肝、腎功能檢查課件

肝功檢查第一節(jié)肝臟的基本功能

肝臟是人體內(nèi)的最大腺體，基本功能有物質(zhì)代謝功能，分泌、排泄、生物轉(zhuǎn)化及膽紅素代謝等。(一)代謝功能

蛋白代謝：90％以上的蛋白質(zhì)及全部清蛋白、多種凝血因子都是由肝細(xì)胞合成，部分球蛋白也由肝臟合成。糖代謝：肝臟能使血糖濃度保持恒定。脂類代謝：參與脂類的消化、吸收、分解、合成及運(yùn)輸?shù)却x過程。維生素及激素代謝：脂溶性維生素的吸收，激素的滅活；膽紅素、鐵、銅及其他金屬的代謝等。(三)分泌與排泄功能

肝細(xì)胞分泌膽汁，排泄代謝產(chǎn)物(如膽固醇、膽色素)以及藥物、解毒產(chǎn)物。

第二節(jié)肝臟病常用的實驗室檢查一、蛋白質(zhì)代謝功能檢查除γ球蛋白以外的大部分血漿蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多種凝血因子、抗凝因子、纖溶因子及各種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等均由肝臟合成，當(dāng)肝細(xì)胞受損時這些血漿蛋白質(zhì)合成減少。γ球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞所產(chǎn)生，當(dāng)肝臟受損，尤其是慢性炎癥時，刺激單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，球蛋白生成增加。

尿素合成減少，血氨升高，臨床上表現(xiàn)為肝性腦病。因此。通過血漿蛋白含量，及蛋白組分的分析，凝血因子含量及血氨濃度檢驗，借以了解肝細(xì)胞有無損傷及其損傷程度。

嚴(yán)重肝病血漿凝血因子合成減少，臨床上出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向。[參考值范圍]正常成人血清總蛋白60-80g／L清蛋白40--55g／L球蛋白20-30g／LA／G為1.5-2.5:1[臨床意義]1.

血清總蛋白及清蛋白增高

主要由于血清水分減少，總蛋白濃度增加，而全身總蛋白量并未增加，如急性失水、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。

①肝細(xì)胞損害：

常見肝臟疾病有亞急性重癥肝炎，慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、肝癌等。清蛋白減少常伴有γ球蛋白增加，清蛋白含量與有功能的肝細(xì)胞數(shù)量呈正比，持續(xù)下降，提示肝細(xì)胞壞死進(jìn)行性加重，預(yù)后不良，治療后清蛋白上升，提示肝細(xì)胞再生，治療有效。總蛋白<60g或清蛋白<25g／L稱為低蛋白血癥，臨床上常出現(xiàn)嚴(yán)重浮腫及胸，腹水。2．總蛋白及清蛋白降低

總蛋白>80g／L或球蛋白>35g／L，稱為高蛋白血癥或高球蛋白血癥?？偟鞍自龈咧饕乔虻鞍自龈?，其中又以γ球蛋白增高為主，常見原因①慢性肝臟疾?。郝愿窝?、肝硬化、酒精性肝病等。球蛋白增高程度與肝臟病嚴(yán)重性相關(guān)。②M蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。③自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、④慢性炎癥與慢性感染：如結(jié)核病、瘧疾、黑熱病、麻風(fēng)病及慢性血吸蟲病等。3．總蛋白及球蛋白增高

