吸入及靜脈麻醉藥課件

靜脈及

吸入全身麻醉藥麻醉科陳婕2016.04.28中西麻醉與藥物從中國東漢華佗用“麻沸散”麻醉到美國1846年威廉·摩根用乙醚麻醉沒有麻醉劑，可以順利進行外科手術嗎？全身麻醉藥全身麻醉藥是具有麻醉作用，能可逆性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，引起暫時性感覺、意識和反射消失，骨骼肌松弛，以便進行外科手術的藥物。全身麻醉藥分類1．吸入性全身麻醉藥

乙醚、氟烷、異氟烷、恩氟烷、氧化亞氮。2．靜脈麻醉藥硫賁妥鈉、丙泊酚、氯胺酮等。Part1吸入性麻醉藥第一節(jié)吸入性麻醉藥作用機制：蛋白質(zhì)學說：配體門控離子通道學說

(ligand-gatedionicchannel

theory)

；脂質(zhì)學說(lipidtheory)

吸入性麻醉藥溶入細胞膜脂質(zhì)層→膜體積膨脹→膜蛋白、Na+、K+通道構象與功能改變→阻滯神經(jīng)沖動傳遞。脂質(zhì)學說：全麻藥物脂溶性高；

→神經(jīng)細胞膜脂質(zhì)層內(nèi)溶入藥物；

→引起細胞膜物理化學性質(zhì)變化→干擾

了Na＋、K＋等離子通道的結(jié)構和功能；

→抑制遞質(zhì)的釋放→神經(jīng)沖動的發(fā)生和

傳遞↓第一節(jié)吸入性麻醉藥吸入麻醉分期：傳統(tǒng)上根據(jù)麻醉乙醚(ether)的作用特點將麻醉深度分為四期：鎮(zhèn)痛期、興奮期、外科麻醉期和延髓麻醉期。第一節(jié)吸入性麻醉藥延髓第一節(jié)吸入性麻醉藥麻醉藥對CNS各部位抑制有先有后：從上往下→←從下往上皮層→間腦→中腦→橋腦→延腦←頸髓←胸髓←腰骶髓麻醉發(fā)展是一個連續(xù)過程，麻醉分期是人為的目的：為了正確估計掌握麻醉深度，便于手術為了避免麻醉過深2.興奮期從意識消失至眼瞼反射消失和呼吸恢復規(guī)則為止。主要是皮層下中樞脫抑制(興奮)所致。呼吸、循環(huán)不規(guī)則，此期不應進行任何手術。應采用復合麻醉等措施,盡量縮短或消除此期。

鎮(zhèn)痛期和興奮期合稱誘導期。第一節(jié)吸入性麻醉藥3.

外科麻醉期從呼吸轉(zhuǎn)為規(guī)則至呼吸接近停止的過程。皮層下中樞至上而下,脊髓則由下而上受到抑制。此期又可分為4級:

第一級:從眼瞼反射消失至眼球固定;

第二級:從眼球固定至低位肋間肌麻痹;

第三級:肋間肌麻痹,呼吸逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦故胶粑?

瞳孔擴大，對光反射遲鈍。

第四級:瞳孔擴大，對光反射消失。延腦生命中樞受抑制,應立即減量或停藥。第一節(jié)吸入性麻醉藥

4.

中毒期(延腦麻痹期)呼吸停止,血壓下降,心跳停止而死亡。嚴禁麻醉達到此期。臨床上如何預防麻醉意外的先兆？

只有小手術沒有小麻醉！第一節(jié)吸入性麻醉藥藥理作用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)

(1)藥理作用：

廣泛和顯著的抑制中樞作用→使病

人的意識、痛覺等各種感覺和神經(jīng)

反射暫時消失→達到鎮(zhèn)痛+不同程

度的肌松作用。第一節(jié)吸入性麻醉藥2.抑制循環(huán)和呼吸系統(tǒng)

（1）抑制循環(huán)系統(tǒng)：含氟麻醉藥均不

同程度地抑制心肌收縮力↓

→擴

張外周血管→降低血壓↓。

（2）抑制呼吸系統(tǒng)：全麻藥降低呼吸

中樞

對CO2敏感性↓→潮氣量和

每分鐘通氣量降低↓。第一節(jié)吸入性麻醉藥3.松弛骨骼肌和子宮平滑肌含氟麻醉藥有不同程度的骨骼肌松弛作用+

與非去極化型肌松藥相協(xié)同。還明顯地松弛子宮平滑肌→使產(chǎn)程延長

+產(chǎn)后出血過多。第一節(jié)吸入性麻醉藥專業(yè)術語腦/血分配系數(shù)(B/B):指腦中藥物濃度與血藥濃度達平衡時的比值,系數(shù)大的藥物作用強。血/氣分配系數(shù)和腦/血分配系數(shù)小的藥物消除快，蘇醒時間短。第一節(jié)吸入性麻醉藥體內(nèi)過程1.吸入麻醉藥脂溶性高→易通過生物膜。

