臨床科室護(hù)理工作制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作制度張家川縣第一人民醫(yī)院護(hù)理部王淑娟2013年7月6日一、護(hù)理質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任（副主任）、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施限制與管理。二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級限制和管理。1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量限制組（?級）：由2—3人組成，病區(qū)護(hù)士長參與并負(fù)責(zé)。依據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面限制，剛好發(fā)覺工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并剛好反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級質(zhì)控組。2、科護(hù)理質(zhì)量限制組（И級）：由3—5人組成，科護(hù)士長參與并負(fù)責(zé)。每月有支配的或依據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部限制組，對于檢查中發(fā)覺的問題剛好探討分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。一、護(hù)理質(zhì)量管理制度3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量限制組（Ш級）：由8—10人組成，護(hù)理部主任參與并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量限制項(xiàng)目有支配、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。剛好探討、分析、解決檢查中發(fā)覺的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改看法，限期整改。三、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量限制督察小組，由主管護(hù)師以上人員擔(dān)當(dāng)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。一、護(hù)理質(zhì)量管理制度四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。五、各級質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價(jià)結(jié)果。六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量限制與管理狀況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量限制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。二、病房管理制度一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理有護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任主動幫助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理，主動開展衛(wèi)生宣教和健康教化。主管護(hù)士應(yīng)剛好向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，剛好進(jìn)行平安教化，簽署住院患者告知書，教化患者共同參與病房管理。三、保持病房整齊、舒適、安靜、平安，避開噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得隨意搬動。五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必需按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不閑聊、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時(shí)間不接私人電話。二、病房管理制度六、患者被服、用具基數(shù)配給患者運(yùn)用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理。七、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，剛好查明緣由，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時(shí)，要辦好交接手續(xù)。八、定期召開公休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的看法，對患者反映的問題要有處理看法及反饋，不斷改進(jìn)工作。九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生于護(hù)士剛好清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。十、留意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。十一、保持病房清潔衛(wèi)生，留意通風(fēng)，每日至少清掃兩次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。三、搶救工作制度一、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救學(xué)問培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者是做到人員到位、行動靈敏、有條不紊、分秒必爭。二、搶救時(shí)做到明確分工，親密協(xié)作，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查修理。搶救物品不準(zhǔn)隨意挪用或外借，必需處于應(yīng)急狀態(tài)，無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)運(yùn)用。四、參與搶救人員必需嫻熟駕馭各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順當(dāng)進(jìn)行。三、搶救工作制度五、嚴(yán)密視察病情變更，精確、剛好填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、精確。六、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^遺囑要求精確清晰，護(hù)士執(zhí)行前必需復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安咆以備事后查對。