4．球蛋白降低主要是合成減少，

①生理性減少：小于3歲的嬰幼兒；

②免疫功能抑制：長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；

③先天性低γ球蛋白血癥。

5．A／G倒置可以是清蛋白降低或球蛋白增高，見于嚴(yán)重肝功能損傷及M蛋白血癥，如慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。(二)血清蛋白電泳原理：在堿性環(huán)境中,血清蛋白均帶陰電荷，在電場中向陽極泳動，由于蛋白質(zhì)的分子大小不等、等電點不同、形狀及所帶電荷多少也不同，就使蛋白質(zhì)在同一電場中有不同的遷移率，在一定的支持介質(zhì)中，可將蛋白質(zhì)分離。目前常用的有醋纖膜為支持物，血清中的蛋白質(zhì)按其泳動速度從正極到負(fù)極依次為ALB、1、2、、球蛋白五條區(qū)帶，此種檢查法稱血清蛋白電泳。[臨床意義]1肝臟疾病急性及輕癥肝炎時電泳結(jié)果無異常。慢性肝炎、肝硬化、肝癌，清蛋白減少、α1、α2、β球蛋白也減少；γ球蛋白增加，在慢性活動性肝炎和失代償?shù)母窝缀蟾斡不黾佑葹轱@著。

2．M蛋白血癥如骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等，清蛋白輕度降低，γ球蛋白明顯升高。

3．腎病綜合征、糖尿病腎病由于血脂增高，可致β球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，清蛋白及γ球蛋白降低。4．其他結(jié)締組織病伴有γ球蛋白增高，先天性低丙種球蛋白血癥球蛋白降低，蛋白丟失性腸病表現(xiàn)為清蛋白及γ球蛋白降低，α2球蛋白則增高。（三）血清前清蛋白測定[原理]前清蛋白(prealbumin)在肝細(xì)胞合成，在電泳圖譜上位于清蛋白前方，是一條染色很淺的區(qū)帶。前清蛋白是一種載體蛋白，能與甲狀腺素結(jié)合，因此又叫甲狀腺素結(jié)合前清蛋白(thyroxinebindingprealbumin)，并能運(yùn)輸維生素A。前清蛋白半衰期較其他血漿蛋白短(約2天)，因此它比清蛋白更能早期反映肝細(xì)胞損害。它的血清濃度明顯受營養(yǎng)狀況及肝功能改變的影響，常用放射免疫擴(kuò)散法測定。[臨床意義]1.降低①營養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤；②肝膽系統(tǒng)疾?。焊窝?、肝硬化、肝癌及膽汁淤積性黃疽。對早期肝炎、急性重癥肝炎有特殊診斷價值。2.增高見于Hodgkin病。（四）血漿凝血因子測定凝血因子幾乎都在肝臟中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是維生素K依賴因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)，如因子Ⅶ的半衰期只有1.5--6小時，因此在肝功能受損的早期，清蛋白檢測完全正常，而維生素K依賴的凝血因子卻有顯著降低，故在肝臟疾病早期可用凝血因子檢測作為過篩試驗。

在肝臟疾患時，通常進(jìn)行的過篩試驗有：

1.凝血酶原時間(PT)測定

它反映血漿因子Ⅱ、V、Ⅶ、X含量，PT延長是肝硬化失代償期的特征，也是診斷膽汁淤積，肝臟合成維生素K依賴因子Ⅱ、Ⅶ、X是否減少的重要實驗室檢查。在暴發(fā)性肝炎時，如PT延長、纖維蛋白原及血小板都降低，可診斷為DIC。

2．活化部分凝血活酶時間測定(APTT)

嚴(yán)重肝病時，因子Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ合成減少，致使APTT延長；維生素K缺乏時，因子Ⅸ、X不能激活，APTT亦可延長。（四）血氨測定

[原理]

來源：1、腸道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白質(zhì)在大腸桿菌作用下脫去氨基生成氨。2、血液中的尿素滲入腸道，經(jīng)大腸桿菌分解作用生成氨。氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高度毒性。肝臟是唯一能解除氨毒性的器官，肝臟將氨合成尿素，是保證血氨正常的關(guān)鍵，嚴(yán)重肝損害時，如果80％以上肝組織破壞，氨就不能被解毒，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)積聚，引起肝性腦病。[參考值范圍]

谷氨酸脫氫酶法11—35μmol／L[臨床意義]

