踝關節(jié)融合術胡小軍課件

踝關節(jié)融合術

胡小軍2017-03-10概述踝關節(jié)融合術于1879年由Albert首次報道，這種方法伴隨著高并發(fā)癥，比如骨折不愈合，傷口愈合問題，血管神經問題和感染。Ahlberg等經過平均12.3年的隨訪發(fā)現，2/3的病人情況好轉，但問題仍然存在，2/3的患者有距下關節(jié)疼痛，3/4的患者需穿特殊鞋具。但是對于踝關節(jié)發(fā)生疼痛性關節(jié)炎和嚴重畸形的病人，踝關節(jié)融合術仍為外科醫(yī)生最理想的選擇方法。

一

手術適應證

手術的主要指征為：（1）由于關節(jié)外傷、炎癥、退行性變等原因發(fā)生對應關節(jié)面不相稱，引起嚴重的關節(jié)功能障礙，或頑固的關節(jié)疼痛；（2）結核性或化膿性關節(jié)炎后期遺留嚴重關節(jié)疼痛者；（3）由于神經病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關節(jié)嚴重不穩(wěn)；（4）先天或后天性脊柱畸形(如半椎體、脊柱側凸、腰椎滑脫等)；（X）（5）嚴重類風濕或骨關節(jié)炎病人；（6）人工踝關節(jié)置換術失敗。2手術禁忌證

手術的主要禁忌證為：（1）鄰近關節(jié)己強直者；（2）年齡在12歲以下的兒童，容易損傷骨骺，影響生長發(fā)育。同時，兒童在肢體發(fā)育階段和肌肉的持續(xù)作用下，融合了的關節(jié)可以再發(fā)生變形。（3）兩側肢體的相同關節(jié)中，一側已有強直者，對側不宜施行關節(jié)融合術。3關節(jié)融合位置踝關節(jié)融合應維持于功能位，為直角中立位即90°位，同時融合角度應據性別、職業(yè)而定，農村婦女以固定于跖屈0～10°位，城市女性跖屈10°～15°位；男性以0～5°位為宜。Dimitris等認為背屈<5°、中立位至5°外翻、外旋0～15°、中立位或者輕微后移效果最好，幾乎所有的學者都同意應避免內翻畸形。最佳位置踝關節(jié)融合的最佳位置是屈曲0°，外翻0°~10°，外旋5°~10°及距骨輕度向后移位。*手術入路經踝入路（經腓骨入路）與前兩種入路顯露相似，對踝關節(jié)后部的顯露較好，如果外觀或畸形矯正、清除病灶需要，可以去除內外踝。ollier入路適用于三關節(jié)融合術，通過一個較小切口，且不需過分牽拉即可顯露三關節(jié)，同時由于近端皮瓣行全層剝離，在術中皮緣受到保護，因此切口愈合較好。4關節(jié)融合固定的方法4.1外固定支架固定

4.1.1Ilizarov器械固定

4.1.2環(huán)形外固定支架4.2髓內釘固定4.3骨螺釘固定4.4關節(jié)鏡下微創(chuàng)融合技術4.5鋼板固定通用原則盡管類風濕關節(jié)炎患者的骨組織很難用大的松質骨螺釘獲得將強固定；盡管正在使用皮質醇激素和抗代謝藥使用外固定支架有增加釘道感染的可能；盡管骨質疏松，可能影響關節(jié)融合部位加壓效果；但只要能達到足夠的固定和加壓力量，選擇什么樣的固定物并不是最重要的。固定方法外固定器加壓固定大的松質骨螺釘固定髓內固定張力鋼板固定融合4.1.1Ilizarov器械固定1951年Chuniard、Peterson首先報道了Hoffman外固定器，經過改良，Dimitris等在2005年報道了使用Ilizarov器械治療21例踝關節(jié)畸形愈合和不愈合患者，平均40歲，11例為畸形愈合，8例為無菌性骨不連，2例骨髓炎，經過Ilizarov技術后所有患者均獲得穩(wěn)定的關節(jié)，15例功能良好，3例良，2例一般，1例較差。18位接受步態(tài)分析的患者已可以活動行走，還有12位能以正常步速行走。Ilizarov器械的優(yōu)勢在于它能通過調整器械的位置來修正前足和后足的位置，前足和后足的位置與融合效果密切相關。Paley等認為踝關節(jié)融合失敗、感染、肢體短縮和畸形愈合時可使用Ilizarov器械獲得穩(wěn)固融合。對于內翻外翻畸形合并馬蹄足者可以先施行踝上截骨術，再用Ilizarov器械固定。雖然它可能引起穿針部位感染和歷時較長，但仍不失為一種好方法。4.1外固定支架固定

由此可見，無論是llizarov器械還是環(huán)形外固定支架固定，對于踝關節(jié)存在一定畸形愈合的病人都顯示了其優(yōu)越性。對于急性骨關節(jié)炎和關節(jié)感染的病人，外固定也是一大選擇。*外固定(環(huán)形支架）術HoffmannⅡ、llizarov架CalandruccioⅡ加壓固定架4.2髓內釘固定對于患有類風濕性關節(jié)炎并且全關節(jié)假體置換失敗的患者，ThomasAnderson等采用逆行性髓內釘進行脛距跟骨的融合的方法。在1996～2002年間，16位這樣的病人施行了這樣的手術，并進行了AOFAS評分。16位中的13位在影像學上顯示已愈合，平均的疼痛評分和總分分別為40、58；2位病人存在深部感染，在使用抗生素后進行了關節(jié)融合。這種方法可作為除外固定以外的又一選擇。當內外踝必須切除的時候，需用互鎖螺釘抗扭轉不穩(wěn)。治療方法因人而異，與病人的一般狀態(tài)、骨缺失的量和是否存在感染有關。