藥物經(jīng)肺吸收→入血→進入腦組織。

2.當吸入氣內(nèi)藥物濃度高+血/氣分配系數(shù)小

時→藥物血中的溶解度小→動脈血中藥

物分壓上升快→藥物進入腦內(nèi)達到平衡

濃度快→麻醉誘導期↓短。第一節(jié)吸入性麻醉藥體內(nèi)過程3.本類藥物主要以原型經(jīng)肺呼出而消除。

血/氣+腦/血分配系數(shù)小的藥物消除

快，蘇醒時間短，藥物相對安全。

4.當達到麻醉穩(wěn)定狀態(tài)時，肺泡內(nèi)和腦

內(nèi)的麻醉藥濃度成正比。第一節(jié)吸入性麻醉藥不良反應：心血管和呼吸系統(tǒng)劑量超過外科麻醉量的2～4倍時，可明顯抑制心臟和呼吸功能，甚至導致死亡。2.肝、腎毒性及其他發(fā)生率低，含氟麻醉藥都可致肝損害，長期吸入小劑量有可能致流產(chǎn)。第一節(jié)吸入性麻醉藥常用藥物麻醉乙醚(anestheticether)

為易揮發(fā)性液體，有特異臭味，易燃易爆。肌松作用較強，麻醉濃度對呼吸和血壓幾無影響，對心、肝、腎毒性低。但誘導期和蘇醒期較長，易發(fā)生意外。

使用方法簡便，現(xiàn)僅在特殊場合用。第一節(jié)吸入性麻醉藥氧化亞氮(nitrousoxide)為目前尚在使用的氣體吸入全麻藥。性質(zhì)穩(wěn)定、無刺激性。鎮(zhèn)痛作用較強，停藥后蘇醒快。麻醉效能低，需與其他麻醉藥合用才能獲得良好的麻醉效果。一般作為誘導麻醉用藥。也可用于牙科和產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。對心臟抑制作用弱，不良反應輕。第一節(jié)吸入性麻醉藥Part2靜脈麻醉藥

超短效巴比妥類非巴比妥類

單獨應用即可產(chǎn)生全麻作用，用于誘導麻醉、基礎麻醉和短時的小手術麻醉。還常與吸入麻醉藥合用，以增強鎮(zhèn)痛、肌松和抑制內(nèi)臟反射作用，并減少麻醉藥的用量和不良反應。第二節(jié)靜脈麻醉藥

（intravenousanesthetics）第二節(jié)靜脈麻醉藥靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥相比的優(yōu)缺點：優(yōu)點：使用方便，不需要特殊設備；不刺激呼吸道，患者樂于接受；無燃燒、爆炸危險；不污染手術室空氣；起效快；缺點：麻醉作用不完善，均無肌松作用，除氯胺酮外，其他藥物無明顯鎮(zhèn)痛作用；有賴于肺外器官，劑量過大難以迅速排除，多有蓄積作用，全麻深度不易控制，蘇醒較慢，術后有倦怠和嗜睡；全麻分期不明顯，表現(xiàn)不典型，不易識別。硫噴妥鈉(Pentothalsodium）脂溶性強，作用快，無興奮現(xiàn)象，呼吸道并發(fā)癥少；鎮(zhèn)痛效果差,肌肉松弛不完全，誘發(fā)喉頭和支氣管痙攣；注射過快可抑制呼吸；用于誘導麻醉,基礎麻醉等。第二節(jié)靜脈麻醉藥苯二氮卓類(benzodiazepines)1.地西泮(diazepam)、勞拉西泮(lorazepam)

和咪噠唑侖(midazolam)可用于靜脈麻醉。特點

誘導期，但安全范圍大，呼吸抑制輕微和

鎮(zhèn)靜作用強，多數(shù)病人出現(xiàn)短暫記憶缺失

(amnesia)，并可持續(xù)6h。第二節(jié)靜脈麻醉藥苯二氮卓類(benzodiazepines)本類藥物無明顯鎮(zhèn)痛作用，不能產(chǎn)生

