冠脈綜合征的診斷與治療課件

冠脈綜合征的

診斷與治療急性冠脈綜合征(ACS)的概念

系因為不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起CA內(nèi)血栓形成致嚴重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴重進展性的疾病癥侯群。ACS包括：

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(1)不穩(wěn)定性心絞痛(UA)

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(2)非Q波心肌梗死(NQMI)、Q波心肌梗死(QMI)

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(3)心臟性猝死(Suddedeath)不穩(wěn)定性冠狀動脈疾病(UCAD)系穩(wěn)定性絞痛與QMI/猝死之間的中間狀態(tài)。UCAD包括：(1)UA(7~16%可發(fā)展為AMI/猝死)(2)NQMI斑塊破裂因素四高一抽：高血壓病、高血糖(糖尿病)、高血脂、高體重(肥胖)、抽煙有關因素：(1)炎癥——斑塊裂處、活化T淋巴細胞積聚、活化T淋巴細胞釋放或激活巨噬細胞(為穩(wěn)定斑塊6~9倍)(2)血管內(nèi)皮細胞功能-不穩(wěn)定斑塊處40%的新生內(nèi)膜增生；(3)血栓形成——富含血小板血栓，血栓形成又與高凝因子，Tc↑，纖維蛋白原，纖溶損傷，感染有關(4)血管收縮——5-羥色胺(5-HT)、血栓素A2(TXA2)(5)遺傳因素。不穩(wěn)定斑塊：(易損斑塊)特點：(1)脂質(zhì)含量多(占斑塊40%↑)(2)纖維帽薄(3)膠質(zhì)與血管平滑肌少(4)炎癥細胞多，易于破裂UCAD與AMI血栓形成的區(qū)別：UCAD：(1)血栓為富含血小板的白血栓/灰血栓；

(2)易引起CA周期性,不完全性閉塞病變

AMI：

(1)血栓富含纖維蛋白的紅血栓；

(2)可引起CA完全閉塞性病變。ACS診斷1.臨床表現(xiàn)：(1)典型缺血性心臟疼痛： 靜息性AP(>20min) 新近發(fā)生嚴重AP；(發(fā)病時間2個月以內(nèi)) 惡化性AP；(2)不典型： 靜息性疼痛 上腹痛 初發(fā)的消化不良； 胸部刺痛(22%) 逐漸加重呼吸困難 胸部觸痛(7%)(2)

如何分析ECG： ST移位/T波改變是ACS最可靠ECG標志，2個或2個以上ST↑>1mm(胸導>2mm)提示CA閉塞致透壁性缺血； 持續(xù)ST↑MI進展標志 短暫ST↑：變異性AP特征：ECG正常，但癥狀可疑不能排除ACS(5%)T波改變：胸前導聯(lián)“冠狀T”：LAD嚴重狹窄。多導聯(lián)ST-T監(jiān)測低運動負荷試驗適應癥：①AP發(fā)作停止24~48h；②靜息ECG穩(wěn)定；要求：運動后HR達100~120次/分負荷量；意義：低運動負荷試驗耐受良好者，預后好，很輕運動即誘發(fā)嚴重缺血，近期預后極差，必盡早做PTCA/CABG。4.心肌損傷的生物學標志(1)心肌肌鈣蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌鈣蛋白有三種 CTnT-心肌 CTnI-心肌 CTnC-骨骼?、倩蚓幋a不同，獨特氨基酸序列的單克隆抗體；②1/3~40%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI↑，新的“金標準”；6.CAG(冠脈造影)TIMI臨床標準：(四級)0級(無灌注)、1級(滲透而無灌注)2級(部分灌注)、3級(完全灌注)作用：(1)提供有無CA疾病及嚴重性，“金標準”。

