卵巢囊腫課件

《婦產(chǎn)科診療》配套課件

任務(wù)十九女性生殖器官腫瘤

——卵巢囊腫教學(xué)目標(biāo)能力目標(biāo)：能夠在婦產(chǎn)科工作崗位上對(duì)女性生殖器官腫瘤進(jìn)行診斷治療。知識(shí)目標(biāo)：明確女性生殖器官腫瘤診斷方法；知道治療方法。態(tài)度目標(biāo)：具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，尊重關(guān)心患者，保守醫(yī)密，檢查動(dòng)作輕柔、流暢。卵巢位于盆腔深部，不容易捫及或查得，早期無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，患者就醫(yī)時(shí)往往已屬晚期，而且卵巢上皮性癌治療后的復(fù)發(fā)率很高，復(fù)發(fā)癌灶多局限于腹腔臟器的表面，缺乏有效診斷方法。多年來(lái)，五年生存率仍徘徊在30％左右，嚴(yán)重威脅婦女健康。一、體腔上皮來(lái)源的腫瘤二、性索間質(zhì)腫瘤三、生殖細(xì)胞瘤四、轉(zhuǎn)移性腫瘤一、體腔上皮來(lái)源的腫瘤

（一）

漿液性腫瘤（二）

粘液性腫瘤（三）

子宮內(nèi)膜樣腫瘤（四）

透明細(xì)胞瘤（中腎樣瘤）（五）

纖維上皮瘤（勃勒納瘤）（六）

混合性上皮瘤（七）

未分化癌三、生殖細(xì)胞瘤

一）無(wú)性細(xì)胞瘤（生殖細(xì)胞瘤）二）內(nèi)胚竇瘤（卵黃囊瘤）三）胚胎瘤四）多胚瘤五）絨毛膜癌未成熟型六）畸胎瘤實(shí)體性成熟型皮樣囊腫（成熟囊性畸胎瘤）囊性皮樣囊腫惡變七）混合型四、轉(zhuǎn)移性腫瘤

體腔上皮來(lái)源的腫瘤：卵巢生發(fā)上皮來(lái)源于原始體腔上皮，此類腫瘤占原發(fā)卵巢腫瘤的50％～70％，其中惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85％～90％。卵巢生發(fā)上皮起源于原始體腔上皮，具有向各種苗勒上皮分化的潛能。如向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向?qū)m頸上皮分化，形成粘液性腫瘤；向子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，則形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。性索間質(zhì)腫瘤：占卵巢腫瘤的5％，來(lái)源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。如向上皮分化，形成顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤；向間質(zhì)分化，形成卵泡膜細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤，因其具有內(nèi)分泌功能，又稱功能性卵巢腫瘤。發(fā)病高危因素

