激素在重癥肌無(wú)力中的合理使用課件

激素在重癥肌無(wú)力中的合理應(yīng)用

中山一院神經(jīng)內(nèi)科張成

一、激素應(yīng)用概述

歷史：Simon1935年首次應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療重癥肌無(wú)力。

優(yōu)點(diǎn)：有效

缺點(diǎn)：早期一過(guò)性加重，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用有嚴(yán)重副作用，因而經(jīng)歷了否定、肯定、再否定、再肯定的歷程；現(xiàn)在是公認(rèn)的治療MG的常規(guī)療法二、MG的發(fā)病機(jī)理：

獲得性自身免疫性骨骼肌突觸

后膜乙酰膽堿受體病

三、激素的作用機(jī)制5.激素對(duì)細(xì)胞漿內(nèi)的激素受體結(jié)合而改變細(xì)胞功能。激素受體多的細(xì)胞對(duì)激素敏感，少則不敏感。激素受體位點(diǎn)的多少有個(gè)體差異，因此同種類(lèi)、同劑量的激素對(duì)不同的MG患者的療效差異較大，6.激素不能清除胸腺內(nèi)的始動(dòng)抗原（肌樣細(xì)胞上的AchR），故停藥后常復(fù)發(fā)；

7.大劑量激素可抑制突觸前Ach的釋放，因此在免疫抑制作用尚未發(fā)生效果的早期治療階段常會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性加重現(xiàn)象。四、激素應(yīng)用的適應(yīng)癥

1.各型MG病人病程越短效果越好，眼肌型療效最佳;2.不愿做胸腺手術(shù)的老人與小兒應(yīng)首選;

3.術(shù)前先用激素療法使癥狀最大改善，達(dá)到停用或少用抗膽堿酯酶劑而生活可以自理，再做胸腺切除術(shù)，則術(shù)后效果更好,可避免術(shù)后危象

五、激素的用法

一.漸減法（下樓法）

大劑量沖擊→逐漸漸減→小劑量維持二.漸增法（上下樓梯法）

小劑量開(kāi)始→漸增→大劑量沖擊→漸減→小劑量維持

大劑量沖擊（適用住院病人，人工呼吸機(jī)者）:連續(xù)使用60天的大劑量而毫無(wú)改善者是對(duì)激素?zé)o效。我們的經(jīng)驗(yàn)是如連續(xù)大劑量沖擊1個(gè)月仍無(wú)改善者應(yīng)迅速合用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。在2個(gè)月內(nèi)98%有效。逐漸減量：1.癥狀穩(wěn)定改善4-5天即可逐漸減量，每月減強(qiáng)的松5mg，經(jīng)3-6個(gè)月減至維持量

2.減量速度因人而異，對(duì)開(kāi)始改善時(shí)間早且癥狀改善速度快的病人，其減量速度可稍快，反之亦然

小劑量維持法：1.用法：當(dāng)患者達(dá)到完全緩解或最大改善時(shí)，將強(qiáng)的松緩慢減至維持量，即足以維持完全緩解或最大改善的最小劑量，平均為35mgqod或15mgqd。（小兒5mgqd），維持1-2年若癥狀無(wú)復(fù)發(fā)則試停。

2.優(yōu)點(diǎn)：出現(xiàn)療效快，平均13.2天（12小時(shí)-60天）

3.

缺點(diǎn)：一過(guò)性加重達(dá)50%，對(duì)Ⅰ型和ⅠA型較適用，出現(xiàn)一過(guò)性加重少

六、嚴(yán)重付作用的防治

1.早期一過(guò)性加重

2.類(lèi)固醇潰瘍病

3.類(lèi)固醇糖尿病

4.類(lèi)固醇精神病

5.骨質(zhì)疏松

6.股骨頭缺血性壞死

早期一過(guò)性加重

概況：大約37-75%出現(xiàn)早期一過(guò)性加重，時(shí)間多在治療后第1-21天，持續(xù)時(shí)間為1小時(shí)。加重現(xiàn)象是由于大劑量激素可抑制突觸前膜Ach的釋放。防治措施：①不同類(lèi)型的MG患者用不同的給藥方法：輕型患者（Ⅰ型和ⅡA型）用大劑量漸減法，很少或不出現(xiàn)一過(guò)性加重。重型患者用小劑量漸增法。②繼續(xù)用抗膽堿脂酶劑，若加重則加其劑量和次數(shù)。③積極補(bǔ)充鉀劑和鈣劑；鉀劑能改善膜電位，鈣劑能促進(jìn)Ach的釋放，改善臨床癥狀。用10%葡萄糖酸鈣10ml靜注，Bid，可使一過(guò)性現(xiàn)象減輕。

