第六章 吸入麻醉

第六章吸入麻醉

InhalationAnesthesia2023/2/71

秦承偉主治醫(yī)師1995----2000濱州醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)2000.07----至今濱醫(yī)附院麻醉科2004----2007徐州醫(yī)學院麻醉專業(yè)科學學位碩士2023/2/72授課內(nèi)容吸入麻醉概述吸入麻醉藥物的臨床評價吸入麻醉的基本裝置吸入麻醉的基本實施方法吸入麻醉期間的觀察與管理2023/2/73一、概述

InhalationAnesthesia將麻醉藥Anesthesics（麻醉氣體或蒸氣）經(jīng)呼吸道吸入，再經(jīng)肺泡進入血液循環(huán)，再到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生的GeneralAnesthesia作用。2023/2/74Characters操作方便比較安全易于控制2023/2/75吸入麻醉的歷史1846年：乙醚；氧化亞氮。本世紀20年代：環(huán)丙烷。本世紀50年代：氟烷及安氟醚、異氟醚。本世紀70年代：七氟迷醚、地氟醚。目前，常用的吸入麻醉藥逐漸趨向于理想的吸入全麻藥。2023/2/76發(fā)展史WilliamT.G.Morton(1819—1868)建立乙醚麻醉，宣告無痛手術(shù)時代來臨2023/2/772023/2/782023/2/792023/2/710吸入全麻藥物的理想條件無異味，對氣道無刺激性。在血和組織中的溶解度低。誘導、蘇醒迅速。理化性質(zhì)穩(wěn)定。無燃燒性和爆炸性。在使意識消失的同時有鎮(zhèn)痛、肌松作用。2023/2/711麻醉作用強，可使用低濃度，以避免缺氧。在體內(nèi)代謝率低，無毒，無過敏反應(yīng)。對循環(huán)、呼吸抑制作用輕。絕對“惰性”，且能完全、快速從肺排出

目前尚無此種理想麻醉藥吸入全麻藥物的理想條件2023/2/712二、吸入麻醉藥的臨床評價可控性：與血/氣分配系數(shù)有關(guān)麻醉強度：與油/氣分配系數(shù)有關(guān)對心血管系統(tǒng)的抑制作用對呼吸的影響對運動終板的影響對顱內(nèi)壓和EEG的影響2023/2/713肺泡氣最低有效濃度(minimalalveolarconcentration,MAC)是指在一個大氣壓下，使50%的病人或動物對傷害刺激（如外科切皮）不再產(chǎn)生體動反應(yīng)（如逃避反射）時呼氣末潮氣（相當于）內(nèi)該麻醉藥的濃度。2023/2/714肺泡氣最低有效濃度(minimalalveolarconcentration,MAC)MACawake50(半數(shù)蘇醒肺泡氣濃度）=0.4～0.6MACAD95(95%麻醉劑量）=1.3MACMACEI50(半數(shù)氣管插管肺泡氣濃度）MACBAR（阻滯腎上腺素能反應(yīng)的肺泡氣濃度）超MAC=2MAC2023/2/715分配系數(shù)