剛好記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的與搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。七、搶救結(jié)束后剛好清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。八、細(xì)致做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并實(shí)行疼惜性約束，確?；颊咂桨病ｎA(yù)防和削減并發(fā)癥的發(fā)生。四、臨床科室護(hù)理工作制度1、新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次（8Am，4PM），連續(xù)3天，無異樣者改為每日4PM測體溫、脈搏、呼吸1次；體溫達(dá)到37.5℃及以上者，每日測體溫、脈搏呼吸3次（8Am，4PM、8PM）；大手術(shù)患者、體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸1次，至體溫復(fù)原正常3天后改為每日1次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓），能起床站立的病人，每周磅體重一次，其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。一般病人每天問大、小便一次。四、臨床科室護(hù)理工作制度2、病人入院后，按護(hù)理分級，在病人一覽表和床頭牌上作出標(biāo)記（一級護(hù)理為紅色，二級護(hù)理為**，三級護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記），病危病人一覽表上用紅色“?”表示。3、依據(jù)病人的病情輕重和須要，細(xì)致執(zhí)行分級護(hù)理制度。4、做好基礎(chǔ)護(hù)理，并按不同病種細(xì)致執(zhí)行各?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)。5、嚴(yán)格護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，確保病員醫(yī)療平安。五.值班交接班制度每班均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)交接班，接班者提前10-15分鐘到達(dá)科室，閱讀交班報(bào)告本、體溫本，在接班者未接班之前，交班者不得離開工作崗位。值班者必需在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)文件記錄單，處理好用過的物品，遇有特殊狀況必需具體交班。白班應(yīng)為夜班做好準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、注射器、被服、常用器械，以便夜班能順當(dāng)?shù)毓ぷ鳌＝唤影嘀腥绨l(fā)覺病情、治療、器械物品交待不清應(yīng)立刻查問，接班時(shí)間發(fā)覺問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后再發(fā)覺問題，應(yīng)由接班者自行負(fù)責(zé)。白班交班報(bào)告由主班護(hù)士書寫，要求重點(diǎn)突出，簡明扼要交待危重病人、新入院病人的病情、診治狀況，假如進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫交班報(bào)告，帶教護(hù)士或護(hù)士長要負(fù)責(zé)修改并簽名。交班前,護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況和危重病員記錄，晨會后陪伴日夜班護(hù)士重點(diǎn)巡察危重病人和新病人，并支配護(hù)理工作。五.值班交接班制度每班交接班時(shí)應(yīng)肅穆細(xì)致，必需做到三清（交接班記錄要寫清、口頭交待要說清、病人床頭要看清）。交班內(nèi)容（1）住院病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新病人、危重?fù)尵炔∪恕⑹中g(shù)前后或有特殊檢查處置的病人病情變更，同時(shí)要留意心情波動、擔(dān)憂的病人。（2）交清醫(yī)囑執(zhí)行狀況、重癥護(hù)理記錄、重點(diǎn)標(biāo)本采集及各種處置完成狀況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清晰。（3）查看昏迷、癱瘓病人有無褥瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成狀況。（4）查看病人傷口，各種導(dǎo)管固定和引流狀況及病人輸液狀況。（5）點(diǎn)清物品，對常備、急救、珍貴藥品及物品、器械等亦應(yīng)留意交、接班，并有登記。（6）值班護(hù)士應(yīng)堅(jiān)持崗位，不準(zhǔn)自行換班。六、給藥制度一、護(hù)士必需嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，有對疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清晰后方可給藥，避開盲目執(zhí)行。二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物學(xué)問的介紹。三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（須要時(shí)做過敏試驗(yàn)）并向患者說明以取得合作。用藥后要留意視察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要剛好報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。六、給藥制度六、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要留意配伍禁忌。七、平安正確用藥，合理駕馭給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避開久置引起藥物污染或藥效降低。八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，有中心供應(yīng)室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。九、如發(fā)覺給藥錯誤，應(yīng)剛好報(bào)告、處理，主動實(shí)行補(bǔ)救措施。向患者做好說明工作。七、護(hù)理查房制度一、護(hù)理部主任查房1、護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪番巡回查房，查護(hù)士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行狀況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)看法等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2、每月進(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次，有具體查房結(jié)果。