安全管理學(xué)5事故調(diào)查及處理

安全管理學(xué)第五章事故調(diào)查與處理第一節(jié)事故調(diào)查的目的及意義第二節(jié)事故調(diào)查的準(zhǔn)備第三節(jié)事故調(diào)查的基本步驟第四節(jié)事故分析與驗證第五節(jié)管理疏忽與危險樹（MORT）第五節(jié)事故處理與事故調(diào)查報告

第一節(jié)事故調(diào)查的目的及意義

一、事故調(diào)查與安全管理二、事故調(diào)查的目的三、事故調(diào)查的對象返回事故調(diào)查與安全管理事故調(diào)查對安全管理的重要性可以歸納為以下幾個方面：1、是最有效的事故預(yù)防方法2、為制定安全措施提供依據(jù)3、揭示新的或未被人注意的危險4、可以確認(rèn)管理系統(tǒng)的缺陷5、是高效的安全管理系統(tǒng)的重要組成部分返回事故調(diào)查的目的事故調(diào)查的目的具體是：1、滿足法律的要求，收集違反法律的證據(jù)材料；2、掌握事故發(fā)生的經(jīng)過情況；3、鑒定可能的一個原因或多個原因；4、提出安全生產(chǎn)法規(guī)的修訂、完善和改善勞動條件的意見；5、積累事故研究資料，尋找事故發(fā)生規(guī)律，并有針對性地制訂防止事故發(fā)生的措施；6、通過事故的調(diào)查，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，教育廣大干部職工，提高安全生產(chǎn)意識，避免違章行為，促進生產(chǎn)發(fā)展。宗旨就是：找出原因、查明責(zé)任、采取措施、吸取教訓(xùn)、改進工作、加強管理、教育群眾。返回事故調(diào)查的對象1、重大事故

2、未遂事故或無傷害事故

3、傷害輕微但發(fā)生頻繁的事故

4、可能因管理缺陷引發(fā)的事故

5、高危險工作環(huán)境的事故

6、適當(dāng)?shù)某闃诱{(diào)查返回第二節(jié)事故調(diào)查的準(zhǔn)備

一、事故調(diào)查計劃二、事故調(diào)查人員三、事故調(diào)查的物質(zhì)準(zhǔn)備返回事故調(diào)查計劃計劃中至少應(yīng)包括：1、及時報告有關(guān)部門；2、搶救人的生命；3、保護人的生命財產(chǎn)免造進一步的損失；4、保證調(diào)查工作的及時執(zhí)行。其中應(yīng)及時通知的有關(guān)部分和人員包括：1、事故直接影響區(qū)域內(nèi)工作的人員或其他人員；2、從事生命搶救、財產(chǎn)保護的人員；3、上層管理部門的有關(guān)人員；4、專業(yè)調(diào)查人員；5、公共事務(wù)人員；6、安全管理人員。返回事故調(diào)查人員（一）調(diào)查人員的素質(zhì)及組成（二）參與重大或特大事故調(diào)查人員的要求（三）不同調(diào)查人員的特點（四）調(diào)查人員的人數(shù)返回調(diào)查人員的素質(zhì)及組成1、素質(zhì)：技能、毅力和邏輯推理是事故調(diào)查人員的主要業(yè)務(wù)工具；而對人謙讓、誠實以及尊重他人則應(yīng)是他為人處事的準(zhǔn)則。2、對于調(diào)查組人員組成，我國國務(wù)院1991年5月1日開始實施的國務(wù)院令第75號《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》和1989年3月29日頒布實施的國務(wù)院令第34號《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》明確指出：（1）輕傷

輕傷、重傷事故，由企業(yè)負(fù)責(zé)人或其指定人員組成生產(chǎn)、技術(shù)、安全等有關(guān)人員以及工會成員參加的事故調(diào)查組，進行調(diào)查。

下一頁（2）

死亡事故，由企業(yè)主管部門會同單位所在地設(shè)區(qū)的市（或相當(dāng)與設(shè)區(qū)的市一級）勞動部門、公安部門、工會組成事故調(diào)查組，進行調(diào)查。（3）

重大傷亡事故，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系，由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務(wù)院有關(guān)主管部門會同同級勞動部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會組成事故調(diào)查組，進行調(diào)查。（4）

特別重大事故，調(diào)查組的組成方式原則上與重大事故相同。但涉及軍民兩個方面的特大事故，組識事故調(diào)查的單位應(yīng)當(dāng)邀請軍隊派人員參加事故調(diào)查工作。而當(dāng)國務(wù)院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由國務(wù)院調(diào)查的特大事故，由國務(wù)院授權(quán)的部門組織成立特大事故調(diào)查組。