1．遺傳及家族因素有研究表明部分卵巢癌病例呈家族性傳遞現(xiàn)象，已確定幾種遺傳性卵巢綜合癥（HCOS）。流行病學(xué)資料也支持這一觀點(diǎn)。2．內(nèi)分泌因素有研究指出，足月妊娠對(duì)卵巢上皮癌發(fā)生有明確的保護(hù)作用，同妊娠期停止排卵減少了卵巢上皮的損傷有關(guān)。乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌合并功能性卵巢癌的機(jī)會(huì)較一般婦女高2倍，說(shuō)明三者均為激素依賴性疾病。3．環(huán)境因素工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家卵巢癌發(fā)病率高，可能與高膽固醇飲食有關(guān)。病理1．卵巢上皮性腫瘤最常見(jiàn)，發(fā)生于卵巢表面的生發(fā)上皮。發(fā)病年齡30～60歲，有良性、交界性、惡性之分。交界性為低度惡性，主要是上皮細(xì)胞增生活躍及核異形性改變，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。臨床經(jīng)過(guò)及預(yù)后均介于良、惡之間。（1）漿液性囊腺瘤：較常見(jiàn)，發(fā)病率占卵巢良性腫瘤的25％，高發(fā)年齡30～40歲。雙側(cè)性較多，腫瘤表面光滑，呈灰白色，切面多見(jiàn)單房，有時(shí)也為多房，內(nèi)含淡黃色清亮液體。鏡下囊壁襯以單層立方柱狀上皮，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)砂粒體，多見(jiàn)乳頭狀增生。漿液性囊腺癌：為最常見(jiàn)的卵巢腫瘤，約占40％～50％，多為雙側(cè)，體積較大，半囊半實(shí)，結(jié)節(jié)狀或分葉狀，表面尚光滑，灰白色。切面為多房，充滿乳頭，質(zhì)脆，囊液混濁。鏡下囊壁細(xì)胞增生顯著，復(fù)層排列，細(xì)胞為立方或柱狀排列，核異型性明顯并向間質(zhì)浸潤(rùn)，5年生存率僅為20％～30％。（2）粘液性囊腺瘤：較常見(jiàn)，好發(fā)年齡為30～50歲，約占良性腫瘤的20％，多為單側(cè)，圓形或卵圓形，表面光滑、灰白色，體積較大或巨大，包膜完整。近半數(shù)直徑超過(guò)20cm，往往為多房，大者可占整個(gè)腹腔，囊內(nèi)充滿膠凍樣液體。鏡下囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層高柱狀上皮，惡變率為5％～10％，巨大囊腫偶可自行破裂，瘤細(xì)胞廣泛種植在腹膜上，形成腫瘤結(jié)節(jié)，稱腹膜粘液瘤，占粘液性囊腺瘤的2％～5％，瘤細(xì)胞分泌旺盛。交界性粘液性囊腺瘤：一般較大，表面光滑，常多房，切面囊壁增厚，實(shí)質(zhì)區(qū)有有乳頭形成。鏡下，細(xì)胞輕度異型，核大且深染。少量核分裂，增生上皮向腔內(nèi)突出生長(zhǎng)，形成乳頭，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。粘液性囊腺癌：約占卵巢惡性腫瘤的10％。多單側(cè)，體積較大，切面半囊半實(shí)，混濁性或血性囊液。鏡下為腺體多，間質(zhì)少，細(xì)胞異型明顯，有間質(zhì)浸潤(rùn)，預(yù)后較漿液性囊腺癌好，5年存活率為40％～50％。2．卵巢性索間質(zhì)腫瘤來(lái)源于原始性腺的性索間質(zhì)組織，占卵巢惡性腫瘤的5％～8％，本組腫瘤特點(diǎn)是可產(chǎn)生激素，故患者常表現(xiàn)出女性化或男性化癥狀。常見(jiàn)的腫瘤有顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤及支持細(xì)胞－間質(zhì)細(xì)胞瘤。(1)顆粒細(xì)胞瘤：低度惡性，好發(fā)年齡為45～55歲，占性索間質(zhì)腫瘤的80％左右，占卵巢腫瘤的3％～6％。腫瘤大小不一，多為單側(cè)，圓形或橢圓形，實(shí)性或部分囊性，表面光滑，切面質(zhì)脆而軟，多見(jiàn)出血與壞死。鏡下可見(jiàn)顆粒細(xì)胞圍繞囊腔呈菊花樣排列，稱Call-Exner小體,腫瘤產(chǎn)生雌激素，常合并子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)甚至子宮內(nèi)膜癌，表現(xiàn)為性早熟、月經(jīng)紊亂或晚絕經(jīng)。預(yù)后良好，5年生存率為80％，少數(shù)可在治療后多年復(fù)發(fā)。（2）卵泡膜細(xì)胞瘤：多為良性，單側(cè)多見(jiàn)，圓形或橢圓形，大小不一，被覆薄而光澤的包膜，切面呈灰白實(shí)性。鏡下見(jiàn)漩渦狀交錯(cuò)排列的梭形細(xì)胞，包漿富含脂質(zhì)，常合并有顆粒細(xì)胞成分，也分泌女性激素，惡性較少，預(yù)后良好。（3）纖維瘤：屬良性腫瘤，好發(fā)于中年婦女，為中等大小、表面光滑、圓或橢圓的實(shí)性腫瘤，切面灰白，質(zhì)地堅(jiān)硬。鏡下見(jiàn)膠原纖維的梭形細(xì)胞，呈編制狀排列，偶見(jiàn)患者伴胸腹水，稱梅格斯綜合癥，腹水經(jīng)淋巴或橫隔達(dá)胸腔，右側(cè)橫隔淋巴豐富，故右側(cè)胸腔積液多見(jiàn)。腫瘤切除后，胸腔積液和腹水自行消失。（4）支持細(xì)胞－間質(zhì)細(xì)胞瘤：又稱睪丸母細(xì)胞瘤，罕見(jiàn)。是一種分泌男性激素的腫瘤，多為良性，約10％～30％呈惡性行為。多發(fā)生在40歲以下年輕婦女。鏡下可見(jiàn)分化程度不同的支持細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞。5年存活率為70％～90％。成熟畸胎瘤：又稱囊性畸胎瘤或皮樣囊腫，是較常見(jiàn)的卵巢良性腫瘤。占卵巢腫瘤的10％～20％，占生殖細(xì)胞瘤的85％～97％，20～40歲婦女多發(fā)。多單側(cè)中等大小，直徑10cm左右，最大可達(dá)30cm或充滿整個(gè)腹腔。包膜完整，表面光滑，黃白或灰白色，壁薄質(zhì)韌，切面大多單房，內(nèi)含脂質(zhì)和毛發(fā)，有時(shí)可見(jiàn)牙齒或骨質(zhì)，也可見(jiàn)神經(jīng)組織等。成熟畸胎瘤惡變：多發(fā)生在絕經(jīng)后婦女，惡變率為1％～4％。任何一種成分均可發(fā)生惡變，最多見(jiàn)的是磷癌，其次是腺癌和類癌，肉瘤較少見(jiàn)。惡變組織常顯示出血和壞死，大部分病例確診前已有浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。未成熟畸胎瘤：多發(fā)生幼女及少女，體積較大，發(fā)展較快，腫瘤幾乎為實(shí)性，表面呈結(jié)節(jié)狀，切面糟脆，似腦組織，有出血及壞死區(qū)。未成熟畸胎瘤內(nèi)多含2～3個(gè)胚層的成分，腫瘤的全部和部分由分化程度不同未成熟組織構(gòu)成，惡性組織主要為原始神經(jīng)組織。在惡性畸胎瘤中也可見(jiàn)部分分化好的成熟組織，腫瘤的惡性程度根據(jù)未成熟組織所占的比例、分化程度而定。未成熟畸胎瘤手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，5年存活率不高，大約20％，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后再手術(shù)可見(jiàn)其組織分化向成熟性發(fā)展的特點(diǎn)，稱為惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象，因此對(duì)未成熟畸胎瘤應(yīng)積極治療渴望提高療效。（2）無(wú)性細(xì)胞瘤