(2)LVEF[危險性分層]危險性評價建議方法：A.血栓形成的危險性標志(急性危險性)a.再發(fā)的胸痛b.ST段↓c.心肌肌鈣蛋白↑d.ST段動態(tài)改變e.CAG發(fā)現(xiàn)血栓B.基礎疾病的標志(長期危險性)B1.臨床標志：a.年齡b.OMI;c.嚴重APd.糖尿病B2.生物學標志CRP(纖維蛋白原？D-=聚體？)B3.造影標志:a.Lv功能障礙b.CAD范圍UA危險性分層①AP發(fā)作步頻率，嚴重程度，持續(xù)時間增加；無靜息時發(fā)作。②AP發(fā)作的閾值下降；③2w-2個月內(nèi)新發(fā)生AP.ECG正常/未改變。④CTnT、CTnI正常。(1)低危：①缺血性胸痛時間延長(>20min)②與缺血有關肺水腫；③靜息性AP伴動態(tài)ST↑、↓>1mm;④AP時伴新近出現(xiàn)二漏雜音/系有二漏雜音加重；⑤AP伴S3奔馬律，新近出現(xiàn)/加重的肺部音；⑥AP伴LBP；或AMI后AP或室性心律失常；⑦CTnT或CTnI↑(3)

高危：中國UA臨床危險度分層低危中危高危AP類型初發(fā)、惡化勞力型，無靜息A.1個月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP，但48h內(nèi)無發(fā)作B.MI后APA.48h內(nèi)反復發(fā)作靜息型APB.MI后AP發(fā)作時ST↓≤1mm>1mm>1mm持續(xù)時間<20min<20min>20minCTnT/CTnI正常正常/輕度↑↑[治療]治療新概念：1.強調(diào)危險分層：高危患者作CAG或血運重建，不贊成所有ACS患者一律做PTCA。2.“預治療”處理概念，“三抗”治療后2~3d，以純化不穩(wěn)定斑塊擬化活化。3.

“預治療”2~3d后，仍有反復缺血發(fā)作，才推薦CAG和血運重建。CAS推薦策略：CAS(體檢、ECG、血)持續(xù)ST↑溶栓或血管成形無持續(xù)ST↑三抗(抗凝、抗缺血抗脂)CTnT↑CTnI↑反復發(fā)作缺血、血流動力學/心律不穩(wěn)定、MI后AP抗凝CAG入院時和12h后CTnT、CTnT正常出院前/后行運動負荷試驗門診隨診3.

規(guī)范藥物治療方案具體治療措施(三抗)

(一)抗缺血1.硝酸酯類(1)作用：①擴張靜脈致前負荷↓LVDEV↓，心肌氧耗↓

②擴張CA，增加CA側支循環(huán)③抑制血小板聚集(2)證據(jù)：試驗規(guī)模小，為觀察性，少有隨機、雙盲、安慰劑對照(3)制劑：三硝基：亞硝酸異戊酯，亞硝酸辛酯二硝基：NG、硝酸異山梨醇酯(愛信、肖心痛)單硝基：長效異樂定、異舒吉、欣康2.β-阻滯劑：(1)作用：①抑制β受體mvo2↓②對AMI/MI后者降低死亡率(2)證據(jù)：①3項雙盲，隨機、安慰劑對照β-A治療UA；②薈萃分析：使AMI危險性↓13%，對UA死亡率影響無差異。(3)制劑：選擇性：美托洛爾、比索洛爾(康可，博蘇)醋丁洛爾非選擇性：普茶洛爾、納多洛爾吲哚洛爾、氧烯洛爾-β-阻滯劑：卡維地洛(達利全、洛德、金洛)(2)依據(jù)：UA治療中有幾個隨機試驗：HINT、DBT(51個月)地爾硫卓-及異搏定對無ST↑的AMI有保護作用，短效雙氫吡啶可使CAS的劑量依賴性死亡率↑(3)制劑：

