icu鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的合理實(shí)施與思考x課件

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的合理實(shí)施與思考內(nèi)容提要重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起的病理生理改變鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合理實(shí)施美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南,2002美國(guó)指南：鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)中國(guó)指南：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006；26:893.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦Wallace,1988患者的記憶...SUPPORT研究(StudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesandRisksofTreatment)

將近50%的患者訴有疼痛其中15%患者訴至少一半時(shí)間存在中度和嚴(yán)重的疼痛將近15%的患者并不能滿意疼痛控制.鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)谋壤^高

JCritCare,2010;25:451CritCareMed.2009;37(12):3031-9.過度鎮(zhèn)靜54%鎮(zhèn)靜不足15.4%患者百分?jǐn)?shù)手術(shù)需要麻醉嗎？答案是肯定的！麻醉已經(jīng)不僅僅為手術(shù)服務(wù)了！ICU患者處于強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)下自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛環(huán)境因素：患者被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音(機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等-11-

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006;6(12):893-901僅供內(nèi)部使用ICU病人鎮(zhèn)靜與手術(shù)麻醉沒有根本區(qū)別ICU鎮(zhèn)靜≠麻醉目的：清除或減輕不適感時(shí)間：時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時(shí)調(diào)整藥物種類與劑量等程度：淺，盡可能保留反射用藥：少用肌松藥多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響

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中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006;6(12):893-901僅供內(nèi)部使用重癥患者的應(yīng)激休克感染創(chuàng)傷疼痛焦慮基礎(chǔ)疾病機(jī)械通氣應(yīng)激應(yīng)激導(dǎo)致的病理生理改變適度應(yīng)激過度應(yīng)激維持血壓和重血壓過高、要器官灌注、心肌缺血、保持血管內(nèi)容心律失常、積、保證機(jī)體容量過多、代謝、內(nèi)環(huán)境心衰、肺水穩(wěn)定腫、胃腸功

能紊亂鎮(zhèn)靜與CNS功能影響腦的代謝影響腦的灌注和顱內(nèi)壓500501001502004CVRCBVCBF(mL/100g/min)CBV(mL/100g)CPP目標(biāo)血壓vs腦灌注快速康復(fù)外科

產(chǎn)生背景：上個(gè)世紀(jì)70年代以來，受多種因素的影響，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出年年攀升，為此美國(guó)制定了一系列控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的措施，其中預(yù)期支付制度（prospectivepaymentsystem）是一項(xiàng)依據(jù)相關(guān)診斷疾病組（Diagnosticrelatedgroups）按固定費(fèi)率支付醫(yī)療費(fèi)用的費(fèi)用支付方式。這種支付方式迫使醫(yī)院降低運(yùn)營(yíng)成本，提高治療效率，防止病人長(zhǎng)期住院。于是美國(guó)的外科醫(yī)生從促進(jìn)患者康復(fù)的角度出發(fā)，積極采取應(yīng)激干預(yù)措施，降低應(yīng)激反應(yīng)程度，減少限制性治療措施，促進(jìn)了術(shù)后胃腸心肺等重要器官功能的恢復(fù)，從而大大縮短了術(shù)后康復(fù)期，實(shí)現(xiàn)了早日出院和醫(yī)療費(fèi)用的降低，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并沒有增加?？焖倏祻?fù)外科

歐美國(guó)家采取的促進(jìn)擇期手術(shù)患者康復(fù)的綜合措施是一種多模式康復(fù)方案（multimodalrehabilitationprogram），自1990s初興起，至1990s末逐步成熟，現(xiàn)在被通稱為快速康復(fù)外科（Fasttracksurgery）其內(nèi)涵為：將維護(hù)患者圍手術(shù)期病理生理的相對(duì)穩(wěn)定作為出發(fā)點(diǎn)，采取一系列成熟的臨床技術(shù)和手段，最大限度地減輕患者應(yīng)激反應(yīng)和臟器功能障礙，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而大大縮短患者完全康復(fù)所需的時(shí)間。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的危險(xiǎn)性對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的危險(xiǎn)性的顧忌是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療不能正確、全面開展的主要原因。鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多JCritCare.2010;25:51鎮(zhèn)靜藥物對(duì)循環(huán)的影響血管擴(kuò)張作用：丙泊酚〉咪唑安定，右美托咪定會(huì)增加血管阻力心肌抑制/無抑制：丙泊酚〉咪唑安定〉右美托咪定BP、CO/CI下降或升高降低肺動(dòng)脈壓（與前負(fù)荷和后負(fù)荷下降有關(guān)）降低心肌氧耗過度鎮(zhèn)靜——肺不張和肺部感染BIPAPwithSBpromotelungrecruitment

CTscanneardiaphragmBIPAP無SBBIPAP+SB鎮(zhèn)靜對(duì)呼吸功能的影響鎮(zhèn)靜深度增加鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜充分過度鎮(zhèn)靜呼吸不規(guī)則過度通氣屏氣等呼吸規(guī)則呼吸頻率減慢潮氣量有所增加分鐘通氣量下降呼吸抑制明顯呼吸頻率增快潮氣量下降病理生理改變2006,Miller’sAnesthesia,SixtheditionICU病人的鎮(zhèn)靜治療注意事項(xiàng)ICU病人的鎮(zhèn)靜不要太深要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運(yùn)動(dòng)功能，甚至需要定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺與運(yùn)動(dòng)功能；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的毒副作用主要是過量使用引起的

ICU常用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥藥物單次靜注靜脈輸注地西泮0.1～0.2mg/kg每小時(shí)0.1mg/kg咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg每小時(shí)0.05～0.1mg/kg丙泊酚1.0～2.0mg/kg每小時(shí)0.5～1.5mg/kg*氯胺酮1.0～2.0mg/kg每小時(shí)1.0～2.0mg/kg氟哌利多0.01～0.02mg/kg--嗎啡0.1～0.2mg/kg每小時(shí)10～50μg/kg哌替啶0.5～1.0mg/kg每小時(shí)0.1～0.3μg/kg芬太尼1.0～2.0μg/kg每小時(shí)2.0～4.0μg/kg阿芬太尼8.0～20μg/kg每分鐘0.5～1.0μg/kg瑞米芬太尼2.0～4.0μg/kg每分鐘0.025～0.1μg/kg-30-僅供內(nèi)部使用現(xiàn)代麻醉學(xué)第三版P2419如何減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的危險(xiǎn)性充分了解各鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的藥理特性咪達(dá)唑侖對(duì)正常人的心血管系統(tǒng)影響輕微呼吸抑制程度與劑量和注射速度相關(guān)可用于各年齡段病人；急性中毒可用氟馬西尼救治。丙泊酚特點(diǎn)是靜脈注射起效快（<1分鐘），鎮(zhèn)靜峰值為2分鐘，持續(xù)4-8分鐘，停藥10分鐘即可恢復(fù)起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒。鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。芬太尼鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛效果>嗎啡約100倍，副作用主要是引起呼吸抑制血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱較輕微急性中毒可用阿片受體的拮抗劑納洛酮

如何減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的危險(xiǎn)性盡量簡(jiǎn)化用藥的品種主動(dòng)比被動(dòng)、連續(xù)比單次效果好且安全用藥要充分考慮個(gè)體化問題（年齡、病情、體溫和肝腎功能等）程序化鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離定義：有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度