第六章 急性中毒

第六章急性中毒《急診醫(yī)學(xué)》陜中二附院急診科1第一節(jié)概述第六章急性中毒陜中二附院急診科2一、概述引起中毒的化學(xué)、生物物質(zhì)稱為毒物（poison）

工業(yè)性毒物藥物農(nóng)藥有毒動植物定義：中毒（poisoning）是指有毒化學(xué)、生物物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生全身性損害根據(jù)來源和用途不同可將毒物分為陜中二附院急診科3中毒有急性和慢性兩大類急性中毒短時間內(nèi)吸收大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，不及時治療常危及生命慢性中毒長時間吸收小量毒物的結(jié)果，起病緩慢，病程較長，缺乏特異性診斷指標(biāo)，不屬于急診范疇陜中二附院急診科4急性中毒病因職業(yè)性中毒生產(chǎn)過程中接觸有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品保管、使用、運(yùn)輸生活性中毒誤食、意外接觸有毒物質(zhì)用藥過量自殺或謀害陜中二附院急診科5毒物吸收、代謝、排除途徑：呼吸道、消化道、皮膚粘膜工業(yè)性毒物：主要通過呼吸，粉塵、煙霧、蒸汽、氣體。生活性毒物：主要通過消化道。代謝解毒毒物吸收后分布全身，主要在肝通過氧化、還原、水解、結(jié)合。大部分在代謝后毒性降低，少數(shù)在代謝后毒性反而增加（對硫磷氧化成對氧磷）毒物排出大多數(shù)毒物由腎排出氣體或易揮發(fā)毒物經(jīng)呼吸道排出從消化道或乳汁排出，如重金屬鉛、汞、錳、砷等陜中二附院急診科6

嚴(yán)重食物中毒2002.9.14，南京江寧湯山200人嚴(yán)重食物中毒陜中二附院急診科7中毒機(jī)理局部的刺激腐蝕：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿吸收水分、結(jié)合脂肪和蛋白，使細(xì)胞變性壞死。缺氧：CO、H2S、CN

窒息氣體。麻醉作用：有機(jī)溶劑和麻醉劑有脂溶性，已通過血腦屏障抑制酶的活性：有機(jī)磷抑制膽堿酯酶、氰化物抑制細(xì)胞色素氧還酶、重金屬抑制巰基酶。干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能：四氯化碳代謝生成氯甲烷，是細(xì)胞質(zhì)之過氧化，使線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)破壞受體的競爭結(jié)合：阿托平競爭阻斷毒蕈堿受體。陜中二附院急診科8中毒機(jī)理1.局部的刺激腐蝕作用2.缺氧3.麻醉作用4.抑制酶的活性5.干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能6.受體的競爭結(jié)合