①維拉帕米(異搏定)：異搏定，緩釋異搏定，心鈣靈

②硝苯地平(心痛定)：主張用控釋、緩釋、長效制劑：氨氯地平(絡活喜施慧達)，非洛地平(波依定)：拉西地平(樂息平)拜心同等。

③地爾硫卓(硫氮卓酮、恬爾心、合心爽)。(4)建議/注意事項：①具有減慢心率的Ca+1-A對ACS是安全有效的，但與β-A合用需謹慎；②短效雙氫吡啶反射引起HR↑兒茶酚胺↑；血壓波動大，加重心肌缺血，↑MI或死亡率風險，不主張單用于治療ACS。③頑固性UA，變異型AP可聯(lián)合用長效Ca+2-A④注意禁忌癥：明顯LVHF-AVB等。(二)抗栓1.ACCP(第六屆美國胸科醫(yī)師學會)關于抗栓藥物治療七項進展：(1)低制量(80~325mg)的ASA與較大劑量(500~1000mg)防治心腦血管病同樣有效；(2)口服GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對于心肌缺血無效；(3)和ASA與力抗栓聯(lián)合使用相同，ASA和氯吡格雷(clopidogrel)聯(lián)合應用對于支架安置術病人具有協(xié)同作用，而氯吡格雷使WBC↓要比力抗栓少。(4)口服抗血小板藥物，氯吡格雷和靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑被公認重要抗栓藥物。(5)在ACS和靜脈血栓栓塞(VTE)治療中，低分子肝素可有效取代靜脈用普通肝素。(6)AF時口服華法令(可密定)抗凝的低限國際標準化比值(INR)2.0或2.0以上(7)AF聯(lián)合使用小劑量華法令或IＮR<2.0和ASA未被證明有效。2分類及制劑：

抗血小板藥物

ASA：藥劑0.15,以后80~325mgQd

力抗栓：0.25Bid→Qd

氯吡格雷75~150mtQd(CURE試驗，CAPRIE試驗等)泰嘉(Talcom)25mgQd

海力生2片BidGPⅡb/Ⅲa受體抑制劑：(a)阿昔單抗(abciximab)0.25mg/kg.iv→10g/kg.h靜滴×12h(b)自然產(chǎn)生的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：裂解素Barbourin(小響尾蛇尾)(c)人工合成的肽類/非肽類拮抗劑。肽類： RGD肽：線性，Eptifibatidebitistatin. 環(huán)狀：埃替巴肽(選擇性)KG肽：(賴-甘一天冬氨酸)：Integzelin非肽類：

替羅非班(Tirofiban

默沙東AtoZ試驗) 塞米非班(xemilofiban)試驗：PUKSUIT、PRISm、PRISMPLUS、PARAGON、加拿大Lamifiban研究。B.抗凝血酶：①低分子肝素(速避凝、克賽、法安明、低分子肝素鈣)0.4ml腹壁皮下Bid②普通肝素：③水蛭素(hirudin)未批準用于ACS上述出現(xiàn)嚴重出血時，處理：即停藥，用硫酸魚精蛋白.0.1mlLMWH=1mg魚精蛋白C.纖維蛋白溶解制(鏈/脲激酶應用等)無ST↑的ACS者不推薦應用纖溶治療。(三)抗脂(調(diào)/降脂)1.

調(diào)/降脂作用(以他訂類為代表)

(1)全面調(diào)/降脂(2)調(diào)/降脂外的作用①改善內(nèi)皮功能；②減少炎癥反應(CRP↓SAA↓-血清淀粉樣蛋白↓)；③穩(wěn)定斑塊；④抑制脂質(zhì)氧化； ⑤改善糖耐量；⑥減少血小板聚集； ⑦逆轉LVH。2.

分類及用法：他汀類： 洛伐他汀(美降之)20~40mgQN 普伐他汀(普拉固)20~40mgQN 辛伐他汀(舒降之)20~40mgQN 氯伐他汀(來適可)40~80mgQN 阿托伐他汀(立普妥，阿樂LiPitor)10~80mgQN 西立伐他汀(拜斯亭)0.3~0.8mgQN 蘇洛伐他汀5~10mgqd血脂康3~6#tid 脂必妥2#tid

貝特類 非諾貝特(立/力平酯)0.2QN0.1tid 益多脂(特調(diào)脂)0.25Bid 吉非貝齊(諾衡)0.6Bid 苯扎貝特(必陰脂)200mgtid-tid(四)冠脈血管重建(心肌再血管化、介入療法)1.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術

PTCACA內(nèi)支架安置術 CA內(nèi)激光成形術，CA內(nèi)旋切/磨術 CA內(nèi)超聲成形術2.CABG(搭橋手術)(五)心臟激動劑1.