（partitioncoefficient）麻醉藥（蒸汽或氣體）在兩相中達到動態(tài)平衡時的濃度比值2023/2/716常用吸入麻醉藥的比較2023/2/717麻醉強度與脂溶性的關(guān)系2023/2/718時間常數(shù)時間常數(shù)=回路容積/氣體流量一個時間常數(shù)=0.632,即有63.2%的氣體被置換兩個時間常數(shù)=0.865,即有86.5%的氣體被置換三個時間常數(shù)=0.950,即有95%的氣體被置換四個時間常數(shù)=0.982,即有98.2%的氣體被置換2023/2/719麻醉藥向肺泡內(nèi)的輸送麻醉藥的吸入濃度(濃度效應(yīng)concentrationeffect）通氣量的影響：增加每分鐘通氣量，肺泡內(nèi)吸入麻醉藥的濃度迅速增加。2023/2/720三、吸入麻醉基本裝置供氣系統(tǒng)麻醉機接頭氣筒減壓閥流量表揮發(fā)器麻醉機安全裝置通氣機廢氣處理裝置全麻實施用具2023/2/721常用裝置氣源流量計蒸發(fā)器貯氣囊（呼吸囊）呼吸管路（螺紋管、面罩）呼吸活瓣CO2吸收裝置2023/2/722麻醉揮發(fā)器Evaporator一種能將液態(tài)的揮發(fā)性麻醉藥變成蒸汽，并按一定量輸入麻醉環(huán)路的裝置?，F(xiàn)代麻醉機多采用溫度-氣流量補償型蒸發(fā)器，其共同特點為雙路可變、抽吸型、溫度補償、藥物專用和環(huán)路外型。2023/2/7232023/2/7242023/2/725溫度-氣流量補償型蒸發(fā)器2023/2/726活瓣必須保持開啟靈活，關(guān)閉嚴密需將活瓣表面冷凝水滴及時擦去麻醉前應(yīng)常規(guī)檢查2023/2/7272023/2/7282023/2/729CO2吸收器是確保循環(huán)緊閉式麻醉無CO2重復(fù)吸入不可缺少的重要裝置。常用的CO2吸收劑有堿石灰（sodalime）和鋇石灰（baralyme）。1000g堿石灰的有效吸收時間約為8h。使用鈉石灰前必須先篩凈其粉末方可裝罐使用。在對堿石灰的效能產(chǎn)生懷疑時，最可靠的依據(jù)是是否存在CO2蓄積征象。2023/2/730呼吸囊、呼吸螺紋管、面罩呼吸囊：不僅作為貯氣用，手壓呼吸囊可以進行輔助呼吸，亦可借此檢測呼吸道的阻力及肌肉的松弛程度。呼吸螺紋管：其作用為轉(zhuǎn)運氧氣和麻醉氣體。為減少管腔阻力，呼吸螺紋管口徑宜大而不宜過長。面罩：麻醉誘導和復(fù)蘇的重要工具。2023/2/7312023/2/7322023/2/7332023/2/7342023/2/7352023/2/7362023/2/7372023/2/7382023/2/7392023/2/7402023/2/7412023/2/7422023/2/743四、常用的吸入麻醉方法按重復(fù)吸入程度開放式：呼氣無復(fù)吸半開放：部分復(fù)吸半緊閉：部分復(fù)吸緊閉式：呼氣全復(fù)吸CO2吸收裝置的應(yīng)用按流量分類高流量：吸入氣流量＞4L/min低流量：＜2L/min緊閉式代謝流量：吸入氣流量等于病人的攝取量，成人約4ml/kg/min2023/2/744開放式吸入麻醉——開放式點滴2023/2/745開放式吸入麻醉2023/2/746半開放式吸入麻醉—Mapleson系統(tǒng)2023/2/747MeplesonA—自主呼吸時2023/2/748MeplesonA—自主呼吸時2023/2/749Lack系統(tǒng)2023/2/750Bain系統(tǒng)2023/2/751緊閉式吸入麻醉—來回式2023/2/752緊閉式吸入麻醉—循環(huán)緊閉式2023/2/753來回式與循環(huán)式吸收法的比較2023/2/754低流量吸入麻醉的優(yōu)點減少手術(shù)室內(nèi)污染節(jié)省藥物保持濕度與溫度增加了對病人情況的了解有利指導肌松用藥容易發(fā)現(xiàn)環(huán)路故障有利于了解麻醉藥的藥代學和藥效學2023/2/755低流量緊閉吸入麻醉的理論基礎(chǔ)對吸入麻醉攝取的新認識。在緊閉條件下，機體可通過心排量的改變來自動調(diào)節(jié)吸入麻醉的攝取量。吸入麻醉的藥代動力學過程同靜脈麻醉藥完全一致。