1．升高①生理性增高見于進(jìn)食高蛋白飲食或運(yùn)動后；②病理性增高見于嚴(yán)重肝損害(如肝硬化、肝癌、重癥肝炎等)、上消化道出血、尿毒癥及肝外門脈系統(tǒng)分流形成等。2．降低低蛋白飲食、貧血。

[參考值范圍]

總膽固醇2.9—6.0mmol／L

膽固醇酯2.34—3.38mmol／L

膽固醇酯：游離膽固醇=3：1[臨床意義]1．肝細(xì)胞受損時，膽固醇的酯化障礙，膽固醇酯減少。肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害如肝硬化、暴發(fā)性肝功能衰竭時，血中總膽固醇也降低。2．膽汁淤積由于膽汁排出受阻而反流入血，血中出現(xiàn)阻塞性脂蛋白X，同時肝合成膽固醇能力增加，血中總膽固醇增加，其中以游離膽固醇增加為主。3．營養(yǎng)不良及甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，血中總膽固醇減少。

(二)阻塞性脂蛋白X測定

[原理]當(dāng)膽道阻塞膽汁淤積時，由于膽汁排泄受阻，膽汁內(nèi)的磷脂逆流入血，血中出現(xiàn)大顆粒脂蛋白，稱為阻塞性脂蛋白X(LP-X)，它是一種異常的低密度脂蛋白。

[參考值范圍]

正常血清中LP-X為陰性[臨床意義]

1．膽汁淤積性黃疸的診斷血清LPX陽性有助于膽汁淤積性黃疸的診斷。2．肝內(nèi)、外阻塞的鑒別診斷

LP-X的定量與膽汁淤積程度相關(guān)，肝外阻塞比肝內(nèi)阻塞引起膽汁淤積程度嚴(yán)重，一般認(rèn)為其定量>2000mg／L，提示肝外膽道阻塞。三、膽紅素代謝檢查

膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細(xì)胞在肝、脾及骨髓中分解破壞的產(chǎn)物。紅細(xì)胞破壞釋放出血紅蛋白，代謝生成珠蛋白和血紅素，血紅素經(jīng)氧化作用，生成膽綠素，進(jìn)一步被催化而還原為膽紅素。正常人由紅細(xì)胞破壞生成的膽紅素占總膽紅素的80％一85％，其余15％一20％來自肌紅蛋白、過氧化氫酶及細(xì)胞色素酶及骨髓中無效造血的血紅蛋白，以上形成的膽紅素稱為游離膽紅素(freebilirubin)，在血流中與清蛋白結(jié)合形成的復(fù)合體，稱為非結(jié)合膽紅素(unconjugatedbilirubin)，非結(jié)合膽紅素不能自由透過各種生物膜，故不能從腎濾過。

非結(jié)合膽紅素經(jīng)肝臟代謝形成結(jié)合膽紅素，結(jié)合膽紅素隨膽汁排入腸道，在腸道細(xì)菌作用下，生成尿膽原(urobilinogen)，大部分隨糞便排出，約20％的尿膽原被腸道重吸收，經(jīng)門脈入肝，重新轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，再隨膽汁排入腸腔，這就是膽紅素的腸肝循環(huán)。

當(dāng)紅細(xì)胞破壞過多(溶貧)、肝細(xì)胞膜對膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷(Gilbert綜合征)、結(jié)合缺陷((Criglerr-Najjar綜合征)、排泄障礙(Dubin-johnson綜合征)及膽道阻塞(各型肝炎、膽管炎癥等)均可引起膽紅素代謝障礙，臨床上通過檢測血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素、尿內(nèi)膽紅素及尿膽原，借以診斷有無溶血及判斷肝、膽系統(tǒng)在膽色素代謝中的功能狀態(tài)。(一)血清總膽紅素測定

[參考值范圍]

新生兒0~1天34~103μmol／L1~2天103~171

μ

mol／L3~5天68~137

μ

mol／L

成人3.4～17.1μ

mol／L[臨床意義]