外科麻醉，故僅用于誘導麻醉和不需

鎮(zhèn)痛的小手術，如內(nèi)窺鏡檢查和心導

管術等。第二節(jié)靜脈麻醉藥氯胺酮(ketamine)能特異性阻斷大腦皮層和邊緣系統(tǒng)的興奮性遞質(zhì)NMDA受體。能產(chǎn)生明顯的分離麻醉(dissociativeanesthesia)，

即病人感覺與所處環(huán)境分離，注射藥物后很快出

現(xiàn)意

識模糊但并未完全消失、短暫性記憶缺失

和良好的鎮(zhèn)痛作用，尤其是體表鎮(zhèn)痛。主要用作

麻醉誘導或短暫的小手術麻醉。第二節(jié)靜脈麻醉藥第二節(jié)靜脈麻醉藥氯胺酮(ketamine)在給藥初期對心血管系統(tǒng)有興奮作用，使

心率加快和血壓升高等?；謴推诓∪顺Ｓ?/p>

精神方面的不良反應如怪夢等，可持續(xù)數(shù)周。第二節(jié)靜脈麻醉藥丙泊酚（propofol）對中樞神經(jīng)有抑制作用，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、催眠效應，起效快，作用時間短，蘇醒迅速，無蓄積作用。能抑制咽喉反射，有利于氣管插管，能降低顱內(nèi)壓和眼壓，減少腦耗氧量及腦血流量。第二節(jié)靜脈麻醉藥丙泊酚（propofol）鎮(zhèn)痛作用微弱，對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，表現(xiàn)為血壓下降，外周血管阻力降低。用于門診短小手術的輔助用藥，也可作為全麻誘導、維持及鎮(zhèn)靜催眠輔助用藥。第二節(jié)靜脈麻醉藥依托咪酯（etomidate）為強效、超短效非巴比妥類催眠藥，靜脈注射后幾秒內(nèi)意識喪失，睡眠時間持續(xù)5分鐘，無明顯鎮(zhèn)痛作用，故作誘導麻醉時常需加用鎮(zhèn)痛藥、肌松藥或吸入麻醉藥。對心臟功能影響小，尤其適用于冠心病、瓣膜病和其他心臟功能差的患者。主要缺點是恢復期惡心、嘔吐發(fā)生率高達50%，并可抑制腎上腺皮質(zhì)激素合成。Part3復合麻醉第三節(jié)復合麻醉

（麻醉藥物的聯(lián)合應用）全身麻醉時理想要求：病人意識消失；鎮(zhèn)痛完全；肌肉充分松馳；麻藥對機體無不良反應，恢復迅速。第三節(jié)復合麻醉目前全麻藥尚無藥物達到理想要求，為提高麻醉效果，減少不良反應，常聯(lián)合應用：鎮(zhèn)靜催眠藥全身麻醉藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥肌肉松弛藥第三節(jié)復合麻醉靜吸復合麻醉指將靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥合用，以產(chǎn)生并維持全身麻醉的方法。由于靜脈麻醉藥具有：起效快；對呼吸道無刺激等特點，誘導期短，故常用于誘導麻醉。第三節(jié)復合麻醉吸入麻醉藥具有較易控制麻醉深度和術后易恢復等特點，故常用于全麻的維持。也可同時使用靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥，分別減少兩者的用藥量。第三節(jié)復合麻醉復合/輔助麻醉方法1.麻醉前給藥指麻醉前應用的藥物，如

地西泮/苯巴比妥；哌替啶；阿托品。2.基礎麻醉巴比妥類等。3.誘導麻醉硫噴妥鈉或氧化亞氮,使病人迅速進入外科麻醉期，然后改用異氟烷等吸入麻醉藥維持麻醉。第三節(jié)復合麻醉

4.合用肌松藥合用琥珀膽堿/筒箭毒堿等肌松藥：在較淺麻醉分期取得良好肌松效果。

第三節(jié)復合麻醉5.低溫麻醉

應用氯丙嗪配合物理降溫,體溫下降到28～30C，降低心臟等生命器官的耗氧量,以便于進行心臟直視手術。第三節(jié)復合麻醉6.控制性降壓（controlledhypotension）

控制性降壓加用短效血管擴張藥硝普鈉或鈣拮抗劑使血壓適度適時下降，并抬高手術部位，以減少出血。常用于止血難度大的心腦科手術。7.神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術:使患者達到意識模糊朦朧,痛覺消失。適用于外科小手術。

氟哌利