ACEI

已證實ACEI在ACS中作用：

心功能不全：SAVE、SOLVD明顯降低了心臟性事件，AMI發(fā)生率。

心功能正常：HOPE(降低死亡率25%，AMI發(fā)生率20%)、EUROPA、PEACE在(試驗中)2.

AⅡTA(沙坦類)(1)

分類及用法 ①二苯四咪唑科素亞50~100mgQd

海捷亞(科素亞+HCT)1#Qd 坎地沙坦(candesartan)

伊貝沙坦(安博維Aprovel)150~300mgQd②非二苯四咪唑類Eprosartan③非雜環(huán)類纈沙坦(代文Diovan)80~160mgQd(2)

證據(jù)： Val-VeFT：降低死亡率、病殘率13.3%降低住院率27.5%明顯延緩HF進展(P=0.001)，改善生活質(zhì)量(P=0.05)(六)控制ACS誘發(fā)因素(1)控制HBPD(2)控制血糖(糖尿病)(3)控制血脂(高脂血癥)(4)控制體重(肥胖)(5)戒煙決定UA預后因素(1)心功能；(2)CA病變部位及范圍；(3)年齡；(4)合并癥如腎衰，慢阻肺，腦血管病，惡性腫瘤等。謝謝！急性冠脈綜合征