陜中二附院急診科9（一）、毒物接觸史：毒物接觸史對確診有重要意義。懷疑生活中毒者，了解精神狀態(tài)、既往服藥種類、家中藥物有否減少。懷疑CO中毒：查室內(nèi)爐火、通風(fēng)、有無煤氣泄露、同時他人有否出現(xiàn)異常。懷疑食物中毒：同餐他人有否出現(xiàn)類似異常。對于職業(yè)性中毒：職業(yè)史（工種、工齡、毒物種類、接觸時間、環(huán)境、防護(hù)措施、先前類似情況）二、臨床特點(diǎn)陜中二附院急診科10詢問中毒病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過中毒事故對無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢問進(jìn)食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注意陜中二附院急診科11臨床表現(xiàn)皮膚粘膜癥狀燒灼傷(強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、苯酚、百草枯）紫紺(窒息性氣體、亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯)顏面潮紅（顛茄類、硝酸甘油、乙醇）皮膚濕潤（水楊酸、嗎啡、有機(jī)磷）櫻桃紅色（CO、CN）眼部癥狀:黃疸：毒蕈、魚膽、四氯化碳、百草枯。瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、阿片、鎮(zhèn)靜催眠藥、氨基甲酸酯。瞳孔擴(kuò)大：顛茄類、醇類、苯、CN.陜中二附院急診科12神經(jīng)系統(tǒng)及精神癥狀昏迷：鎮(zhèn)靜催眠藥譫妄驚厥：抗膽堿藥肌纖維震顫：有機(jī)磷癱瘓：河豚毒素等精神失常：阿托品等臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀異常呼吸氣味，CN苦杏仁味、有機(jī)磷大蒜味。呼吸頻率改變呼吸增快：酒精、阿托品呼吸減慢：催眠藥、嗎啡、海洛因上呼吸道炎癥、肺炎、哮喘肺水腫等：刺激性氣體陜中二附院急診科13循環(huán)系統(tǒng)癥狀心律失常心臟驟停休克抗膽堿藥、洋地黃、鈣離子拮抗劑等泌尿系統(tǒng)癥狀尿色改變:CN—褐色、溶血--粉紅色尿道炎癥狀急性腎功能不全臨床表現(xiàn)陜中二附院急診科14血液系統(tǒng)癥狀貧血：砷化氫再生障礙性貧血：氯霉素、化療藥出血消化系統(tǒng)癥狀急性胃腸炎癥狀:鉛、汞、砷、錳肝大、黃疸、肝功異常：四氯化碳等臨床表現(xiàn)陜中二附院急診科15尿液檢查肉眼血尿—影響凝血功能的藥物中毒藍(lán)色尿——亞甲藍(lán)中過毒綠色尿——麝香草酚中毒橘黃色尿——氨基比林中毒灰色尿——酚和甲酚中毒結(jié)晶尿——磺胺、撲癲酮中毒血尿和蛋白尿——升汞、生魚膽等腎毒性藥中毒實(shí)驗(yàn)室檢查陜中二附院急診科16實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查外觀：褐色—高鐵蛋白生成物中毒；粉紅色---溶血性毒物生化檢查：肝損害——四氯化碳、乙酰氨基酚、重金屬等腎損害——氨基糖甙類、蛇毒、生魚膽、重金屬等低鉀血癥——可溶性鋇鹽、利尿劑、氨茶堿等凝血功能檢查——滅鼠藥、蛇毒、生魚膽、重金屬等動脈血?dú)夥治觯旱脱酢碳?、窒息性氣體，酸中毒—水楊酸等異常血紅蛋白：COHb–CO中毒，高鐵血紅蛋白—亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯。酶學(xué)檢查：膽堿酯酶活力下降---有機(jī)磷、氨基甲酸酯類中毒。毒物檢測：特異性和敏感性差，技術(shù)限制。不能過分依靠，陜中二附院急診科17實(shí)驗(yàn)室檢查作為輔助診斷毒物定性定量檢查毒物體內(nèi)代謝產(chǎn)物檢查毒物中毒機(jī)理檢查毒物選擇性對器官損害的機(jī)能檢查陜中二附院急診科18急性中毒診斷毒物接觸史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查環(huán)境分析排除其他相似癥狀的疾病診斷如果出現(xiàn)不明原因抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，既往病史不能解釋，應(yīng)想到中毒可能陜中二附院急診科19急性中毒處理（一）、治療原則終止與毒物接觸。清除體內(nèi)已被吸收和尚未吸收的毒物。盡早使用特異性解毒藥。對癥支持陜中二附院急診科20急性中毒處理（二）治療措施評估生命體征：不穩(wěn)定—CPR.終止與毒物接觸:撤離中毒現(xiàn)場、脫去污染衣物、清洗皮膚、毛發(fā)清除體內(nèi)尚未吸收的毒物：物理催吐，飲300-500ml溫水，刺激咽喉壁。藥物催吐，吐根堿糖漿15-20ml加水200ml分次口服。洗胃：6小時內(nèi)最好，超過6小時也洗，腐蝕性毒物，不洗胃?；杳约绑@厥，注意呼吸。頭低腳高左側(cè)臥位。大胃管，經(jīng)鼻、口腔插入約50厘米。先抽全部胃液留置分析。溫開水反復(fù)洗胃，至清亮、無氣味，一般2-5L，有時6-8L有機(jī)磷中毒應(yīng)留置胃管以便反復(fù)洗胃，拔管時夾住管尾。陜中二附院急診科21洗胃液選擇及注意事項(xiàng)陜中二附院急診科22急性中毒處理導(dǎo)瀉。硫酸鈉或硫酸鎂全胃腸灌洗。陜中二附院急診科23急性中毒處理利尿或改變尿液酸堿度血液凈化血液透析分子﹤500D、水溶性毒物血液灌流分子500-40000D水溶和脂溶血液置換脂溶和肝衰竭是產(chǎn)生的毒素促進(jìn)已吸收的的毒物排出陜中二附院急診科24急性中毒處理特殊解毒藥應(yīng)用陜中二附院急診科25急性中毒治療中毒性腦水腫中毒性腎功能衰竭中毒性肺水腫急性中毒性肝炎對癥治療，幫助危重病人度過險(xiǎn)關(guān)脫水藥物降溫和冬眠療法腎上腺皮質(zhì)激素高壓氧保護(hù)腦細(xì)胞藥物等由急性溶血致腎衰者，靜滴低分子右旋糖酐，應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液。解除血管痙攣，增加腎血流量必要時透析治法增加肺泡氣體交換減少滲出、糾正缺氧。激素氣管解痙藥、抗感染、利尿劑等臥床休息供足熱量積極解毒和保肝治療陜中二附院急診科26第二節(jié)急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒第六章急性中毒陜中二附院急診科27一、概述我國急診科很常見的危重癥。油狀或結(jié)晶，淡黃至棕色、大蒜味,乳、油、粉三種制劑陜中二附院急診科28有機(jī)磷殺蟲藥分類根據(jù)大鼠LD50分四類劇毒類如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605)高毒類甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏中度毒類樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷陜中二附院急診科29有機(jī)磷殺蟲藥中毒發(fā)病機(jī)制付交感神經(jīng)末梢釋放