屬中度惡性的實(shí)性腫瘤，多發(fā)生于青春期及生育期婦女。腫瘤多為單側(cè)，圓形或橢圓形，表明光滑或分葉狀，切面呈灰淡紅色，單常有出血呈現(xiàn)淡棕色，可有囊性間隙及出血壞死區(qū)。鏡下：癌細(xì)胞較大，呈圓形或多邊形，胞膜清楚，胞質(zhì)豐富，呈顆?；蚓W(wǎng)狀，胞核大而圓，深染，核分裂多見(jiàn)，間質(zhì)中多見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，是其特點(diǎn)，因此手術(shù)加放療可使5年存活率提高。（3）內(nèi)胚竇瘤、又稱卵黃囊瘤是一種胚外結(jié)構(gòu)卵黃囊發(fā)生的高度惡性的生殖細(xì)胞腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的1％，多見(jiàn)于兒童及年輕女性，平均年齡19歲。內(nèi)胚竇瘤多為單側(cè)，瘤體較大，胞膜光滑圓形或卵圓形，切面呈粉白色或灰白色，質(zhì)脆且軟，如豆腐腦狀，伴出血與壞死。鏡下瘤細(xì)胞為未分化細(xì)胞，形態(tài)各異。內(nèi)含AFP及其他蛋白質(zhì)，AFP是診斷及指導(dǎo)治療的重要標(biāo)志物。內(nèi)胚竇瘤生長(zhǎng)快，轉(zhuǎn)移率高，直接蔓延和種植是主要轉(zhuǎn)移途徑，偶有淋巴轉(zhuǎn)移，少有血行轉(zhuǎn)移。內(nèi)胚竇瘤預(yù)后較差，多數(shù)在一年內(nèi)復(fù)發(fā)，兩年內(nèi)死亡。4．卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤

任何部位原發(fā)惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移到卵巢，因此所有其他器官轉(zhuǎn)移到卵巢的腫瘤都稱為轉(zhuǎn)移性卵巢瘤。常見(jiàn)有乳腺、胃、腸道、生殖、泌尿道等，占卵巢腫瘤的5％～10％。庫(kù)肯勃瘤（Krukenbergtumor）原發(fā)部位是胃、腸道。腫瘤為雙側(cè)，中等大小，腎形、實(shí)質(zhì)性，多伴腹水，預(yù)后極差。

轉(zhuǎn)移途徑主要以直接蔓延及腹腔種植亦有淋巴轉(zhuǎn)移1．直接蔓延和腹腔種植最多見(jiàn)2．淋巴轉(zhuǎn)移僅次于直接蔓延3．血行轉(zhuǎn)移較晚發(fā)生，不多見(jiàn)臨床表現(xiàn)1.良性腫瘤：發(fā)展緩慢，囊性，光滑，活動(dòng)好，邊界清。個(gè)別漿液性或黏液性可以長(zhǎng)很大，充盈盆腹腔2.惡性腫瘤：早期無(wú)癥狀，晚期表現(xiàn)腹?jié)q、惡心，腹部包塊、腹水多為囊實(shí)性或?qū)嵭?，活?dòng)差，瘤體表面凹凸不平，無(wú)明顯邊界。另外與腫瘤大小及組織類型多相關(guān)。

診斷癥狀及內(nèi)診1、B—US：腫瘤大小、部位、形態(tài)、質(zhì)地、有否腹水2、腫瘤標(biāo)記物：（1）CA125：適合于卵巢漿液性Ca適合于確診并隨訪（2）AFP：適于內(nèi)胚竇瘤及未成熟畸胎瘤（3）HCG：原發(fā)卵巢絨癌及未成熟畸胎瘤（4）性激素：對(duì)性索間質(zhì)類腫瘤（5）乳酸脫氫酶：對(duì)無(wú)性細(xì)胞瘤3、LC檢查：診斷卵巢腫瘤金標(biāo)準(zhǔn)4、細(xì)胞學(xué)：腹水細(xì)胞學(xué)檢查5、放射學(xué)：CT腫瘤對(duì)周圍臨近臟器侵蝕程度及大小鑒別診斷

1、良、惡性鑒別詳見(jiàn)P3092、卵巢良性腫瘤的鑒別3、卵巢惡性腫瘤鑒別

2、卵巢良性腫瘤的鑒別：a、卵巢瘤樣病變：?jiǎn)蝹?cè)、囊性<5cmb、輸卵管、卵巢囊性病變：炎性病史、活動(dòng)差、邊界不清c、子宮肌瘤：漿膜下肌瘤不易與卵巢實(shí)性腫瘤相鑒別d、妊娠子宮：停經(jīng)史、尿TTe、腹水征：鼓音區(qū)隨體位變化、腸管漂浮3、卵巢惡性腫瘤鑒別a、子宮內(nèi)膜異位癥：痛經(jīng)、經(jīng)量增多b、盆腔結(jié)締組織炎癥：發(fā)熱史、抗炎治療后好轉(zhuǎn)c、結(jié)核性腹膜炎：中毒癥狀、肺結(jié)核史d、生殖道以外炎癥：腹膜后、直腸、膀胱e、轉(zhuǎn)移性：消化道及乳腺病史并發(fā)癥

蒂扭轉(zhuǎn)：好發(fā)于蒂長(zhǎng)、中等大小、活動(dòng)好。重心偏向一側(cè)者多見(jiàn)于畸胎瘤，見(jiàn)于突然劇烈改變體位或向同一方向連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)者。伴有劇烈腹痛、惡心