3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡潔報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行探討，并剛好修訂護(hù)理支配。4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。二、科護(hù)士長查房1、每日上午巡察病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行狀況。2、每兩周進(jìn)行一次?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房要求。3、定期抽查護(hù)理表格書寫狀況和各種表格登記狀況。七、護(hù)理查房制度三、護(hù)士長查房1、護(hù)士長隨時(shí)巡察病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行狀況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行狀況。2.每兩周一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房，并做好查房記錄。3、組織教學(xué)查房，有目的、有支配，依據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者狀況，組織大家共同探討，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長做總結(jié)。四、參與醫(yī)生查房病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參與主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。五、有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師三級業(yè)務(wù)查房。八、護(hù)理睬診制度一、凡屬困難、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理睬診。二、科間會診時(shí)，有要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會診者應(yīng)剛好完成），并書寫會診記錄。三、科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參與，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診看法。四、參與會診人員原則上應(yīng)有副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請科室護(hù)士長指派人員擔(dān)當(dāng)。五、集體會診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)師負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并細(xì)致記錄會診看法。九、病房一般消毒隔離管理制度一、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡上做標(biāo)記。二、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離劑防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。三、一般狀況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)覺明確污染時(shí)，應(yīng)立刻消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)剛好更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單用品。五、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。六、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者接受一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。九、病房一般消毒隔離管理制度七、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。八、患者的餐具、便器固定運(yùn)用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。九、各個醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開運(yùn)用，且標(biāo)記清晰。用后消毒液侵泡，并清洗后晾掛備用。十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1—2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1—2次。十二、重點(diǎn)部門：乳手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、CCU、NICU等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。十、護(hù)理平安管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護(hù)士長每周總查對一次并登記、簽名。三、毒、麻、限、劇藥品做到平安運(yùn)用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師剛好開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后剛好補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放、七、對于所發(fā)生的護(hù)理差錯，可是應(yīng)剛好組織探討，并上報(bào)護(hù)理部。八、對于有異樣心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。九、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者運(yùn)用費(fèi)醫(yī)院配制的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保平安用電。十、制定并落實(shí)突發(fā)事務(wù)的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救援理預(yù)案。十一、患者身份識別制度一、護(hù)士在采集標(biāo)本，給藥或輸血等各類診療活動前，必需嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時(shí)運(yùn)用2種患者身份識別方法，核對床頭卡和腕帶。