SAPUAPNSTEMISTEMI

血小板

凝血死亡率NSTE-ACS：250萬；住院期和發(fā)病后1月死亡和再梗死率分別5-10%；遠期預后較STEMI差ACS發(fā)病機理斑塊破裂

血栓形成冠脈不完全阻塞冠狀動脈痙攣血小板聚集凝血因子激活ACS斑塊破裂的有關因素動脈內(nèi)皮功能異常斑塊脂質(zhì)含量增多局部炎癥不規(guī)則斑塊處冠脈張力增高局部剪切力（shearstress)增高血小板功能亢進潛在促凝狀態(tài)ACS危險分層的重要性檢出高?；颊邚娀瘍?nèi)科藥物治療抗心絞痛抗血小板和抗凝他汀類冠脈介入治療FRISCIITACTIC-TIMI18UAP和NSTMI的危險分層不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗塞病理基礎經(jīng)典的定義靜息或輕微活動時加重和新出現(xiàn)的缺血性胸痛，不伴或伴心肌壞死標志物的升高共同的病理基礎新近發(fā)生的斑塊破裂導致冠脈內(nèi)血栓形成而產(chǎn)生不完全的冠脈阻塞治療方法相同聯(lián)合抗心肌缺血和抗血栓治療預后差異發(fā)病后30天的死亡和再梗塞率危險分層的意義準確估計預后，選擇更有效的治療策略，合理分配臨床資源基本危險因素年齡≥65歲較中年ACS危險程度高性別CAG示ACS男性較女性危險性高近期的大規(guī)模臨床試驗ACS死亡及缺血事件發(fā)生率在性別之間相似急性冠脈綜合征危險分層糖尿病OASIS研究DM是ACS的獨立的預后因素多個研究發(fā)現(xiàn)合并DM的ACS患者比無DM的ACS患者死亡率及心臟缺血事件的發(fā)生率明顯升高吸煙吸煙者死亡率及缺血事件較非吸煙者低解釋吸煙者患病早，故此后的發(fā)病率及病變嚴重程度反而降低急性冠脈綜合征危險分層外周動脈疾病有外周動脈疾病的患者常有顯著的冠脈病變OPUS-TIMI16外周動脈疾病是死亡及綜合心臟缺血事件的獨立危險因素服用阿司匹林史多中心研究證實既往服用阿斯匹林者危險性增加解釋阿斯匹林抵抗或冠脈病變嚴重急性冠脈綜合征危險分層心絞痛的嚴重性惡化型、靜息型及梗塞后心絞痛預后不良急性期表現(xiàn)臨床癥狀、體征、心電圖及心肌壞死后的生化標志物等均是判斷ACS預后的重要資料急性期表現(xiàn)急性期的臨床癥狀、體征、心電圖及心肌壞死后的生化標志物等均是判斷ACS預后的重要資料急性冠脈綜合征危險分層體格檢查左心收縮功能下降的體征S3奔馬律、肺部羅音、二尖瓣返流音、低血壓及心動過速提示嚴重的冠狀動脈病變，死亡率>60％急性冠脈綜合征危險分層心電圖：預測ACS預后的主要指標之一有下列改變之一者預后不良損傷型ST段抬高的導聯(lián)愈多危險程度愈高缺血型ST段下移愈明顯預后愈差進行性R波電壓降低危險程度愈高異常Q波的導聯(lián)出現(xiàn)愈多，心肌壞死范圍愈廣，預后愈差并發(fā)室速室顫者預后差胸前V1－V6導聯(lián)T波倒置：提示LAD近端病變，V1-V4導聯(lián)T波倒置提示LAD中段病變AVR導聯(lián)ST段損傷型抬高：提示LM或LAD近端或者三支病變急性冠脈綜合征危險分層壞死心肌的檢測CK-MB的升高和死亡危險之間有定量關系TNI（T）較高的敏感性和特異性；定量關系CK-MB正常而TNI（T）升高的死亡危險>CK-MB陽性而TNI（T）陰性者MYO心肌細胞及骨骼肌細胞；敏感非特異；4-8h；升高和6個月的死亡率相關綜合評價依靠單一的指標而忽視其他指標常會導致危險分層的誤差TIMI危險積分法積分愈高預后愈差ECG變化愈明顯預后愈差cTNI或cTNT、CK、CK-MB、CRP愈高預后愈差左主干或LAD開口或多支病變預后差伴糖尿病者預后差并發(fā)心衰者預后差UAP和NSTMI的TIMI危險積分法積分模式的提出：TIMIIIB和多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)7項具有獨立統(tǒng)計學意義的預測因素年齡≥65歲三種或三種以上冠心病危險因子既往有≥50％的狹窄嚴重的心絞痛癥狀（24h內(nèi)出現(xiàn)2次及以上的心絞痛事件）近7天內(nèi)已用阿司匹林ST段下移≥0.05mv血清心肌標志物升高心臟生化標志物經(jīng)典心肌酶CKCK-MBSGOTLDHTNI(T)CRP升高預示著短期與長期的不良后果BNP(B型利鈉肽）缺血觸發(fā)短暫的左室、舒張功能障礙，導致釋放每一升高的標志物加入均使死亡危險增加一倍；當患者有一個、兩個或三個生化標志物升高時，其6個月內(nèi)死亡、心肌梗塞及充血性心衰的危險性分別增加2.1、3.1和3.7倍注意需要多次檢測，方能減少漏診危險分層及臨床決策危險分層有助于評價臨床預后，也有助于指導臨床治療的選擇LMWH、GpIIb/IIIa拮抗劑及早期介入治療TNI(T)陽性患者盡早使用GpIIb/IIIa拮抗劑減少相對危險性40％－80％（CAPTRUE、PRISM）；早期介入治療降低一級終點的相對危險39％（TACTICS-18)危險分層及臨床決策TIMI積分對不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗塞分層，可以發(fā)現(xiàn)使用LMWH、GpIIb/IIIa拮抗劑及早期介入治療的階梯效果TIMIIIB、ESSENCE、PRISM-PLUS和TACTICS-TIMI18等試驗，隨著TIMI危險積分的增加，LMWH降低復合終點越明顯評分法則重點注意病史、體檢、ECG和心臟標志物等所有有助于危險分層的成分有下列情況者盡早行PCI術對持續(xù)性的缺血TIMI危險積分≥3TNI(T)升高普遍性ST壓低糖尿病者損傷性ST段抬高伴低血壓或心衰ACS的TIMI危險記分年齡>=65歲3個或以上冠心病易患因素嚴重心絞痛(24h內(nèi)二次以上）冠狀動脈狹窄>50%ST段壓低或抬高心肌酶增高7天內(nèi)應用Aspirin