返回參與重大或特大事故調(diào)查人員的要求1、具有事故調(diào)查所需要的某一方面專長；2、與所發(fā)生事故沒有直接的利害關(guān)系。返回不同調(diào)查人員的特點1、企業(yè)基層管理人員2、各職能部門人員3、安全專業(yè)人員4、職業(yè)事故調(diào)查人員返回調(diào)查人員的人數(shù)對于大型的飛行事故，必須有按專業(yè)劃分成的一些小組來組成一個實力雄厚的調(diào)查隊伍。通常包括11類調(diào)查小組：1、飛行小組；2、氣象小組；3、空中交通服務(wù)小組；4、見證人小組；5、事故記錄儀小組；6、結(jié)構(gòu)小組；7、動力裝置小組；8、系統(tǒng)小組；9、維修記錄小組；10、人為因素小組；11、撤離、搜尋、營救和滅火小組。返回事故調(diào)查的物質(zhì)準(zhǔn)備首先是身體上的準(zhǔn)備其次，調(diào)查工具則因被調(diào)查對象的性質(zhì)而異。通常來講，專業(yè)調(diào)查人員必備的調(diào)查工具有：相機和膠卷；紙、筆、夾；有關(guān)規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)；放大鏡；手套；錄音機、帶；急救包；繪圖紙；標(biāo)簽；樣品容器；羅盤，還有與被調(diào)查對象相關(guān)的儀器等。返回第三節(jié)事故調(diào)查的基本步驟

一、事故調(diào)查的基本步驟（一）事故現(xiàn)場處理（二）事故現(xiàn)場勘查（三）人證的保護與問詢（四）物證的收集與保護二、典型事故的現(xiàn)場勘查返回事故現(xiàn)場處理