二、護(hù)士在給病人運(yùn)用“腕帶”作為識別標(biāo)示時(shí)，必需雙人核對床號、姓名、性別、年齡、科別、住院號、血型。三、手術(shù)病人進(jìn)手術(shù)室前，由病房護(hù)士對患者運(yùn)用藍(lán)色紙質(zhì)“腕帶”作為身份識別標(biāo)示，手術(shù)室護(hù)士核對腕帶內(nèi)容，病人回病房麻醉醒悟后，由病房護(hù)士核對取下。四、昏迷神志不清，無自主實(shí)力的重癥患者在診療活動中，運(yùn)用粉紅色塑料“腕帶”作為辨識病人的一種必備的手段，并按要求做好登記記錄。五、急診搶救室運(yùn)用粉紅色塑料“腕帶”，作為操作前，用藥前、輸血前等診療活動時(shí)辨識病人的一種有效的手段。六、“腕帶”原則上佩帶在病人的“左手”十二、術(shù)前患者訪視制度一、為了更好地使患者協(xié)作醫(yī)護(hù)人員順當(dāng)?shù)耐瓿墒中g(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護(hù)士必需對擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗(yàn)結(jié)果、有無特殊感染、配血狀況、過敏史及手術(shù)史等）。二、了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。三、做好術(shù)前宣教工作：1、向患者講解有關(guān)的留意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。2、介紹手術(shù)、麻醉體位的協(xié)作方法及重要性。3、介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)留意事項(xiàng)等。四、訪視過程重要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護(hù)士看法要熱忱，主動自我介紹耐性解答患者提出的問題，以減輕或消退患者的疑慮和恐驚心理。留意疼惜患者隱私，依據(jù)狀況進(jìn)行必要的告知，細(xì)致執(zhí)行疼惜性醫(yī)療制度。五、訪視內(nèi)容要細(xì)致記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單。十三.查對制度(一)、醫(yī)囑查對制度1、醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。2、臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，對有疑問的醫(yī)囑必需問清后方可執(zhí)行。3、搶救病人時(shí)，醫(yī)師下口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必需復(fù)誦一遍，待醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對后再棄去，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑。4、每周總查對醫(yī)囑二次，護(hù)士長至少參與總對醫(yī)囑一次，并做好記錄。5、單人值班時(shí)應(yīng)做到下一班查對上一班醫(yī)囑執(zhí)行狀況。(二)、服藥、注射查對制度1、服藥、注射前必需嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”，即操作前、中、后檢查和核對床號、姓名、劑量、濃度、時(shí)間、藥名、用法和有效期。2、配藥和擺藥時(shí)，應(yīng)留意檢查藥品質(zhì)量，留意水劑、片劑有無變質(zhì)、潮解，針劑有無裂痕，留意有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清晰者不得運(yùn)用。3、擺藥后須經(jīng)其次人核對方可執(zhí)行，發(fā)藥時(shí)須待病人服下方可離開。4、易致過敏藥物給藥前應(yīng)詢問有無該類藥物的過敏史，運(yùn)用前應(yīng)做過敏試驗(yàn)，運(yùn)用毒、麻、限劇藥品時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對，并保留安瓿瓶。用數(shù)種藥物要留意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射時(shí)，若病人或其它人提出疑問應(yīng)剛好查對，核實(shí)無誤后方可執(zhí)行。6、整理注射單、服藥單、治療單時(shí)必需經(jīng)二人核對后方可運(yùn)用，原單應(yīng)保存到下次總對醫(yī)囑后廢棄。7、發(fā)藥、注射時(shí)均需帶服藥單、注射單。8、發(fā)藥、注射前必需核對床號、姓名，正確無誤后方可執(zhí)行。

(三)、輸液查對制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度。2、細(xì)致查對輸液卡，加入藥液后須簽名，標(biāo)明時(shí)間。3、備藥前檢查輸液瓶口鋁蓋有無松動，瓶身有無裂痕，藥液有無變質(zhì)，同時(shí)留意批號、有效期，如不符合要求或標(biāo)簽不清，不得運(yùn)用。4、用多種藥物時(shí)要留意有無配伍禁忌，配液后檢查藥瓶內(nèi)有無細(xì)小顆料、混濁、變色等。5、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無該類藥物過敏史，查詢藥物過敏試驗(yàn)記錄。6、輸液時(shí)如病人或其它人提出疑問，應(yīng)剛好查對，核實(shí)無誤后方可接著執(zhí)行。(四)、輸血查對制度

1、采集配血標(biāo)本前須精確填寫患者姓名、床號、病區(qū)，并將化驗(yàn)單上的聯(lián)號貼于試管上。2、抽血時(shí)必需將試管連同輸血申請單攜至病人處，核對床號、姓名、標(biāo)本聯(lián)號后才能采血。3、同時(shí)有兩個以上病人須要配血，必需分別進(jìn)行，避開將二人以上配血試管同時(shí)拿到病人處，以防出現(xiàn)差錯。4、送配血標(biāo)本必需由醫(yī)師或護(hù)士進(jìn)行，不得交由病人或病人家屬送、取。5、血取回后必需兩人共同查對交配報(bào)告單上患者的姓名、床號、住院號、血型、供血員姓名、血型、血量、核對交叉試驗(yàn)結(jié)果，確認(rèn)無誤后雙人簽字，方可執(zhí)行。6、留意血液內(nèi)有無凝血塊，血袋有無裂痕。7、輸血時(shí)在病床前再次核對床號和姓名。8、起先輸血時(shí)速度宜慢，并在病床邊視察特殊鐘后方可離去。在輸血全過程中要都必需嚴(yán)密視察輸血反應(yīng)。如有反應(yīng)立刻停止輸血，一邊作相應(yīng)處理，一邊通知化驗(yàn)室重新檢驗(yàn)、交配。9、輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時(shí)，填寫輸血反應(yīng)卡，存放于病歷內(nèi)。

(五)、手術(shù)室查對制度

