物品。

2020/12/1836

常見護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施術(shù)后：1、生命體征改變的可能目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)。措施：①嚴(yán)密觀察病情變化，多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)BP、R、Pq1/2h一次，平穩(wěn)后改q2h，血氧飽和度≥96％予吸氧，氧流量3升/分。②給予合適、舒適的體位，保持各引流管有效引流。③觀察傷口敷料情況，如潮濕及時(shí)更換。④注意觀察患者有無腹痛腹脹、有無肛門排氣排便。2、舒適的改變：疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷，放置引流管有關(guān)。目標(biāo)：患者疼痛減輕，感覺舒適。措施：①麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后予半臥位。②妥善固定各類引流管，防止其移動(dòng)致切口牽拉痛。③指導(dǎo)病人在翻身、深呼吸或咳嗽時(shí)，用手按壓傷口部位減輕疼痛。④給病人聽音樂、加強(qiáng)交流，以分散注意力，減輕疼痛。⑤必要時(shí)予止痛藥應(yīng)用。2020/12/1837

3、引流效能低下目標(biāo)：保持各引流管有效引流措施：①術(shù)后六小時(shí)，生命體征平穩(wěn)后改半臥位，并經(jīng)常更換體位，有利于引流，促使感染局限化。②保持各引流管引流通暢，并觀察各引流液的顏色、性質(zhì)、量。③定期更換引流袋，妥善固定各引流袋，防止管道扭曲受壓、滑脫。4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽管梗阻致皮膚黃疸及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)。目標(biāo)：患者皮膚完整，無破損措施：①告知病人，不可用手抓撓皮膚，防止抓破皮膚，可以用手輕拍皮膚來減輕瘙癢感。②保持皮膚清潔：用溫水清洗皮膚，以減少瘙癢。③瘙癢嚴(yán)重者，可遵醫(yī)囑給予外用藥物。④保持引流管周圍皮膚，引流管口如有膽汁滲出者，應(yīng)及時(shí)更換敷料，局部用氧化鋅軟膏涂抹，以保護(hù)皮膚。2020/12/1838

5潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖異常目標(biāo)：患者并發(fā)癥得到預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理措施：①妥善固定引流管，防止引流管滑脫。②保持引流通暢，并定時(shí)擠捏。③加強(qiáng)觀察：術(shù)后病人出現(xiàn)腹腔引流管引出膽汁樣液體，常提示發(fā)生膽瘺，引出無色透明液體考慮胰瘺，明顯的腹痛、腹脹等腹膜炎癥狀引出糞汁樣或輸入的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)考慮腸瘺，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。并進(jìn)行相應(yīng)的處理。6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)目標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)得到補(bǔ)充、營(yíng)養(yǎng)狀況得以維持措施：①觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況。②禁食期間給予營(yíng)養(yǎng)支持、必要時(shí)供給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。③加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)液輸注護(hù)理。④無不良反應(yīng)，逐漸過渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食。開始少量米湯或藕粉，再逐漸增加營(yíng)養(yǎng)，限制高脂肪膳食。2020/12/1839

出院指導(dǎo)1、飲食指導(dǎo)：合理飲食，忌暴飲暴食，進(jìn)低脂膳食。保證熱量，嚴(yán)格戒煙酒、限茶、咖啡、辛辣刺激性食物，伴有糖尿病者按糖尿病飲食。2、心理護(hù)理3、治療膽道疾病4、因胰腺內(nèi)分泌不足而表現(xiàn)為糖尿病的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑用降糖藥，如果行胰腺全切者。終身注射胰島素，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和尿糖。5、加強(qiáng)自我觀察，40歲以上注意對(duì)胰腺的檢查。6、化療病人定期化療、復(fù)診。202