1、安全抵達現(xiàn)場

2、現(xiàn)場危險分析，這是現(xiàn)場處理工作的中心環(huán)節(jié)。

3、現(xiàn)場營救

4、防止進一步傷害

5、現(xiàn)場保護，其主要目的就是使與事故有關(guān)的物體痕跡、狀態(tài)盡可能不遭到破壞，人證得到保護。返回事故現(xiàn)場勘查事故現(xiàn)場勘查是事故現(xiàn)場調(diào)查的中心環(huán)節(jié)，其主要目的是為查明當(dāng)事各方在事故之前和事發(fā)之時的情節(jié)、過程以及造成的后果。現(xiàn)場勘查的順序和范圍，應(yīng)根據(jù)不同類型的事故現(xiàn)場來確定。事故現(xiàn)場勘查工作是一種信息處理技術(shù)，即4P技術(shù)：（1）人－以事故當(dāng)事人和目擊者為住；（2）部件；（3）位置；（4）文件。返回人證的保護與問詢所謂證人，通常是指看到事故發(fā)生或事故發(fā)生后最快抵達事故現(xiàn)場且具有調(diào)查者所需信息的人。1、人證保護與詢問工作應(yīng)注意的問題（1）證人之間會強烈的相互影響。（2）證人會強烈的受到新聞媒介的影響。（3）不了解他所看到的事，不能以自己的知識、想法去解釋的證人，容易改變他們掌握的事實去附合別人。（4）證人為因為記不住、不自信或自認(rèn)為不重要等原因忘卻某些信息。下一頁（5）問詢開始的時間越晚，細(xì)節(jié)會越少。（6）問詢開始的時間越晚，內(nèi)容越可能改變。（7）最好畫出草圖，結(jié)合草圖講解其所見所聞。2、證人的確定證人的確定是人證保護與問詢的第一步。3、證詞的可信度由于證人背景的差異及其在該事件中所處的地位，都可能產(chǎn)生證詞可信度上的差異。下一頁4、證人的問詢證人問詢一般有兩種方式：（1）審訊式；（2）問詢式（3）問詢中應(yīng)注意的問題①情緒激動的人容易產(chǎn)生事實的扭曲或夸大，特別在口頭敘述時更是如此。②被調(diào)查者本人的信仰及先入為主的觀點也會對其的敘述產(chǎn)生影響。③小孩子做證人各有利弊。④證人的性別與證詞的可信度沒有關(guān)系。⑤如果有兩個以上的證人，我們可采用列表的方式來進行證詞一致性的比較與判斷。⑥在可能的情況下，應(yīng)對事故發(fā)生時處于不同位置的人員進行調(diào)查，以獲得不同的細(xì)節(jié)。⑦當(dāng)多人的證詞顯示出矛盾時，則應(yīng)通過進一步的問詢獲得更詳細(xì)的信息。返回物證的收集與保護1、由于相當(dāng)一部分物證存留時間比較短，有些甚至稍縱即逝，所以必須事先制定好計劃，按次序有目標(biāo)地選擇那些應(yīng)盡快收集的物證，并為收集這類物證做好物質(zhì)上的準(zhǔn)備。2、數(shù)據(jù)記錄裝置是另一類物證。3、遙測技術(shù)的應(yīng)用也為數(shù)據(jù)記錄分析開辟了新的道路。4、事故現(xiàn)場照相現(xiàn)場照相是收集物證的重要手段之一。其主要目的是通過拍照的手段提供現(xiàn)場的畫面，包括部件、環(huán)境及能幫助發(fā)現(xiàn)事故原因的物證等，證實和記錄人員傷害和財產(chǎn)破壞的情況。下一頁（1）現(xiàn)場照相的內(nèi)容和要求現(xiàn)場照相應(yīng)包括記錄事故發(fā)生的時間、空間及各自的特點，事故發(fā)生的現(xiàn)場客觀情況及其造成事故事實的客觀條件和產(chǎn)生的結(jié)果，形成事故現(xiàn)場的主體的各種跡象。①現(xiàn)場方位照相：拍照現(xiàn)場所處的位置及周圍環(huán)境。②現(xiàn)場概貌照相：拍照除了現(xiàn)場周圍環(huán)境以外整個現(xiàn)場狀況。③現(xiàn)場重點部位照相下一頁④現(xiàn)場細(xì)目照相：拍攝在現(xiàn)場上存在的具有檢驗鑒定價值和證據(jù)作用的各種痕跡、物證，以反映其形狀、大小和特征。