1、接病人時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必需查對姓名、診斷、手術(shù)名稱、部位、麻醉方法和麻醉用藥。3、查無菌包的失效日期、滅菌指示劑效果。4、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)全部敷料和器械數(shù)。5、手術(shù)后取之標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)單送驗(yàn)。(六)、供應(yīng)室查對制度1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、失效日期。3、收回器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況。4、滅菌時(shí)查溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后查滅菌效果指示劑，及有無濕包狀況，達(dá)到要求后方可發(fā)出訪用。十四、執(zhí)行醫(yī)囑制度醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑的書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》其次十九條的規(guī)定。1、醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)精確、無誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實(shí)、原始，執(zhí)行人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。2、一般狀況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因搶救急?；颊唔氁逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，要求醫(yī)師剛好據(jù)實(shí)補(bǔ)記。護(hù)士因搶救病人未能剛好簽署記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。3、凡需護(hù)士整體協(xié)作完成的醫(yī)囑，如護(hù)理常規(guī)、級別護(hù)理、飲食護(hù)理、部分治療等，可由主班護(hù)士或值班護(hù)士在長期醫(yī)囑單上簽名。4、長期醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名、簽執(zhí)行時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人干脆簽署在臨時(shí)醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)。5、手術(shù)后、分娩后要停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑。6、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑要交待清晰。7、實(shí)習(xí)醫(yī)師無單獨(dú)下達(dá)醫(yī)囑權(quán)，開出醫(yī)囑后需上級醫(yī)師簽名，核實(shí)后方有效。8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。9、出院、轉(zhuǎn)院、?？?、死亡病人應(yīng)剛好注銷各種執(zhí)行單。十五.護(hù)理文書書寫制度(一)書寫原則1、遵循衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，護(hù)理文書記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、剛好、完整。2、依據(jù)《甘肅省分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求》，護(hù)理人員對住院患者實(shí)行分級護(hù)理，按護(hù)理級別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施。3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)運(yùn)用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法執(zhí)業(yè)護(hù)士即時(shí)批閱，其修改看法、修改日期及簽名用紅色墨水筆書寫。4、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語句表述精確、通順，符號、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，然后更正，不得接受刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(一)書寫原則5、各類護(hù)理文書楣欄共同項(xiàng)目包括：患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號。6、依據(jù)醫(yī)囑和患者病情須要，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚可自行設(shè)計(jì)“血壓測量記錄”、“24小時(shí)出入液量記錄”等文書，其書寫應(yīng)遵循本原則，必要時(shí)納入病歷管理。7、護(hù)理查房、教學(xué)查房、疑難病例探討、個案分析等護(hù)理記錄，是護(hù)理人員通過對患者病情視察、分析探討而提出的看法、評價(jià)和建議等，屬于主觀性護(hù)理文書，暫不納入病歷管理，也不供應(yīng)應(yīng)病人（或其法定代理人）。8、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對歸檔前的護(hù)理文書，應(yīng)指定專人按甘肅省制訂的《護(hù)理文書質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核評價(jià)后方可歸檔。9、各項(xiàng)記錄必需有完整的日期。10、各班記錄結(jié)束時(shí)，必需簽全名。11、各項(xiàng)記錄、文件應(yīng)妥當(dāng)保管。(二).住院患者護(hù)理記錄依據(jù)《甘肅省分級護(hù)理質(zhì)量與實(shí)施要求》，一般患者是指醫(yī)囑“特殊護(hù)理”、“一級護(hù)理”中的病危、病重患者等以外的適用對象。其書寫須遵循護(hù)理文書書寫的基本原則和以下要求：1、住院患者護(hù)理記錄包括“住院患者護(hù)理記錄”（首頁）“住院患者護(hù)理記錄”（續(xù)頁）。2、住院患者護(hù)理記錄（首頁），是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，應(yīng)在本班內(nèi)完成。3、住院患者護(hù)理記錄（首頁）上的“入院診斷”是指醫(yī)師在“入院記錄”上書寫的診斷?！八幬镞^敏史”，若為“有”，則應(yīng)寫清具體的藥物名稱，如青霉素?！捌つw狀況”，若為“異樣”，應(yīng)寫明異樣的具體狀況，如擦傷或壓瘡，其部位、范圍、程度等。