2023/2/756低流量緊閉吸入麻醉的實施過程誘導后高流量去氮（但需注意血壓變化）麻醉維持過程中采取代謝流量蘇醒過程中可提前關(guān)閉揮發(fā)罐，但不應(yīng)開大流量2023/2/757緊閉低流量吸入麻醉的缺點需要特殊設(shè)備如果機械呼吸時缺乏對回路容量的監(jiān)測，就很容易發(fā)生通氣不足對濃度的調(diào)節(jié)控制比較困難操作復(fù)雜有人認為，CO以及其他毒性產(chǎn)物會蓄積在回路中2023/2/758麻醉準備入手術(shù)室后核對開放靜脈必要的監(jiān)測如CVP、ABP等的建立五、吸入麻醉期間的觀察與管理2023/2/759麻醉用具的準備麻醉者及用具的位置麻醉機的準備及檢查吸引裝置的檢查麻醉用具的準備監(jiān)測用具的準備2023/2/760麻醉誘導靜脈快速誘導法誘導快速、平穩(wěn)，臨床上常用面罩吸入麻醉誘導法適用于不宜用靜脈麻醉及不易保持靜脈開放的小兒等2023/2/761通用的臨床麻醉深度判斷標準2023/2/762麻醉深度監(jiān)測儀腦電雙頻指數(shù)（bis-pectralindex,BIS）對靜脈麻醉深度的判斷有一定意義目前尚無一種能良好判斷吸入麻醉深度的可靠指標2023/2/763麻醉期間觀察和管理的重點循環(huán)管理呼吸管理（保持呼吸道通暢）液體管理血糖、體溫等的監(jiān)測和處理有創(chuàng)監(jiān)測在現(xiàn)代臨床麻醉管理中的作用監(jiān)測指標的觀察及意義分析2023/2/764如何使麻醉及早恢復(fù)在手術(shù)結(jié)束前一定時間開始降低吸入藥物的濃度在手術(shù)結(jié)束前減少吸入量、靜脈給予一定止痛藥術(shù)中根據(jù)病人情況，維持相對淺的麻醉狀態(tài)2023/2/765六、臨床常用吸入麻醉藥氟烷(Halothane,Fluothane)安氟烷(Enflurane,Ethrane)異氟烷（Isoflurane,Forane)七氟烷(sevoflurane）地氟烷(desflurane）氧化亞氮(nitrousoxide)2023/2/766氟烷（Halothane,Fluothane)分配系數(shù)：血/氣2.3,油/氣224，脂肪/血62MAC0.77優(yōu)點：①誘導快速、平穩(wěn)；②較少刺激唾液腺、支氣管腺體分泌；③舒張支氣管；④松弛肌肉；⑤恢復(fù)相對較快缺點：①鎮(zhèn)痛差；②心率不齊；③術(shù)后寒戰(zhàn)；④可能的肝毒性禁忌：剖腹產(chǎn)和術(shù)中需應(yīng)用腎上腺素者三個月內(nèi)不易兩次使用氟烷2023/2/767氨氟烷（Enflurane,Ethrane)2023/2/768氨氟烷（Enflurane,Ethrane)分配系數(shù)：血/氣1.91,油/氣98.5,脂肪/血36MAC1.68優(yōu)點：①誘導、恢復(fù)迅速；②生物轉(zhuǎn)化率低，因此肝損害??；③即使循環(huán)中兒茶酚胺較高時，心率不齊發(fā)生率也較低缺點：EEG有癲癇波2023/2/769異氟烷（Isoflurane,Forane)2023/2/770異氟烷（Isoflurane,Forane)分配系數(shù)：血/氣1.4,油/氣94，脂肪/血52MAC1.15優(yōu)點：①誘導、恢復(fù)迅速；②生物轉(zhuǎn)化率低，肝腎毒性??；③心血管系統(tǒng)穩(wěn)定；④有一定肌松缺點：①價格高；②刺激性氣味限制其在小兒的應(yīng)用和誘導速度；③高吸入濃度時，其冠脈舒張作用有可能導致冠脈竊血綜合征2023/2/771七氟烷（Sevoflurane)2023/2/772七氟烷（Sevoflurane)分配系數(shù)：血/氣0.62,油/氣53.9，脂肪/血55MAC1.71優(yōu)點：誘導迅速，無惡味、麻醉深度易掌握；缺點：與堿石灰不穩(wěn)定2023/2/7732023/2/7742023/2/775地氟烷（Desflurane)2023/2/776地氟烷（Desflurane)分配系數(shù)：血/氣0.42,油/氣18.7，脂肪/血30MAC7.25優(yōu)點：①血、組織溶解度低，麻醉誘導快，蘇醒早；②生物轉(zhuǎn)化率低，對機體機能影響??；③對循環(huán)功能干擾小，更適用于心血管手術(shù)麻醉；④肌松作用強于其他吸入麻醉藥缺點：①沸點低，室溫下蒸氣壓高，不能使用標準蒸發(fā)器，需用電子裝置控制溫度的蒸發(fā)器；②有刺激性氣味；③藥效低，價格昂貴2023/2/777氧化亞氮(nitrousoxide)分配系數(shù)：血/氣0.47,油/氣1.4，脂肪/血2.3MAC105優(yōu)點：①不缺氧下無毒性；②誘導、蘇醒均迅速；③鎮(zhèn)痛效果強；④對氣道無刺激缺點：①麻醉作用弱，使用高濃度易缺氧；②體內(nèi)有大的閉合腔時可引起其體積增大，因此不能用于腸梗阻、空氣栓塞、氣胸等病人2023/2/778吸入全麻藥對腦血流量的影響2023/2/779吸入全麻藥對心排血量的影響2023/2/780吸入全麻藥對血