有機(jī)磷ACH酶分解ACH

平滑肌收縮骨骼肌收縮腺體分泌交感神經(jīng)節(jié)生理效應(yīng)陜中二附院急診科30有機(jī)磷殺蟲藥中毒發(fā)病機(jī)制陰離子部位ooH+pooRRxpooRROO磷?；憠A酯酶陜中二附院急診科31有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)1.急性中毒表現(xiàn)2.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病3.中間型綜合征4.局部損害陜中二附院急診科32有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)發(fā)病時間與毒物種類、劑量和進(jìn)入途徑有關(guān)口服：10分鐘—2小時吸入：30分鐘皮膚：2—6小時陜中二附院急診科33有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)M樣癥狀付交感神經(jīng)興奮心臟三負(fù)平滑肌腺體腸道膀胱縮瞳氣管汗腺淚腺口腔腺惡心、嘔吐腹痛腹瀉大便失禁尿頻、小便失禁瞳孔縮小大汗?jié)窭浏d攣、分泌多、肺水腫流淚流涎陜中二附院急診科34有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)煙堿樣表現(xiàn)（N樣癥狀），先興奮后抑制

大量ACH

神經(jīng)橫紋肌接頭處煙堿受體全身橫紋肌顫動、痙攣肌力減退、癱瘓呼吸衰竭乙酰膽堿兒茶酚胺交感興奮癥狀陜中二附院急診科35有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):中樞神經(jīng)系統(tǒng)受ACH刺激后，頭暈、頭痛、疲乏，共濟(jì)失調(diào)，煩躁、譫妄，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷反跳”現(xiàn)象有機(jī)磷中毒，尤其樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)搶救并穩(wěn)定數(shù)天至一周后，又出現(xiàn)膽堿能危象，甚至昏迷、肺水腫、死亡?？赡茉颍浩つw、毛發(fā)、腸道內(nèi)殘留毒物吸收；解毒藥減量過快或停藥過早遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中毒癥狀消失后2～3周，感覺、運(yùn)動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)有機(jī)磷抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化。陜中二附院急診科36有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)1、中間型綜合征有機(jī)磷中毒引起的以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征，發(fā)生時間介于膽堿危象和遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病變中間。中毒后1-4日，個別7日。表現(xiàn)為屈勁肌、四肢近端肌、腦神經(jīng)支配肌肉、呼吸機(jī)2、局部損害：皮膚過敏、剝脫性皮炎、結(jié)膜炎等。陜中二附院急診科37尿?qū)α蛄缀图谆鶎α蛄讓ο趸訑嘲傧x三氯乙醇氧化有機(jī)磷殺蟲藥中毒實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿酯酶活力測定特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，中毒程度，療效判斷均重要尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定陜中二附院急診科38有機(jī)磷殺蟲藥中毒診斷有機(jī)磷接觸史特征性臨床表現(xiàn)：大蒜味、瞳孔小、腺體分泌、肌肉顫動、意識障礙等。膽堿酯酶活力下降是否中毒診斷中毒程度陜中二附院急診科39中毒程度分級陜中二附院急診科40有機(jī)磷殺蟲藥的治療迅速清除毒物脫離現(xiàn)場，肥皂水洗全身。洗胃洗胃液清水2%碳酸氫鈉1：5000高錳酸鉀敵百蟲敵敵畏對硫磷對氧磷3.導(dǎo)瀉：硫酸鎂20-40g,一次沖服。眼部污染用2%碳酸氫鈉、生理鹽水沖洗。陜中二附院急診科41有機(jī)磷殺蟲藥的治療血液凈化血液灌流灌流+透析中毒后1—4天，每日一次，每次2—3小時陜中二附院急診科42有機(jī)磷殺蟲藥的治療特效解毒藥的應(yīng)用：膽堿酯酶復(fù)活劑早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥能夠使有機(jī)磷從磷?；憠A酯酶解離。氯磷定碘解磷定雙復(fù)磷可有效解除煙堿樣癥狀不能復(fù)活已老化的膽堿酯酶，要早用。療效不佳時，以抗膽堿藥或兩者合用。對不同的有機(jī)磷殺蟲藥中毒的療效也不同氯磷定和碘解磷定——內(nèi)吸磷、對硫磷、甲拌磷、甲胺磷雙復(fù)磷——敵敵畏及敵百蟲陜中二附院急診科43抗膽堿藥爭奪膽堿受體：阿托品緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用應(yīng)用到阿托品化，并維持，避免中毒。治療應(yīng)達(dá)到阿托品化瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快阿托品中毒瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留陜中二附院急診科44抗膽堿藥長效托寧(鹽酸戊乙奎醚)能拮抗中樞M、N受體，而且選擇性作用于腦、腺體、平滑肌M1、M2受體，對心臟和突觸前膜M2受體無作用，不影響心律特異性強(qiáng)、作用時間長和毒副作用小。中樞外周都有效。輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量分別為1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根據(jù)癥狀可重復(fù)半量長效托寧應(yīng)用充足的標(biāo)準(zhǔn)以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，與傳統(tǒng)“阿托品化”有所區(qū)別，沒有心率標(biāo)準(zhǔn)。陜中二附院急診科45有機(jī)磷殺蟲藥并發(fā)癥主要死因肺水腫---阿托品為主呼吸肌麻痹呼吸中樞衰竭次要死因休克——血管活性藥急性腦水腫—甘露醇、皮質(zhì)激素中毒性心肌炎—保護(hù)心肌，抗心律失常藥心臟驟停--CPR通暢呼吸道、吸氧、機(jī)械通氣陜中二附院急診科46第三節(jié)氨基甲酸酯類、擬除蟲

