臂叢神經(jīng)損傷課件

關(guān)于產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的對話

產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷是引起產(chǎn)科醫(yī)療糾紛最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，處理不好會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)終生殘疾。為了減少產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生，以及發(fā)生以后盡量降低對患兒的傷害，特邀請研究產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的專家，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科的陳亮教授進(jìn)行詳細(xì)的介紹。對陳亮教授提問的是產(chǎn)科專家，上海市第一婦嬰保健院的段濤教授。

陳亮：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科教授，博士研究生導(dǎo)師。

段濤：上海市第一婦嬰保健院婦產(chǎn)科教授，中華圍產(chǎn)學(xué)會副主任委員

陳亮教授：好。所謂分娩性臂叢神經(jīng)損傷（俗稱產(chǎn)癱），主要是指在分娩過程中胎兒的臂叢神經(jīng)因受到頭肩分離暴力作用而發(fā)生的牽拉性損傷。這種損傷致殘性強(qiáng)，治療棘手，給患者、家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前發(fā)達(dá)國家產(chǎn)癱的發(fā)生率約1－2‰，發(fā)展中國家3-4‰。我國無發(fā)生率報道，但我院收治產(chǎn)癱的情況表明，患兒有逐漸增加的趨勢。因此，產(chǎn)癱的預(yù)防有著非常重要的意義。為了明確造成產(chǎn)癱的危險因素，我們與復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室合作，對上海市3家三級、5家二級醫(yī)院從1988年到2002年確診的32例產(chǎn)癱患兒及母親進(jìn)行了病例對照（1：4）的流行病學(xué)研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上海市產(chǎn)癱發(fā)生的主要危險因素按其程度排列依次為產(chǎn)鉗助產(chǎn)（OR值40.22）、大于4，000克的巨大兒（OR值31.25）及母親的孕前體重指數(shù)≥21（OR值24.81）。在我們32個病例中，1例（3.22％）具備3個危險因素，16例（51.62％）具備2個危險因素，12例（38.21％）具備一個危險因素，2例（6.45%）不具備危險因素。國外報道的危險因素還包括臀位分娩、急產(chǎn)、妊娠糖尿病及高齡經(jīng)產(chǎn)婦等。此外，我們和國外的資料都表明剖宮產(chǎn)能相對減少產(chǎn)癱的發(fā)生。段濤教授：為了減少和避免產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷，作為手外科教授，您對產(chǎn)科醫(yī)生有什么建議？①降低巨大兒的發(fā)生率：巨大兒的發(fā)生與很多因素有關(guān)，如孕前體重、孕期體重增加數(shù)、既往巨大兒史、妊娠糖尿病、經(jīng)產(chǎn)婦及過期妊娠等?？赏ㄟ^篩選及治療妊娠糖尿病、合理營養(yǎng)（妊娠中期3個月為主）、減少過期妊娠等手段加以控制。②嚴(yán)格把握各種產(chǎn)鉗的應(yīng)用指征。③正確處理肩難產(chǎn)：新生兒是否發(fā)生肩難產(chǎn)與其出生體重有關(guān)，降低巨大兒的發(fā)生也可減少肩難產(chǎn)的出現(xiàn)。但即使采取了各種控制措施，仍然會有巨大兒的出現(xiàn)，特別是分娩前沒有發(fā)現(xiàn)的巨大兒更容易導(dǎo)致肩難產(chǎn)。對于產(chǎn)科醫(yī)生來講掌握肩難產(chǎn)的正確處理方法非常重要，如McRoberts法（屈大腿減少骨盆傾斜度，增加出口經(jīng)線）、Rubin法（旋前肩）等。有研究發(fā)現(xiàn)胎頭與胎肩娩出間隔在6分鐘內(nèi)對胎兒是安全的，因此，當(dāng)一種助產(chǎn)手法無效時，應(yīng)采用其它手法協(xié)助肩娩出，以免使用暴力造成臂叢神經(jīng)損傷。④降低孕前體重指數(shù)：在懷孕前應(yīng)進(jìn)行體重指數(shù)的測量，通過鍛煉、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等將其控制在正常范圍內(nèi)。⑤加強(qiáng)高危孕婦的管理和產(chǎn)程監(jiān)護(hù)：對己發(fā)現(xiàn)胎兒比較大的孕婦，不要讓其象一般病人那樣處理，讓其過期后再處理；如果宮頸成熟，可考慮引產(chǎn)。若出現(xiàn)產(chǎn)程阻滯，則應(yīng)及時進(jìn)行剖宮產(chǎn)以結(jié)束分娩，這樣既可避免濫施手術(shù)，也可減少產(chǎn)癱的發(fā)生。段濤教授：是不是所有的產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷都是和分娩有關(guān)？