由于髓內釘固定需要犧牲脛距關節(jié)和距下關節(jié)的活動度，因此，對于距下關節(jié)正常的病人一般不要首先選擇。而對于患有類風濕性關節(jié)炎、踝關節(jié)脆性骨折和Charcot關節(jié)病的患者，髓內釘固定是較理想的選擇。4.2髓內釘固定4.3骨螺釘固定

GeorgeE.Fadel等進行踝關節(jié)前路手術，在冠狀平面使用2個松質骨螺釘進行固定。以“八”字形或者斜行在融合部位進行加壓固定。在1995～2002年他們對23例踝關節(jié)進行了踝關節(jié)融合術，最終21例獲得成功融合(91%)，2例骨不連接。第1例是48歲的糖尿病患者，金黃色葡萄球菌深部感染以后發(fā)生了創(chuàng)傷性關節(jié)炎；第2例是28歲的類風濕性關節(jié)炎的患者，雙踝關節(jié)均進行了關節(jié)融合。關節(jié)融合后病人均不需要取出金屬物。4.3骨螺釘固定可見，螺釘固定具有切口小、穩(wěn)定性高、保留踝關節(jié)的正常形狀以及維持肢體正常長度等特點，是踝關節(jié)融合術的首選方法，日后如果出現中跗關節(jié)骨性關節(jié)炎時，也可行人工踝關節(jié)置換術。術前應仔細評估病人的損傷程度，之后決定螺釘放置的位置和使用量。而對于嚴重內翻或外翻畸形的患者，則不適用于用螺釘固定。4.4關節(jié)鏡下微創(chuàng)融合技術

關節(jié)鏡下行踝關節(jié)融合術能夠減少關節(jié)病殘，縮短住院時間，適于無骨質缺損的正?；蚪咏５孽钻P節(jié)病損，在修正畸形方面取得良好效果。

PaulH.Cooke等提出，對于那些患有出血性疾病、血管損傷、患有皮膚病或皮瓣移植的病人，此手術是惟一的方法。對于一些患有嚴重固定畸形和較大骨缺損的病例則不適用于行關節(jié)鏡下融合術。有學者認為，明顯的冠狀面和矢狀面畸形(超過5°～10°)則不適用于施行關節(jié)鏡下手術，盡管Winson等人為一些22°外翻至28°內翻畸形的患者成功施行了關節(jié)鏡下手術。關節(jié)鏡下手術具有創(chuàng)傷小、愈合快、允許早期負重等特點，是目前的發(fā)展趨勢。對于無骨質缺損的正?；蚪咏５孽钻P節(jié)病損、無活動性感染、患有出血性疾病、血管損傷、患有皮膚病或皮瓣移植和非肥胖的患者，可以考慮使用這種微創(chuàng)技術。4.5鋼板固定

AhmadJ等用肱骨近端鎖定鋼板行踝關節(jié)融合術，能夠固定融合角度，并進行多平面固定，提供了良好的前景。

TarkinIS等提出在3個螺釘固定的基礎上增加前側鋼板固定可以增加融合部位的穩(wěn)定性。通過生物力學實驗，比較無鋼板和有鋼板的負重狀態(tài)，發(fā)現前側附加鋼板固定可以顯著增加融合的堅固程度和減少關節(jié)融合處的微動干擾。KakaralaG等也提出螺釘固定加上前側波狀外形的鋼板是一種簡單的、可再生的關節(jié)融合技術，能夠提供穩(wěn)固融合，取得較好的臨床效果。鋼板固定雖然存在軟組織剝離多等缺點，但具有穩(wěn)定性高的特點，可用于踝關節(jié)骨缺損和嚴重畸形的修復和重建，有助于恢復踝關節(jié)的正常解剖位置。目前使用較多的鎖定鋼板螺釘固定的方法，是踝關節(jié)融合術較為理想的選擇。5結語踝關節(jié)融合術是一種療效確切、技術成熟的手術。對于嚴重的踝關節(jié)病損，長期以來其一直作為治療的標準方法，即“金標準”。雖然踝關節(jié)融合術式很多，但參照患者具體病情、治療器械和醫(yī)生技術情況，應選擇最適合的手術方法，以期取得最優(yōu)的療效。目前微創(chuàng)手術是發(fā)展趨勢，但應嚴格掌握它的適應證。

關節(jié)融合主要是能達到足夠的固定和加壓力量。在復雜情況下，尤其在錯位、感染或軟組織覆蓋不足時，llizarov外固定架是有效的選擇。病例患者朱某，男，46歲，主訴因“左踝關節(jié)腫脹近一年、加重伴破潰一月余”入院?；颊?013年5月在無明顯誘因下出現左側踝關節(jié)腫脹、疼痛，伴活動受限，在當地醫(yī)院就診，反