菊酯類、有機(jī)氮類殺蟲藥中毒陜中二附院急診科47概述

病因

因生產(chǎn)或使用不當(dāng)、自服或誤服使毒物進(jìn)入體內(nèi)發(fā)病機(jī)制氨基甲酸酯類殺蟲藥

毒理與有機(jī)磷殺蟲藥相似，直接抑制乙酰膽堿酯酶。體內(nèi)易水解失活，常于2～4小時后自行恢復(fù)擬除蟲菊酯類殺蟲藥

選擇性抑制神經(jīng)細(xì)胞膜鈉離子通道“M”閘門的關(guān)閉，使除極化期延長，引起感覺神經(jīng)反復(fù)放電，脊髓中間神經(jīng)及周圍神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致肌肉持續(xù)收縮有機(jī)氮類殺蟲藥（殺蟲脒）

麻醉作用，心血管抑制，其代謝產(chǎn)物的苯胺活性基團(tuán)還可使正常血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白，導(dǎo)致缺氧、發(fā)紺和出血性膀胱炎陜中二附院急診科48診斷及和急診處理陜中二附院急診科49

第四節(jié)急性滅鼠劑中毒陜中二附院急診科50急性滅鼠劑中毒概述

滅鼠劑是指可殺死嚙齒類動物的化合物

抗凝血類滅鼠劑，如敵鼠鈉、溴鼠隆等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性滅鼠劑，如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺等其他，如無機(jī)化合物類（磷化鋅）等病因

誤食故意服毒或投毒生產(chǎn)加工陜中二附院急診科51急性滅鼠劑中毒發(fā)病機(jī)制溴鼠隆（大?。└蓴_維生素K利用，代謝物芐叉丙酮損傷毛細(xì)血管，出血毒鼠強(qiáng)（四亞甲基二砜四胺）拮抗GABA受體，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮氟乙酰胺（敵蚜胺）磷化鋅在胃酸作用下，生成磷化氫和氯化鋅，抑制細(xì)胞色素氧化酶，缺氧，刺激胃出血進(jìn)入人體后，生成氟檸檬酸，抑制烏頭酸酶，檸檬酸轉(zhuǎn)化為異檸檬酸，三羧酸循環(huán)受阻。氟檸檬酸興奮中樞，導(dǎo)致抽搐。陜中二附院急診科52急性滅鼠劑中毒的診斷及急診處理陜中二附院急診科53急性滅鼠劑中毒的診斷及急診處理陜中二附院急診科54

第五節(jié)百草枯中毒陜中二附院急診科55第五節(jié)百草枯中毒百草枯是速效觸滅型除草劑，見草即效，觸土即失活20%百草枯溶液為綠色可經(jīng)胃腸道、皮膚、呼吸道吸收，我國以口服中毒多見百草枯中毒患者常以肺的損害為特點(diǎn)陜中二附院急診科56百草枯中毒嚴(yán)重程度分型輕型

中到重型

暴發(fā)型

攝百草枯﹤20mg/kg無臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉攝百草枯＞20mg/kg，部分患者可存活，但多數(shù)患者2～3周內(nèi)死于肺功能衰竭攝百草枯＞40mg/kg。1～4日內(nèi)死于多器官衰竭陜中二附院急診科57百草枯中毒處理阻止毒物繼續(xù)吸收