陳亮教授：目前國內(nèi)外文獻(xiàn)基本認(rèn)為產(chǎn)癱主要發(fā)生在第二產(chǎn)程，與肩難產(chǎn)有關(guān)：巨大兒的胎頭和雙肩徑較大，常易引起頭位和肩難產(chǎn)。當(dāng)采用產(chǎn)鉗或胎吸等方法使胎頭娩出后，其先肩在恥骨聯(lián)合處受阻而不能順利娩出，此時助產(chǎn)人員牽拉胎頭協(xié)助先肩娩出時，過度的頭肩分離暴力使臂叢神經(jīng)受到牽拉性損傷。但對此也有不同觀點(diǎn)：Jennett等（1997）列舉了4例產(chǎn)癱引起的醫(yī)療訴訟，認(rèn)為子宮強(qiáng)烈的收縮、急產(chǎn)可能是部分產(chǎn)癱發(fā)生的原因，而與助產(chǎn)士或醫(yī)生的接生方法無關(guān)；Quzounian等（1997）報道4例肩難產(chǎn)的臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生在后娩出肩，認(rèn)為可能與后娩出肩在骶岬處受阻、宮縮牽拉力作用于臂叢神經(jīng)有關(guān)；Paradiso等（1997）對一例出生后18天臀位分娩的Erb型-此時患兒的肩肘關(guān)節(jié)往往活動正常而僅表現(xiàn)為手部的活動障礙。盡管產(chǎn)癱有可能發(fā)生在宮內(nèi)甚至為先天性，但總體而言，這些因素在產(chǎn)癱發(fā)生中所占的比例很小。陳亮教授：目前國內(nèi)外的臨床研究資料表明，產(chǎn)癱發(fā)生后約80％的患兒在一年以內(nèi)可以自行完全恢復(fù)，僅20％左右的患兒需要手術(shù)治療。Gilbert和Tassin（1984）對44例采用保守治療的病例從出生起連續(xù)觀察5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：所有完全康復(fù)的患兒，其肱二頭肌和三角肌在一個月底前開始收縮，到第二個月底時已達(dá)正常；若肱二頭肌和三角肌不能在3個月底時開始收縮、5個月底時達(dá)M3(抗重力屈肘)，則最后肩關(guān)節(jié)功能達(dá)不到MalletIV級（良好）。因此，目前很多產(chǎn)癱診治中心將“生后3個月無屈肘動作”作為臂叢神經(jīng)手術(shù)探查的指征。此外，若患兒存在Horner’s綜合征（即上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、半臉無汗），表明有神經(jīng)根撕脫性損傷，也是早期（3個月）手術(shù)探查的指征。