4、住院患者護(hù)理記錄（首頁）上的“?？茽顩r”，應(yīng)記錄患者?？萍膊≈饕陌Y狀和陽性體征等?！白o(hù)理措施”系依據(jù)病情視察、醫(yī)囑，為患者制訂的生理、心理、社會方面的健康維護(hù)措施。5、首次記錄完畢，另起一行，記錄者簽名（簽名位置：右對齊），簽名的下一行記錄時(shí)間。首頁未記完的部分，可連續(xù)運(yùn)用。填寫內(nèi)容中如遇空項(xiàng)時(shí)，應(yīng)畫“/”（刪除線）。6、住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁）是一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括記錄日期、時(shí)間、病情視察狀況、處置措施及效果、護(hù)士簽名。(二).住院患者護(hù)理記錄7、病情視察要求重點(diǎn)記錄患者的客觀病情動態(tài)變更及用藥反應(yīng)，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等異樣狀況。處置措施及效果，要求重點(diǎn)記錄已實(shí)施的與病情相關(guān)的護(hù)理措施，以及處置后的患者反應(yīng)、結(jié)果。8、護(hù)理記錄需依據(jù)患者病情變更隨時(shí)記錄。在特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)等前后應(yīng)即時(shí)記錄。大手術(shù)患者，隨時(shí)視察并記錄，每班至少記錄1次，直至72小時(shí)。一般手術(shù)患者于24小時(shí)內(nèi)每班至少記錄1次?；颊卟∏槠椒€(wěn)時(shí)改為按護(hù)理級別確定記錄頻次，一級護(hù)理患者每1~2天記錄1次，二級護(hù)理患者每3天至少記錄1次，三級護(hù)理患者每周至少記錄1次。9、患者出院時(shí)應(yīng)書寫出院護(hù)理記錄，須在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期，護(hù)理小結(jié)簡述，健康指導(dǎo)，護(hù)士簽名等。10、遇患者病情轉(zhuǎn)危等狀況時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)單記錄。如醫(yī)囑：“病?！?，則應(yīng)轉(zhuǎn)記“危重患者護(hù)理記錄”，同時(shí)在原記錄單上注明轉(zhuǎn)記緣由。轉(zhuǎn)單記錄的頁碼須與原記錄單的頁碼順延編制。11、住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁）的書寫格式：首先記錄書寫日期、時(shí)間（左對齊），另起一行，空兩格書寫記錄內(nèi)容，記錄完畢，另起一行記錄者簽名（右對齊）。若無特殊狀況住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁）的頁碼自第1頁起先編制。

(三).危重患者護(hù)理記錄

1、危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。凡書寫危重患者護(hù)理記錄的可不再書寫“住院患者護(hù)理記錄”。2、依據(jù)《甘肅省分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求（試行）》的規(guī)定，危重患者護(hù)理記錄的適用對象是病情危重，需隨時(shí)視察或監(jiān)護(hù)，以便進(jìn)行搶救的患者。如嚴(yán)峻的創(chuàng)傷、大出血、各種困難疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克、昏迷、早產(chǎn)嬰兒等，屬于特殊護(hù)理和一級護(hù)理的危重患者。3、記錄要求：依據(jù)病情變更隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。病情穩(wěn)定時(shí)，每班至少記錄1次4、記錄內(nèi)容：應(yīng)具體記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等狀況。意識、瞳孔的記錄須比照參照圖示精確填寫，瞳孔對光反射狀況記錄在“現(xiàn)情視察”欄內(nèi)。

(三).危重患者護(hù)理記錄5、記出入量的內(nèi)容及要求：（1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內(nèi)養(yǎng)分）、輸入液量、輸血等。為精確記錄口服入液量，應(yīng)運(yùn)用可計(jì)量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或依據(jù)病情須要將24小時(shí)尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。（2）出入量的統(tǒng)計(jì)：每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時(shí)出入量（用藍(lán)筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍(lán)橫線），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。6、病情視察及處置：包括患者的病情變更、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異樣狀況，針對異樣狀況實(shí)行的措施以及處置后患者的反應(yīng)、結(jié)果。十六.分級護(hù)理制度新病人入院后，應(yīng)依據(jù)病情的輕重程度確定護(hù)理分級，并作出標(biāo)記。分級護(hù)理常分為以下四級：

（一）特殊護(hù)理1、適用對象：病情危重需隨時(shí)視察或監(jiān)護(hù)，以便進(jìn)行搶救的病人。如嚴(yán)峻創(chuàng)傷、大出血、各種困難疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷和多臟器衰竭等。2、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：（1）設(shè)24小時(shí)專人護(hù)理或成立特地?fù)尵刃〗M進(jìn)行護(hù)理。（2）運(yùn)用護(hù)理程序，制定并執(zhí)行護(hù)理支配，滿足病人身心兩方面的護(hù)理須要。做好必要的護(hù)理記錄。（3）嚴(yán)密視察病情，駕馭用藥后的反應(yīng)及效果。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，精確限制輸液（輸血）速度，主動協(xié)作醫(yī)生進(jìn)行搶救處置。剛好、精確填與特護(hù)記錄單。（4）細(xì)致細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，依據(jù)病情須要建立翻身卡。嚴(yán)防護(hù)理并發(fā)癥，確保病人平安。（5）送水、送飯、送藥、送便器到床頭。（6）備齊急救藥品、器材，以應(yīng)搶救之急需。