類(lèi)固醇潰瘍病

1.概況：胃潰瘍、胃穿孔、消化道大出血，發(fā)生率0.4-18%。2.防治措施：①有潰瘍史者慎用；②并用抗酸劑；③并有蛋白同化激素苯丙酸諾25mgim每周一次。④定期查大便潛血，必要時(shí)手術(shù)。類(lèi)固醇精神病

1.概況：常出現(xiàn)欣快、失眠、不安、譫妄。偶引起抑郁、焦慮、恐怖、躁狂、妄想。常有精神病家族史。多在用激素后15-30天發(fā)病

2.防治措施：①嚴(yán)重抑郁則減量及抗抑郁劑治療②躁狂則給氯丙嗪、氯氮平③碳酸鋰可預(yù)防用藥

骨質(zhì)疏松

1.概況：激素有抗VitD的作用，并抑制骨細(xì)胞的活動(dòng)，減少蛋白質(zhì)和粘多糖的合成，使骨基質(zhì)形成障礙，引起骨質(zhì)疏松，尤其是老人，好發(fā)于胸椎、腰椎和骨盆。

2.防治措施：①加用VitD和鈣劑②雌性激素和睪丸酮能促進(jìn)鈣鹽沉積③老人避免長(zhǎng)期用激素

股骨頭缺血性壞死

1.概況：大劑量激素治療MG出現(xiàn)者為1-4%，其發(fā)生與頭3個(gè)月激素的用量有關(guān)。髖關(guān)節(jié)痛、活動(dòng)受限，X片可確診。2.發(fā)生機(jī)理：①骨質(zhì)疏松②血脂增高③骨內(nèi)微血栓形成④股骨頭髓腔內(nèi)壓增高，最后導(dǎo)致股骨頭缺血壞死3.防治措施：①骨盆X片檢查，盡早發(fā)現(xiàn)有無(wú)骨質(zhì)疏松②已發(fā)生骨質(zhì)疏松者停用或少用激素③大劑量沖擊癥狀緩解4-5天即減量④有髖關(guān)節(jié)痛者者宜X片檢查，一旦發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死須停激素，改用免疫抑制劑，避免負(fù)重，防止股骨頭塌陷⑤對(duì)老年宜早期使用改善微循環(huán)藥，如低右、腸溶Asprin⑥預(yù)防性給予VitD和鈣劑，防止骨質(zhì)疏松⑦股骨頭減壓術(shù)

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免疫抑制劑：1.環(huán)磷酰胺：適用于皮質(zhì)類(lèi)固醇無(wú)效、不能耐受,復(fù)發(fā)及胸腺切除術(shù)效果不佳者。⑴大劑量沖擊（抑制體液免疫）：①1000mgivgtt5日1次,連用10-20次。②200mgimqod，總量10g-30g。

⑵小劑量長(zhǎng)期療法（抑制細(xì)胞免疫）：100mgqd，總量10g。總量越大、療程越長(zhǎng)、療效越好。

2.硫唑嘌呤（主要抑制T細(xì)胞功能）：

兒童1-3mg/kg·d，連用1-11年。

成人200mg/d，長(zhǎng)期使用

3.環(huán)胞菌素（抑制細(xì)胞、體液免疫）

6mg/kg·d，2周癥狀改善，維持1年。

副作用：惡心、感覺(jué)異常、心悸、腎中毒

血漿交換療法：1.概述：清除血中抗AchR抗體及免疫復(fù)合物，起效快，但不持久，療效維持1周-2個(gè)月，隨抗體水平升高而癥狀復(fù)現(xiàn)，使用于危象或難治性MG。2.方法：取全血分離去血漿，在將血細(xì)胞與新鮮正常血漿一起回輸。每小時(shí)交換1000ml，再次換血漿2000-3000ml，隔日1次，3-4次為1療程。對(duì)老人、兒童由于血