影響神經(jīng)手術(shù)療效的因素除了損傷程度和手術(shù)方式外，手術(shù)時機(jī)也十分重要：通常認(rèn)為生后3－6個月手術(shù)者療效最佳，超過一年即基本喪失早期神經(jīng)修復(fù)的機(jī)會。對于后者，治療主要以康復(fù)訓(xùn)練為主，待滿2周歲后再考慮行各種功能重建手術(shù)；但若出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮后遺癥，則需酌情行關(guān)節(jié)松解術(shù)。需要指出的是，功能重建手術(shù)只能作為對喪失早期手術(shù)機(jī)會患兒的補(bǔ)充治療，其療效一般比不上神經(jīng)修復(fù)手術(shù)。段濤教授：保守治療的措施有哪些？理療有用嗎？有沒有什么效果特別好的藥物可以用來治療臂叢神經(jīng)損傷？段濤教授：根據(jù)您的經(jīng)驗(yàn)，最佳的手術(shù)時機(jī)是什么時候？手術(shù)治療產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的成功率有多高？陳亮教授：我們診治產(chǎn)癱的經(jīng)驗(yàn)表明，生后3－6個月手術(shù)除了能得到較佳的療效，還容易得到家長的理解與配合。臨床上往往遇到這樣的情況：出生6個月后孩子的患肢已開始出現(xiàn)一些微弱動作，盡管其最終結(jié)果不會滿意，但家長因不愿冒已出現(xiàn)動作術(shù)后喪失的風(fēng)險而拒絕手術(shù)，從而喪失神經(jīng)修復(fù)的機(jī)會?？梢?，早期手術(shù)對孩子十分有利。手術(shù)療效除了與手術(shù)方式及時機(jī)的掌握有關(guān)外，還與患兒的神經(jīng)損傷類型密切相關(guān)--即神經(jīng)根撕脫傷者（有Horner’s征）預(yù)后差。因此，對“成功率”不能一概而論。我們曾對48例手術(shù)患兒進(jìn)行了至少3年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)前有正常屈指功能者，其肩肘功能均得到了有效的恢復(fù)（肩外展90°以上，屈肘完成）；若術(shù)前上肢無任何功能，則71％患兒得到有效的手功能恢復(fù)（有屈指、手內(nèi)肌平衡，有時伴有伸腕甚至伸指），但肩肘的有效恢復(fù)率降為80％（主要原因是將上臂叢神經(jīng)根移位至了撕脫的下臂叢神經(jīng)根）。這些結(jié)果總體而言是令人滿意的。陳亮教授：對產(chǎn)癱的手術(shù)治療已有百余年歷史。由于長期以來其被當(dāng)作縮小了的成人臂叢神經(jīng)損傷而采用成人的手術(shù)方式，因此療效一直不理想。近20年來，隨著顯微解剖、神經(jīng)生物、病理及顯微外科學(xué)的發(fā)展，人們已逐漸認(rèn)識到產(chǎn)癱有其獨(dú)特的損傷及轉(zhuǎn)歸規(guī)律，進(jìn)而提出了一系列有針對性的治療方法。我科在顧玉東院士的帶領(lǐng)下，從上世紀(jì)90年代初開始，對產(chǎn)癱進(jìn)行了全方位的基礎(chǔ)和臨床研究，特別對創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤和后期主動肌拮抗肌同步收縮的本質(zhì)進(jìn)行了深入的探討。

我們的結(jié)論是：產(chǎn)癱的臂叢創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤即使有傳導(dǎo)性，其神經(jīng)結(jié)構(gòu)已遭嚴(yán)重破壞，應(yīng)切除重建；若有早期手術(shù)指征而未行神經(jīng)探查，則在自然恢復(fù)過程中患肢會出現(xiàn)明顯的主動、拮抗肌同步收縮，從而出現(xiàn)一系列后遺癥。因此，我們現(xiàn)在對產(chǎn)癱的手術(shù)原則為：對有早期神經(jīng)探查指征者(術(shù)后3個月無屈肘)，作神經(jīng)瘤切除、神經(jīng)移植及移位術(shù)；對神經(jīng)根撕脫者，行叢外神經(jīng)移位；對保守治療無效的肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮應(yīng)盡早松解；2歲后即考慮行功能重建手術(shù)。此外，規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練能明顯改善手術(shù)和非手術(shù)患兒的預(yù)后。我認(rèn)為，只要遵從這些治療原則，產(chǎn)癱的預(yù)后就能得到很大的改善。段濤教授：現(xiàn)在將以上的對話總結(jié)歸納如下：P=Pressure(suprapubic)恥骨上加壓：作用力可以使前肩內(nèi)收。E=Enterthevagina手進(jìn)入陰道：Rubin操作法是從后方進(jìn)入到前肩的后部，用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上。Woods旋轉(zhuǎn)操作是從前方進(jìn)入到后肩的前部，向恥骨輕輕旋轉(zhuǎn)胎肩。反向Woods旋轉(zhuǎn)法是從后方進(jìn)入到后肩的后部，與Rubin或Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎，當(dāng)以前用的手法失敗時，或許此法可獲成功。R=Removetheposteriorarm取后肩：順著后臂往下達(dá)到肘部，通常在胎兒胸前，在肘部使手臂彎曲，使前臂由胸前娩出，直接抓手并拉出會導(dǎo)致骨折。R=Rollthepatient(twohandsandknees)翻轉(zhuǎn)病人：另外一種做法是把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位，增加骨盆前后徑，轉(zhuǎn)動及重力作用有利于解除嵌頓，輕輕向下牽拉，娩出后肩。如果以上的努力均失敗，還有最后的幾著：一是可以人為地將鎖骨骨折，正確的方法是兩個手指