其拍照的基本原則：a、要準(zhǔn)確地反映留在現(xiàn)場上的痕跡、物證的位置，證明痕跡、物證是在現(xiàn)場上遺留的，同時為研究痕跡、物證的形成條件提供依據(jù)。b、必須保證所拍得痕跡、物證影像不變形。c、必須準(zhǔn)確體現(xiàn)被拍物體和痕跡的花紋大小、粗細(xì)、長短等特征。d、拍照現(xiàn)場上的痕跡、物證時，配光方向角度、影像的色調(diào)要和樣本材料相一致，才能為檢驗提供有利條件。e、痕跡、物證的特征必須保證清晰逼真。下一頁（2）現(xiàn)場照相的步驟①醞釀階段；②主題的提煉階段；③選擇題材階段；④現(xiàn)場照片布局結(jié)構(gòu)的確定階段；⑤在弄清上述情況的前提下，確定拍照現(xiàn)場的具體順序和拍照方法。（3）現(xiàn)場拍照的主要方法①單向拍照法；②相向拍照法；③多向拍照法；④回轉(zhuǎn)連續(xù)拍照法；⑤直線分段連續(xù)拍照法；⑥測量拍照法。下一頁現(xiàn)場照相中應(yīng)注意的幾點：①當(dāng)接近事故現(xiàn)場時，應(yīng)先照幾個基本照；②盡快拍攝可能被移動的事物；③在火災(zāi)事故中，拍攝火焰和煙霧；④拍攝殘片等應(yīng)靠近一些以保證清晰，當(dāng)又要保持一定距離以表明相互關(guān)系；⑤拍攝中應(yīng)盡量攝入一些熟悉的物體作為參照物以便進行比較；⑥拍攝重要部位和破損表面的特寫時，應(yīng)用直尺或其他類似物表明尺寸，或在照片中攝入已知尺寸的物體，同時選用一個廣角顯示部件之間的關(guān)系。⑦應(yīng)做好攝影記錄，將拍照物體、目的、腳尖編號、類型等記錄完全。⑧圍觀的人群也應(yīng)加以拍攝。返回5、事故現(xiàn)場圖與表格（1）現(xiàn)場繪圖的作用①用簡明的線條、圖形，把人無法直接看到或無法一次看到的整體情況、位置、周圍環(huán)境、內(nèi)部結(jié)構(gòu)狀態(tài)清楚地反映出來。②把與事故有關(guān)的物證、痕跡的位置、形狀、大小及相互關(guān)系形象地反映出來。③對現(xiàn)場上必須專門固定反映的情況，可通過各種現(xiàn)場圖顯示出來。（2）事故現(xiàn)場圖的種類①現(xiàn)場位置圖；②現(xiàn)場全貌圖；③現(xiàn)場中心圖；④專項圖下一頁（3）現(xiàn)場繪圖注意事項①圖中應(yīng)標(biāo)明方向；②圖中應(yīng)標(biāo)明天氣、高度、距離、時間、繪制者等有關(guān)信息；③圖中應(yīng)標(biāo)明主要殘骸及關(guān)鍵物證的位置；④圖中應(yīng)表明受害者的原始存息地；⑤圖中應(yīng)標(biāo)明關(guān)鍵的照片拍攝的位置和距離。（4）表格返回典型事故的現(xiàn)場勘查（一）火災(zāi)事故現(xiàn)場勘查1、火災(zāi)事故現(xiàn)場的特點2、火災(zāi)事故現(xiàn)場勘查的步驟和重點（1）環(huán)境勘查，確定起火范圍；（2）初步勘查，確定起火部位；（3）詳細(xì)勘查，確定起火點；（4）專項勘查，確定起火原因。（二）機動車輛事故的現(xiàn)場勘查1、現(xiàn)場勘查的基本方法、步驟下一頁（1）范圍較小的現(xiàn)場，可以肇事車輛和痕跡集中的地點為中心，采取由內(nèi)向外的勘查方法；（2）范圍較大的現(xiàn)場，為防止遠(yuǎn)處的痕跡被破壞，采取由外向內(nèi)的勘查方法；（3）對車輛、痕跡比較分散的重大事故現(xiàn)場，可以從事故發(fā)生的起點向終點分段推進或從痕跡、物證容易受到破壞的路段開始勘查。2、現(xiàn)場勘查的重點：（1）現(xiàn)場道路、地形、地貌；（2）現(xiàn)場路面上的痕跡、物證；（3）肇事車輛和傷亡人員身體。下一頁