加速毒物排泄

防止肺纖維化

對癥與支持療法

無特效解毒劑早期控制病情發(fā)展，阻止肺纖維化的發(fā)生陜中二附院急診科58百草枯中毒處理阻止毒物繼續(xù)吸收催吐口服白陶土懸液就地取泥漿水100—200ml口服褪去污染衣服肥皂水清洗皮膚白陶土洗胃活性炭吸附導(dǎo)瀉：甘露醇，硫酸鎂陜中二附院急診科59百草枯中毒處理加速毒物排泄輸液利尿血液透析或灌流，灌流較好。陜中二附院急診科60百草枯中毒處理防止肺纖維化早期大劑量皮質(zhì)激素治療。環(huán)磷酰胺自由基清除劑不宜高濃度西洋。除Pao2﹤40mmHg或ARDS時才給與。正壓通氣聯(lián)合激素對難治性低氧血癥意義大。陜中二附院急診科61百草枯中毒處理對癥與支持療法陜中二附院急診科62第六節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥中毒鎮(zhèn)靜催眠藥是指具有鎮(zhèn)靜、催眠作用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，可分為四類：苯二氮卓類地西泮、阿普唑侖等巴比妥類苯巴比妥、戊巴比妥等非巴比妥非苯二氮卓類水合氯醛、格魯米特等吩噻嗪類（抗精神病藥）氯丙嗪、奮乃靜等陜中二附院急診科63發(fā)病機(jī)制苯二氮卓類苯二氮卓受體GABA受體苯二氮卓結(jié)合GABA激發(fā)偶聯(lián)的CI-通道開放，抑制放大。陜中二附院急診科64發(fā)病機(jī)制巴比妥類機(jī)制和苯二氮卓相似。部位在網(wǎng)狀上行系統(tǒng)，不在邊緣系統(tǒng)。劑效關(guān)系明顯非苯二氮卓非巴比妥類機(jī)制和巴比妥類相似噻嗪類作用于D受體網(wǎng)狀機(jī)構(gòu)，焦慮、緊張、幻覺、妄想等精神癥狀。抑制血管運(yùn)動中樞和α腎上腺能受體抗組胺、抗膽堿。陜中二附院急診科65診斷服藥史意識障礙，呼吸抑制，血壓下降，低體溫等。血、尿、胃液檢查藥物陜中二附院急診科66評估清除解毒對癥急診處理鎮(zhèn)靜催眠藥中毒急診處理評估和維護(hù)重要器官功能血液凈化治療氟馬西尼是苯二氮卓類特異性拮抗劑維持生命體征納洛酮促醒陜中二附院急診科67第七節(jié)急性酒精中毒中毒機(jī)制抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能小劑量可解除γ-氨基丁酸（GABA）對腦的抑制，產(chǎn)生興奮效應(yīng)隨著劑量增加，可依次抑制小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和延腦中樞，引起共濟(jì)失調(diào)、昏睡、昏迷及呼吸和循環(huán)衰竭干擾代謝乳酸增多、酮體蓄積，進(jìn)而引起代謝性酸中毒還可使糖異生受阻，引起低血糖癥臨床表現(xiàn)興奮期共濟(jì)失調(diào)期昏迷期陜中二附院急診科68急性酒精中毒急診處理興奮躁動者適當(dāng)約束，共濟(jì)失調(diào)者嚴(yán)格限制活動，以免摔傷或撞傷對煩躁不安或過度興奮者，可用小劑量地西泮，禁用嗎啡、氯丙嗪及巴比妥類鎮(zhèn)靜藥催吐、洗胃、導(dǎo)瀉對清除胃腸道內(nèi)殘留乙醇可有一定作用應(yīng)用葡萄糖溶液、維生素B1、維生素B6等，促進(jìn)乙醇氧化為醋酸，達(dá)到解毒目的血乙醇濃度＞5000mg/L，伴有酸中毒或同時服用其他可疑藥物者，應(yīng)及早行血液透析或腹膜透析治療應(yīng)用納洛酮0.4～0.8mg靜脈注射，對昏迷患者有促醒作用陜中二附院急診科69第八節(jié)工業(yè)毒物中毒工業(yè)毒物種類多，主要包括：金屬，如鉛、汞等有機(jī)溶劑，如苯、甲醇等刺激性氣體，如氯氣、氮氧化物等窒息性毒物，如一氧化碳、硫化氫、氰化物等高鐵血紅蛋白生成性毒物，如亞硝酸鹽、苯胺等腐蝕性毒物，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等陜中二附院急診科70第九節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量分類阿片和阿片類天然提取的有：嗎啡、可待因、罌粟堿等人工合成的有：哌替啶、芬太尼、海洛因、布桂嗪等中毒機(jī)制嗎啡：與阿片受體結(jié)合抑制和興奮中樞神經(jīng)，抑制為主。抑制大腦皮層，意識障礙。抑制延腦，呼吸循環(huán)衰竭。抑制動眼神經(jīng)，瞳孔針點(diǎn)大小。陜中二附院急診科71麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量哌替啶與阿片受體結(jié)合，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等中樞作用阻斷M受體，引起口干、瞳孔擴(kuò)大、心率快抑制心肌，降低血管外周阻力，導(dǎo)致休克。代謝產(chǎn)物甲哌替啶誘發(fā)驚厥海洛因與嗎啡相似，

陜中二附院急診科72麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量臨床表現(xiàn)嗎啡和海洛因輕度：頭痛、頭暈、失眠、惡心、興奮或抑制、幻覺、尿潴留、欣快感，極度興奮，、時空感消失。有暴力傾向重度：昏迷、瞳孔針點(diǎn)大小、呼吸抑制三聯(lián)征，抽搐、高熱。呼吸抑制低血壓瞳孔擴(kuò)大興奮癥狀和體征哌替啶陜中二附院急診科73麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量治療給氧、保持呼吸道通暢出現(xiàn)呼吸衰竭可立即行插管進(jìn)行機(jī)械通氣高錳酸鉀洗胃（不主張用催化劑催吐）甘露醇導(dǎo)瀉嗎啡類藥物中毒使用拮抗劑——納洛酮，烯丙嗎啡控制心律利尿或堿化尿液鎮(zhèn)靜預(yù)防腦水腫根據(jù)生化檢查結(jié)果調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡嚴(yán)重者可采取血液透析治療陜中二附院急診科74第十一節(jié)氣體中毒急性氣體中毒

