icu譫妄與處理課件

DeliriumICU病人譫妄及處理內(nèi)容提要譫妄概念、主要特征和分類譫妄的危害譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素譫妄評(píng)估及診斷譫妄的預(yù)防譫妄治療譫妄的定義譫妄：是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。譫妄的主要特征表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變。伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)，還可以出現(xiàn)整個(gè)白天覺(jué)醒狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。也可以表現(xiàn)為情緒過(guò)于低沉或過(guò)于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別。譫妄的分型活動(dòng)過(guò)多型（活躍型）約占30%,主要表現(xiàn)為：興奮不安、喊叫、情緒不穩(wěn)、拔管；活動(dòng)過(guò)少型（安靜型）約占24%，主要表現(xiàn)為：退縮、感情、貧乏、淡漠、昏睡、反應(yīng)降低、軟弱無(wú)力、無(wú)交流等，66%~84%未被重視；混合型約占46%，主要表現(xiàn)為：上述兩型表現(xiàn)交替出現(xiàn)。譫妄的危害發(fā)病率高ICU非機(jī)械通氣20%~50%ICU機(jī)械通氣70%~87%死亡率高譫妄1天，升高10%預(yù)后不良功能恢復(fù)差發(fā)生各種并發(fā)癥認(rèn)知功能障礙創(chuàng)傷性精神病抑郁焦慮睡眠障礙住院時(shí)間ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)費(fèi)用譫妄的危害譫妄產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素既往罹患癡呆，高血壓和酗酒史，入院時(shí)病情重昏迷是ICU成年患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ICU成年患者阿片類藥物的使用與譫妄間的關(guān)系尚缺乏一致性證據(jù)苯二氮卓類藥物的使用可能是ICU成年患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素丙泊酚的使用與ICU成年患者發(fā)生譫妄的關(guān)系尚缺乏充足證據(jù)應(yīng)激環(huán)境NOISE!譫妄評(píng)估與監(jiān)測(cè)推薦對(duì)成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(cè)(+1B)。ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測(cè)最為準(zhǔn)確可靠的評(píng)估工具(A)。臨床實(shí)踐中對(duì)成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè)是可行的(B)。ICDSC評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目評(píng)分1.意識(shí)變化水平（如為A或B此時(shí)暫停評(píng)價(jià)）

A無(wú)反應(yīng)0分

B對(duì)于加強(qiáng)的或重復(fù)的刺激有反應(yīng)0分

C對(duì)中輕度和中度刺激有反應(yīng)1分

D正常清醒0分

E對(duì)正常刺激產(chǎn)生夸大反應(yīng)1分2.注意力不集中0或1分3.定向力障礙0或1分4.幻覺(jué)-幻想性精神癥狀態(tài)0或1分5.精神運(yùn)動(dòng)性激越或者阻滯0或1分6.不恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言和情緒0或1分7.睡眠-覺(jué)醒周期失調(diào)0或1分8.癥狀波動(dòng)0或1分CAM-ICU臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)精神狀態(tài)突然改變患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過(guò)去24h是否有反常行為或起伏不定（如時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而減輕）？過(guò)去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分（SAS或MAAS）或昏迷評(píng)分（GCS）是否有波動(dòng)？注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少（如：ASE的視覺(jué)測(cè)試是對(duì)10個(gè)畫(huà)面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽(tīng)覺(jué)測(cè)試患者對(duì)一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意）？若患者已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無(wú)序或不連貫。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無(wú)常思維無(wú)序若患者在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問(wèn)題：（l）石頭會(huì)浮在水面上嗎？（2）海里有魚(yú)嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？（4）你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中，患者能否跟得上回答問(wèn)題和執(zhí)行指令：（1）你是否有一些不太清楚的想法？（2）舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在患者面前舉兩個(gè)手指頭）。（3）現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）意識(shí)程度變經(jīng)(指清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過(guò)于興奮嗜睡：磕睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒(méi)有意識(shí)，不能自主適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺(jué)醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對(duì)外界部分或完全無(wú)感知，對(duì)交談無(wú)自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)給予強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)人無(wú)反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘眩瑢?duì)外界完全無(wú)意識(shí)，給予強(qiáng)烈刺激也無(wú)法進(jìn)行交流ICU意識(shí)紊亂評(píng)估方法（CAM-ICU）

(TheConfusionAssessmentMethodfortheICU）

1.適用于不能說(shuō)話可喚醒的ICU患者

2.敏感度特異性＞90%3.依從性準(zhǔn)確性高

4.簡(jiǎn)便易行5分鐘內(nèi)完成

5.評(píng)估前停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥

6.RASS評(píng)分RASS:-2~+46.聽(tīng)力視力障礙癡呆昏迷—不能評(píng)估EnglishversionsofCAM-ICUICU譫妄診斷意識(shí)模糊評(píng)定法（CAM法）：包括4個(gè)方面1.急性起病，病程波動(dòng)2.注意力障礙3.思維混亂4.意識(shí)清晰水平改變：清晰（陰性)、警惕、嗜睡、昏睡、昏迷診斷：1和2存在，加上3或者4的任意一條即為CAM(+),表示譫妄存在。敏感性86%，特異性100%。譫妄評(píng)分工具有效性譫妄的預(yù)防對(duì)于ICU成年患者，一旦條件允許，推薦進(jìn)行早期活動(dòng)以減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間。（1B）譫妄的預(yù)防措施1.盡快恢復(fù)定向力以及認(rèn)知功能。2.減少制動(dòng)、早期活動(dòng)，盡可能避免身體約束。3盡量采取措施避免應(yīng)用對(duì)精神起顯著作用的藥物4.使用眼鏡或助聽(tīng)器改善患者視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)障礙。4.避免剝奪患者睡眠。5.多和病人交流，盡可能讓親屬多和病人交流。預(yù)防譫妄--ABCDEApproach譫妄的治療早診斷、早干預(yù)、早康復(fù)多方法治療策略非藥物治療、識(shí)別危險(xiǎn)因素、改善環(huán)境、加強(qiáng)溝通以及護(hù)理、盡早下地活動(dòng)治療原發(fā)疾病、改善睡眠、停用致譫藥、去除醫(yī)源性因素藥物治療得普利麻得普利麻得普利麻氟哌啶醇多巴胺受體拮抗藥指南推薦藥：活動(dòng)過(guò)多型副作用：椎體外系癥狀10%~13%QT延長(zhǎng)尖端扭轉(zhuǎn)室速

口服<靜脈給藥右美托咪定高選擇性α2腎上腺素能激動(dòng)劑中樞抗交感作用產(chǎn)生近似自然睡眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、保護(hù)心腎腦、不抑制呼吸譫妄的治療沒(méi)有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間(NoEvidence)。不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無(wú)關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+2B)。仍然推薦右美托咪啶而非

苯二氮卓多中心的隨機(jī)對(duì)照研究表明：與咪達(dá)唑侖相比,右美托咪啶明顯降低譫妄的發(fā)生率咪達(dá)唑侖組：76.6%右美托咪定組：54%常用鎮(zhèn)靜藥物的比較咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定√催眠√√√遺忘√√√抗焦慮√√√√鎮(zhèn)痛√√鎮(zhèn)靜期間可喚醒√√右美托咪定高選擇性α2:α1