（三）爆炸事故現(xiàn)場勘查

1、爆炸事故現(xiàn)場的特點

2、爆炸事故現(xiàn)場勘查的重點（1）炸藥爆炸事故①判明事故的性質(zhì)；②炸點的勘查；③爆炸殘留物的勘查；④拋出物的勘查。（2）非炸藥化學(xué)爆炸事故①找出起爆能源；②找出可爆物來源下一頁（四）電傷亡事故現(xiàn)場勘查1、觸電傷亡事故的類型（1）直接觸電；（2）接觸電壓和跨步電壓觸電；（3）感應(yīng)電壓觸電；（4）剩余電荷觸電；（5）靜電危害。2、觸電事故勘查的基本步驟（1）檢查事故現(xiàn)場的保護動作指示情況；（2）檢查事故設(shè)備的損壞部位和損壞程度，初步找到漏電部位；（3）查閱當(dāng)時及歷史資料；（4）現(xiàn)場測試；（5）現(xiàn)場痕跡的提??；（6）通過上述調(diào)查、測試，進行相關(guān)的研究分析，逐項排除疑點，最后找出事故的原因。下一頁（五）礦山事故的現(xiàn)場勘查1、礦山事故的特點；2、瓦斯燃燒與爆炸事故的現(xiàn)場勘查的重點：（1）查明瓦斯積聚的原因；（2）防止瓦斯引燃措施的情況；（3）防止一氧化碳中毒事故、再爆炸事故、透水、冒頂?shù)榷问鹿实陌l(fā)生，保證人身安全。3、頂板事故的現(xiàn)場勘查重點（1）事故發(fā)生前的預(yù)兆檢查中應(yīng)注意了解事故前在場人員是否發(fā)現(xiàn)險情，發(fā)現(xiàn)后是否采取了措施；（2）指護問題的勘查下一頁4、礦山透水事故的現(xiàn)場勘查（六）建筑物倒塌事故的現(xiàn)場勘查1、倒塌事故的類型：磚柱倒塌事故、磚墻倒塌事故、樓板塌落事故、陽臺和雨蓬倒塌事故、模板倒塌事故。2、現(xiàn)場勘查中，應(yīng)重點勘驗建筑物的支撐、地基、荷載量，施工方法等情況。（七）中毒事故的現(xiàn)場勘查1、中毒事故的類型：生態(tài)－環(huán)境型、食品型、工業(yè)生產(chǎn)型、使用型。2、中毒事故的現(xiàn)場實地勘查（1）外圍勘查，確定勘查范圍；（2）現(xiàn)場毒物控測；（3）初步勘查，推測毒物源；（4）詳細(xì)勘查，確定毒物源，推斷中毒事故的原因。下一頁（八）高空墜落事故的現(xiàn)場勘查1、高空墜落事故的種類：洞口墜落、施工腳手架墜落、懸空高處作業(yè)墜落、屋面質(zhì)量問題和超負(fù)荷墜落、拆除工程中發(fā)生墜落、登高過程中的墜落。2、高空墜落事故的原因和特點3、高空墜落事故的現(xiàn)場勘查重點：（1）高空墜落事故的現(xiàn)場勘查一般采取由下向上的順序進行；（2）由墜落終止點向上觀察，對懷疑為墜落運動軌跡經(jīng)過的所有部位進行勘驗，并逐層詳細(xì)記錄上面的擦劃痕跡、血跡和損壞的情況，最終確定墜落的起點；（3）對墜落起點處的擦蹭痕跡進行測量和拍照固定，并與墜落人身上及衣物的有關(guān)痕跡進行對比檢驗，確定墜落的方式。查明墜落的原因。返回第四節(jié)事故分析與驗證事故分析是根據(jù)事故調(diào)查所取得的證據(jù)，進行事故原因分析和責(zé)任分析。事故分析包括現(xiàn)場分析和事后深入分析兩部分。一、現(xiàn)場分析二、事后深入分析返回現(xiàn)場分析1、現(xiàn)場分析的意義（1）現(xiàn)場分析是對全部勘查材料的匯總和對勘查工作的檢查。（2）現(xiàn)場分析是對已收集材料從現(xiàn)象上升到本質(zhì)的認(rèn)識過程。（3）現(xiàn)場分析能夠充分發(fā)揮所有現(xiàn)場勘查人員的智慧，調(diào)動他們的工作積極性，有利于正確認(rèn)識現(xiàn)場，全面查清事故發(fā)生的原因，保證事故處理工作的進一步開展。下一頁2、現(xiàn)場分析的任務(wù)（1）分析事故性質(zhì)，決定如何開展下一步工作。（2）分析事故原因。（3）分析與事故發(fā)生有關(guān)的其他情況。3、現(xiàn)場分析的原則和要求（1）必須把現(xiàn)場勘查中收集的材料作為分析的基礎(chǔ)。（2）即要以同類事故現(xiàn)場的一般規(guī)律為指導(dǎo)，又要從個別案件實際出發(fā)。（3）充分發(fā)揚民主，綜合各方面的意見，得出科學(xué)的結(jié)論。下一頁4、現(xiàn)場分析的步驟：匯集材料；個別分析；綜合分析。5、現(xiàn)場分析的方法：比較，綜合，假設(shè)，推理。返回事后深入分析事后深入分析方法可分為綜合分析法、個別案例技術(shù)分析法和系統(tǒng)安全分析方法三大類1、綜合分析法這是針對大量事故案例進行事故分析的一種方法。該類方法大體上分為統(tǒng)計分析法和按專業(yè)分析法。2、個別案例技術(shù)分析法這是針對某個事故案例，特別是重大事故，從技術(shù)方面進行的事故分析方法。這種分析方法一般分為4種類型：根據(jù)基本技術(shù)原理進行分析；以基本計算進行分析；從中毒機理進行分析；以責(zé)任分析法進行分析。