刺激性氣體中毒:對眼和呼吸道粘膜有刺激，并可致全身中毒窒息性氣體中毒：造成組織缺氧的氣體。單純窒息性氣體（甲烷、氮?dú)?、二氧化碳和惰性氣體）是人體被氣體封閉，不能與氧氣接觸?；瘜W(xué)性窒息性氣體（一氧化碳、硫化氫、氰化物）進(jìn)入人體后，與血紅蛋白或細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合，影響氧在組織傳遞、代謝，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧。陜中二附院急診科75氯氣中毒氯為黃綠色有強(qiáng)烈刺激性的氣體遇水生成次氯酸和鹽酸，次氯酸再生成新生態(tài)氧、氯和氯酸對黏膜有刺激和氧化作用，引起黏膜充血、水腫和壞死。較低濃度時作用于眼和上呼吸道高濃度時作用于下呼吸道，極高濃度時刺激迷走神經(jīng)，引起反射性呼吸、心臟停搏陜中二附院急診科76氯氣中毒臨床表現(xiàn)輕度：急性化學(xué)性支氣管炎和支氣管周圍炎。中度：急性化學(xué)性支氣管肺炎、間質(zhì)性肺水腫、局限性的肺泡肺水腫。重度：彌漫性的肺泡肺水腫、ARDS、支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、迷走神經(jīng)性呼吸心跳停止、上氣道痙攣水腫而窒息、休克、昏迷、心肌損害、氣胸、縱隔氣腫。陜中二附院急診科77氯氣中毒急診處理立即脫離現(xiàn)場，將患者轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處，注意保暖。眼和皮膚接觸液氯時，要立即用清水徹底清洗輕度中毒者至少要觀察12小時，并對癥處理。中、重度中毒者需臥床休息，吸氧，保持呼吸道通暢，解除支氣管痙攣防治喉頭水腫、痙攣、窒息，必要時氣管切開合理進(jìn)行氧療，高壓氧治療有助于改善缺氧和減輕肺水腫早期、適量、短程應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，積極防治肺水腫和繼發(fā)感染可用沙丁胺醇?xì)忪F劑或氨茶堿0.25g、地塞米松5mg、慶大霉素8萬U加入生理鹽水20～50ml中霧化吸入或5%碳酸氫鈉+地塞米松霧化吸入。陜中二附院急診科78急性一氧化碳機(jī)制正常：O2+Hb----O2Hb中都：CO+Hb---COHb結(jié)合力為O2Hb的240倍，離解度是O2Hb的1/3600陜中二附院急診科79急性一氧化碳中毒臨床表現(xiàn)輕度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度10%~30%，病人感覺頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐、心慌、全身乏力中度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度30%~50%，出現(xiàn)櫻桃紅色，興奮、判斷力下降，運(yùn)動失調(diào)，幻覺，視力模糊，意識障礙。重度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度>50%。抽搐，昏迷、低血壓，心律失常，呼吸衰竭，吸入性肺炎，受壓部位水泡、橫紋肌溶解導(dǎo)致腎衰。陜中二附院急診科80急性一氧化碳中毒臨床表現(xiàn)急性CO中毒遲發(fā)型腦?。篊O中毒后，意識恢復(fù)2月內(nèi)，出現(xiàn)下列情況：精神意識障礙錐體外系神經(jīng)癥狀錐體外神經(jīng)癥狀大腦皮層局灶功能障礙腦神經(jīng)和周圍神經(jīng)損害陜中二附院急診科81有造成一氧化碳中毒的環(huán)境，如燃燒、濃煙等，且缺乏良好的通風(fēng)設(shè)備。有頭痛、惡心、嘔吐、全身無力、昏厥等癥狀，重者昏迷、抽搐，甚至死亡等表現(xiàn)。有條件可做血液碳氧血紅蛋白測定一氧化碳中毒病史不確切，或昏迷病人，或離開中毒環(huán)境8小時以上病人的診斷應(yīng)注意與下列疾病進(jìn)行鑒別：急性腦血管病糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥肝性腦病肺性腦病其它急性中毒引起的昏迷一氧化碳中毒診斷要點(diǎn)陜中二附院急診科82一氧化碳中毒治療現(xiàn)場急救應(yīng)盡快讓患者離開中毒環(huán)境，并立即打開門窗，流通空氣。松開衣服，保持呼吸道通暢，保暖，檢測生命體征。氧療：面罩吸氧—高壓氧—機(jī)械通氣盡快送到醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療及時有效給氧是急性一氧化碳中毒最重要的治療原則，吸氧盡可能>3L/分，有中毒癥狀的患者直到癥狀完全消失爭取盡早進(jìn)行高壓氧艙治療，減少后遺癥。即使是輕度、中度，也應(yīng)進(jìn)行高壓氧艙治療陜中二附院急診科83防治腦水腫腦水腫診斷發(fā)生昏迷提示有腦水腫的可能性昏迷時間較長、瞳孔縮小、四肢強(qiáng)直性抽搐或病理反射陽性的患者，提示已存在腦水腫臨床上常用20%甘露醇腦水腫較輕的患者選擇125ml，15分鐘內(nèi)滴入，1次/8h腦水腫較重的患者選用250ml，30分鐘內(nèi)滴入，1次/8h或1次/6h對于高熱昏迷患者可以進(jìn)行人工冬眠及降溫治療陜中二附院急診科84河豚魚中毒