0-2分：低危；3-4分：中危；5-7分：高危Morrowetal:EurHeartJ2003危險分層決定治療方案胸痛/ACS病史：年齡及性別，CAD危險因素，既往有心臟病史，心臟外的動脈硬化，急性期缺血的嚴重性，治療方法體格檢查：生命體征，心力衰竭證據(jù)，缺血性MR證據(jù)ECG：胸前導聯(lián)的T波深倒置（>=0.2mv），ST下移（>=0.05mv）心臟生化標志物：壞死：TNI(T)、CK－MB、MYO，炎癥：CRP、BNP可能的急性阿司匹林很可能/肯定的急性高危、肯定的ACS,持續(xù)性缺血，高危特征阿司匹林，氯吡格雷，LMWH阿司匹林，氯吡格雷，LMWH或UFH,GpIIb/IIIa拮抗劑,血管造影如果計劃行PCI，加GpIIb/IIIa拮抗劑急性冠狀動脈綜合征的持續(xù)危險分層細胞損傷標志物CK-MB在心肌損傷后4-6小時升高，24h達高峰，6-12小時后需復測以排除假陰性結果TNI(T)也需要連續(xù)測定，這是在ST段抬高的ACS入院時必須進行的急性冠狀動脈綜合征的持續(xù)危險分層ECS/ACC對心肌梗塞的再定義標準心肌壞死標志物TNI典型的升高和下降，CK-MB的快速升高及下降伴有下列之一者：A.缺血癥狀，B.ECG出現(xiàn)病理性Q波，C.ECG改變提示有缺血性ST抬高或下降，D.PCI后病理結果證實有急性心肌梗塞急性冠狀動脈綜合征的持續(xù)危險分層危險評分危險積分特別適用于早期危險分層，也適用于個體病人的全過程，一旦危險的水平確立，危險分層評價應在臨床過程中不斷校正TIMI評分可有效地用于許多資料的分析，由于在入院時及住院期間內(nèi)簡單、迅速的評分僅用7個參數(shù)，故適用于廣泛的人群臨床特征左室功能持續(xù)性胸痛EF<45％再發(fā)心絞痛EF<40%再發(fā)心肌缺血CAG檢查

頑固性心肌缺血冠脈內(nèi)血栓及斑塊血流動力學不穩(wěn)定多處復雜斑塊有意義的心律失常左主干病變ECG三支病變胸痛時有ST改變LAD近端病變前壁導聯(lián)即刻ST抬高、T波倒置高積分值臨床無痛性缺血激發(fā)試驗總缺血負荷低運動耐受量血生化標志物可誘發(fā)的局部功能異常繼后的TNI(T)升高顯著的灌注缺損TNI(T)典型的曲線改變CRP升高BNP升高院內(nèi)危險分層急性冠狀動脈綜合征的持續(xù)危險分層整體危險評價：再發(fā)心肌梗塞，再發(fā)心肌缺血及頑固性心肌缺血一旦治療開始后若再發(fā)心肌缺血往往表明疾病的過程未得到有效控制發(fā)生率受定義、研究人群特征、治療的類型及程度的影響，在入院時ST段改變及心肌壞死標志物陽性者發(fā)生率高頑固性心肌缺血的定義盡管已采用廣泛的抗心絞痛治療包括靜脈使用硝酸甘油、β阻滯劑和鈣拮抗劑，仍有持續(xù)的再發(fā)心絞痛或缺血、或者是控制胸痛的治療反應差、持續(xù)胸痛大于10-2