下一頁3、系統(tǒng)安全分析方法系統(tǒng)安全分析法是運用邏輯學(xué)和數(shù)學(xué)方法，結(jié)合自然科學(xué)和社會科學(xué)的有關(guān)理論，分析系統(tǒng)的安全性能，揭示其潛在的危險性和發(fā)生的概率以及可能產(chǎn)生的傷害和損失的嚴(yán)重程度。返回第五節(jié)管理疏忽與危險樹（MORT）管理疏忽與危險樹（MORT－ManagementOversight﹠RiskTree）是一種應(yīng)用事先設(shè)計好的、系統(tǒng)化的邏輯樹確定整個系統(tǒng)風(fēng)險，進行安全分析評價的方法。一、MORT的產(chǎn)生和發(fā)展二、MORT的一些重要概念三、MORT的使用方法返回MORT的產(chǎn)生和發(fā)展1970年，美國能源研究開發(fā)總署為MORT研究提供資金，由約翰遜（W.G.Johson）主持研究，并與1971年問世。MORT方法借鑒了故障樹（FTA）分析的方法，以一張“邏輯樹”圖，把整個安全管理系統(tǒng)的各有關(guān)部分結(jié)合起來。MORT成了安全管理方面最為先進、最為全面的管理系統(tǒng)安全評價方法。1973年后，經(jīng)過多次的修改和完善，MORT文本進一步吸取了世界各種安全程序計劃的精華。特別是再1974年8月成立系統(tǒng)安全開發(fā)中心（SSPC）以后，對MORT進行了更進一步的研究和推廣，并與1978年、1983年、1987年、1992年對其進行了四次全面的修訂，使之更趨完善。返回MORT的一些重要概念MORT應(yīng)用了一些較為先進的概念，主要包括變化分析、能量轉(zhuǎn)移與屏障、安全系統(tǒng)和風(fēng)險評價等。其中“安全系統(tǒng)”的主要觀點包括：1、安全管理是企業(yè)整個系統(tǒng)中的一個子系統(tǒng)，這個子系統(tǒng)有三個基本功能：①建立并應(yīng)用測定運行系統(tǒng)與計劃的偏離情況并通知有關(guān)部門的反饋回路；②建立并應(yīng)用向有關(guān)人員提供減少危險的方法和策略的反饋回路；③建立并應(yīng)用危險分析方法分析有關(guān)測定結(jié)果。2、在MORT中，把安全系統(tǒng)簡化為如圖所示的六個組成部分，即為安全系統(tǒng)模型。下一頁動態(tài)安全系統(tǒng)模型安全系統(tǒng)的主要目的是將系統(tǒng)中所有可識別的危險事件發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性都都控制在可接受的水平上。安全系統(tǒng)的主要作用是，找出影響危險定性分析和安全決策實施的主要因素；正確預(yù)測系統(tǒng)的變化過程，確定危險分析過程恰當(dāng)、合適；確定監(jiān)控系統(tǒng)能夠保證系統(tǒng)按計劃運行。下一頁3、一個滿意的安全系統(tǒng)應(yīng)符合如下標(biāo)準(zhǔn);（1）能夠控制因變化、失誤而引起傷害、損害的能量轉(zhuǎn)換中的一系列潛在危險。（2）利用豐富的知識和實踐建立一套可行的科學(xué)方法來識別危險及設(shè)計適當(dāng)?shù)目刂品桨?，并把危害人的行為、失誤和疏忽減少到最低水平。（3）比較分析所有可選擇的措施，從中選出最佳的實行方案。（4）形成一個統(tǒng)一體，使安全工作被系統(tǒng)地定義、測量、分析和完善。返回MORT的使用方法1、MORT應(yīng)用目的和用途：（1）預(yù)防與管理上地疏忽、失誤和管理系統(tǒng)的缺陷有關(guān)的事故，為消除潛在的事故做指導(dǎo)。（2）評價現(xiàn)有的安全管理系統(tǒng)，封信和確定事故因素，把剩余危險安排在適當(dāng)?shù)墓芾黼A段，以便采取相適應(yīng)的措施。（3）優(yōu)化分配各有關(guān)因素，以有利于安全計劃和危險管理。（4）對已發(fā)生的事故進行全面細(xì)致的調(diào)查分析，探求事故發(fā)生的過程，澄清事故發(fā)生的原因，為進行事后處理、決策提供依據(jù)。下一頁2、

MORT使用類型（1）事故發(fā)生后，對事故發(fā)生的原因進行全面調(diào)查和分析。（2）對安全管理系統(tǒng)進行全面的分析和評價，找出有關(guān)缺陷，防止事故發(fā)生。（3）假定某些問題存在，通過MORT3、MORT圖符號及其定義MORT簡圖如下圖所示：下一頁MORT主要分支圖下一頁1－缺陷事件；2－基本事件；3－不發(fā)展事件；4－正常事件；5－滿意事件；6－或門；7－與門；8－條件或門；9－條件與門；10－轉(zhuǎn)移符號；11－已確定假定危險的條件，并轉(zhuǎn)到假定危險的部分下一頁4、MORT圖釋特殊管理因素分枝為S分枝；管理系統(tǒng)因素分枝為M分枝；S分枝主要了解發(fā)生了什么，是與被研究的事故有關(guān)的、特便的管理疏忽和漏洞，它按時間發(fā)生的前后順序由左向右排列事件，按對結(jié)果影響的直接程度由上向下排列事件；M分枝則考慮一般管理因素，要找出事故發(fā)生了事故的根源。假定危險分枝為R