河豚魚的毒素:河豚毒及河豚酸集中在卵巢、睪丸及肝臟等內(nèi)臟和血液中,肌肉不含毒素。宰割時，內(nèi)臟的毒素污染魚肉也可引起食肉中毒。

陜中二附院急診科85河豚魚中毒機(jī)理河豚毒素引起中樞圣經(jīng)麻痹，阻斷神經(jīng)肌肉隨意肌出現(xiàn)麻痹外周血管擴(kuò)張，動脈壓下降。刺激胃粘膜，一起胃腸道癥狀陜中二附院急診科86河豚魚中毒中毒癥狀：潛伏期：病情發(fā)展快，一般食后半小時至3小時出現(xiàn)癥狀；急性胃腸炎樣癥狀感覺喪失：痛溫覺消失、、口唇及四肢麻木肌肉癱瘓，上眼瞼下垂、行走困難、共濟(jì)失調(diào)、呼吸淺而不規(guī)則、昏迷不醒、瞳孔散大、最后呼吸麻痹死亡。血壓下降、陜中二附院急診科87判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)食河豚魚病史起病急，進(jìn)展快胃腸樣癥狀肢體感覺消失：口唇、手指、舌尖麻木肌肉麻痹：四肢肌肉癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、言語不清、呼吸困難、呼吸衰竭，死亡、血壓下降、心律失常。陜中二附院急診科88急救方法監(jiān)測生命體征：不穩(wěn)定者CPR催吐：刺激咽喉壁，口服1%硫酸銅50-100毫升，阿樸嗎啡5mgp皮下注射。洗胃：1：5000高錳酸鉀溶液，0.5%藥用炭懸液。導(dǎo)瀉：高位清潔灌腸，口服硫酸鎂。補(bǔ)液利尿：輸注糖鹽水，呋塞米，甘露醇。呼吸淺表時：呼吸興奮劑，吸氧，氣管插管，氣管切開，機(jī)械通氣。維持水電酸堿平衡肌肉麻痹：番木鱉堿2mg肌注或皮下注射。糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物對抗毒素。

陜中二附院急診科89食物中毒分類：細(xì)菌性食物中毒霉菌性食物中毒動物性食物中毒植物性食物中毒化學(xué)性食物中毒陜中二附院急診科90食物中毒的判斷潛伏期短，幾分到幾小時，同桌同時發(fā)病，甚至爆發(fā)病人臨床表現(xiàn)相似，大多胃腸道癥狀。發(fā)病與食物有因果關(guān)系，時間和范圍一致。人與人不傳染明顯季節(jié)，夏秋季節(jié)陜中二附院急診科91食物中毒的處理監(jiān)測生命體征：T、P、P、BP、意識、尿量控制低血容量性和感染性休克。判斷是胃腸性或神經(jīng)性：胃腸型，表現(xiàn)胃腸炎性癥狀。神經(jīng)性由肉多桿菌外毒素，表現(xiàn)頭昏、頭暈、眼瞼下垂、復(fù)視、吞咽困難、語言不清、呼吸困難。陜中二附院急診科92食物中毒的處理4，洗胃導(dǎo)瀉5、對癥處理6、抗菌補(bǔ)液7、多價(jià)抗毒素暴發(fā)流行處理：思想工作、組織工作---患者分類---原單位集中治療或送醫(yī)院---收集資料—流行性病學(xué)---細(xì)菌學(xué)檢查---病因---上報(bào)疾控中心陜中二附院急診科93謝謝陜中二附院急診科94試題118歲，晨臥床不起，人事不省，多汗，流涎，呼吸困難。體檢：神志不清，雙瞳孔縮小如針尖，雙肺布滿濕羅音，心率60次/分，肌束震顫，抽搐，最可能的診斷是：A.急性安定中毒；

B.急性有機(jī)磷中毒；C.急性一氧化碳中毒；

D.急性氯丙嗪中毒；E.急性巴比妥中毒。（B）陜中二附院急診科95試題2女性，24歲，誤服敵敵畏10ml半小時后昏迷來院，診斷急性有機(jī)磷中毒。下列哪項(xiàng)屬煙堿樣癥狀：A.多汗；

B.肌纖維束顫動；C.瞳孔縮??；

D.流涎；

E.肺水腫。（B）陜中二附院急診科96試題3急性有機(jī)磷中毒洗胃時應(yīng)采取的體位：右側(cè)臥位；

B.左側(cè)臥位；

C.仰臥位；

D.俯臥位。

（B）陜中二附院急診科97試題424、成人胃管插入的深度一般為：40～45cm；

B.55～60cm；

C.45～55cm；

D.60cm以上。（C）陜中二附院急診科98試題5判斷急性有機(jī)磷中毒患者洗胃是否徹底可參考：A.洗胃液量；

B.洗出液是否澄清無味；C.臨床癥狀是否好轉(zhuǎn)。

（B）

陜中二附院急診科99試題6異煙肼中毒時可用下列哪個藥物拮抗：VitB1；

B.VitB2；

C.VitB6；

D.VitB12（C）陜中二附院急診科100試題7有機(jī)磷中毒膽堿酯酶重活化劑使用時間：1～3d；

B.3～5d；

C.5～7d；D.根據(jù)中毒程度、癥狀好轉(zhuǎn)及酶活力恢復(fù)情況（D）陜中二附院急診科101試題8海絡(luò)因中毒時，解毒藥首選：洛貝林；

B.阿托品

C.納酪酮；

D.氟馬西尼。（C）陜中二附院急診科102試題9急性有機(jī)磷中毒發(fā)生肺水腫的治療：西地蘭；

B.速尿；

C.甲強(qiáng)龍；

D.阿托品。（D）陜中二附院急診科103試題10安定類藥物中毒特效解毒劑是：氟馬西尼；

B.納酪酮；

C.美解眠；

D.碳酸氫鈉。（A）陜中二附院急診科104試題11主要分泌神經(jīng)毒素的毒蛇為：銀環(huán)蛇；B.五步蛇；

C.竹葉青

D.蝰蛇。（A）陜中二附院急診科105試題12分泌混合毒素的毒蛇為：金環(huán)蛇；

B.海蛇；

C.眼鏡蛇；

D.五步蛇。

（C）陜中二附院急診科106試題12關(guān)于河豚魚中毒，哪項(xiàng)不是其治療方法：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉B.1%鹽酸士的寧肌注或皮下注射C.呼吸麻痹時實(shí)施機(jī)械通氣D.碳酸氫鈉靜滴。（D）陜中二附院急診科107試題12女性，23歲，食用魚片干及啤酒后出現(xiàn)惡心、嘔吐，數(shù)小時后訴唇麻、四肢無力，不久呼吸困難，昏迷。最可能的診斷是：A.急性酒精中毒；

B.河豚魚中毒；C.肉毒桿菌中毒；

D.過敏性休克。（B）陜中二附院急診科108試題13以下哪項(xiàng)不是重度一氧化碳中毒患者常見并發(fā)癥：休克；

B.呼吸衰竭；

C.腦水腫；

D.急性心肌梗死。（D）陜中二附院急診科109試題14以下哪項(xiàng)方法不適合治療急性一氧化碳中毒高壓氧艙；

B.脫水；

C.改善腦代謝；

D.輸鮮血漿。（D）陜中二附院急診科110試題15中度一氧化碳中毒，其血液碳氧血紅蛋白濃度大約在10%～30%；

B.30%～50%；

C.50%～70%；

D.5%～10%（B）陜中二附院急診科111試題16洗胃液的溫度最好選擇在：32～37℃；

B.4℃左右；

C.37～40℃；

D.21～24℃（A）陜中二附院急診科112試題17慢性酒精中毒常見合并癥不包括：A.慢性胃炎;B.酒精性肝硬化C.周圍神經(jīng)炎；

D.精神分裂癥。（D）陜中二附院急診科113試題18百草枯中毒的主要致死原因?yàn)椋篈.進(jìn)行性肺纖維化；

B.急性腎功能衰竭；C.中毒性肝損害；

D.中毒性心肌炎。（A）陜中二附院急診科114試題19下列患者對氧療效果做好的是（）A.氰化物中毒B.心力衰竭C.一氧化碳中毒D.外呼吸功能障礙E.室間隔缺損D陜中二附院急診科115試題20下列哪種臨床類型不屬毒蕈中毒類型（）胃腸炎型神經(jīng)型精神異常型溶血型腎壞死型E陜中二附院急診科116試題21長期接觸下列哪些毒物可引起周圍神經(jīng)炎（）苯汞鉛鎘有機(jī)磷C陜中二附院急診科117試題22一般在服毒后幾小時洗胃搶救效果最有效（）48小時內(nèi)24小時內(nèi)12小時內(nèi)8小時內(nèi)4—6小時內(nèi)。E陜中二附院急診科118試題23毒蛇咬傷早起最有效的治療是（）局部注射胰蛋白酶局部清創(chuàng)單價(jià)抗蛇毒血清多價(jià)抗蛇毒血清中醫(yī)中藥C陜中二附院急診科119試題24化學(xué)性眼外傷急救處理原則首選（）球結(jié)膜下注射止血擴(kuò)瞳沖洗結(jié)膜囊抗感染