1．判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程

STB>17.1但<34.2μmol／L為隱性黃疸。34.2—171μmol／L為輕度黃疸。171—342

μmol／L為中度黃疸。

>342

μmol／L為高度黃疸。

2．根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因

溶血性黃疸通常<85.5μmol／L，肝細(xì)胞黃疸為17.1—171。不完全性梗阻為171~265

μmol／L。完全性梗阻性黃疸通常>342

μmol／L。

3．總膽紅素，結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判斷黃疸類型

總膽伴非膽明顯增高提示為溶血性黃疸，總膽伴結(jié)膽升高為膽汁淤積性黃疸，

三者均增高為肝細(xì)胞性黃疸。(二)血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測定[參考值范圍]結(jié)合膽紅素0～6.8μmol／L

非結(jié)合膽紅素1.7～10.2μmol／L

[臨床意義]

根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值，可協(xié)助鑒別黃疸類型：CB／STB<20％提示為溶血性黃疸，20％～50％之間為肝細(xì)胞性黃疸，>50％為膽汁淤積性黃疸。結(jié)合膽紅素測定有助于某些肝膽疾病的早期診斷，肝炎的黃疸前期、無黃疸型肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等，30％～50％患者CB增加，而STB正常。(三)尿內(nèi)膽紅素檢查

[原理]非結(jié)合膽紅素不能透過腎小球屏障，因此不能在尿中出現(xiàn)，而結(jié)合膽紅素為水溶性能夠透過腎小球基底膜在尿中出現(xiàn)。正常成年人尿中含有微量膽紅素，大約為3.4μmol／L，通常的檢驗方法不能被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閾(>34μmol／L)時，結(jié)合膽紅素可自尿中排出。

[參考值]

正常為陰性反應(yīng)。[臨床意義]

尿膽紅素試驗陽性提示血中結(jié)合膽紅素增加，見于：1．膽汁排泄受阻肝外膽管阻塞，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等，肝內(nèi)小膽管壓力升高如門脈周圍炎癥、纖維化，或因肝細(xì)胞腫脹等。

2．肝細(xì)胞損害如病毒性肝炎，藥物或中毒性肝炎，急性酒精性肝炎。3．黃疸鑒別診斷肝細(xì)胞性及梗阻性黃疸尿內(nèi)膽紅素陽性而溶血性黃疽疸則為陰性。先天性黃疸中Dubin-Johnson和Rotor綜合征尿內(nèi)膽紅素陽性，而Gilbert和Crigler-Najjar綜合征則為陰性。4．堿中毒時膽紅素分泌增加，可出現(xiàn)尿膽紅素試驗陽性。

(四)尿內(nèi)尿膽原檢查

[原理]

在膽紅素腸肝循環(huán)過程中，僅有極少量尿膽原逸入血液循環(huán)，從腎臟排出。

[參考值范圍]定量0.84—4.2μmol／24h

定性陰性或弱陽性[臨床意義]

尿內(nèi)尿膽原在生理情況下僅有微量，若晨尿稀釋4倍以上仍呈陽性，則為尿膽原增多。

1．尿膽原增多

①肝細(xì)胞受損，如肝炎，肝硬化。②紅細(xì)胞破壞增加，如溶貧及巨幼貧。③內(nèi)出血時膽紅素生成增加，尿膽原隨之增加；心力衰竭伴肝淤血時，影響膽汁中尿膽原轉(zhuǎn)運(yùn)及再分泌，進(jìn)入血中的尿膽原增加。④其他，如腸梗阻、頑固性便秘，使腸道對尿膽原回吸收增加，使尿中尿膽原排出增加。2．尿膽原減少或缺如

①膽道梗阻，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌、Vater壺腹癌等，完全梗阻時尿膽原缺如，不完全梗阻時則減少，同時伴有尿膽紅素增②新生兒及長期服用廣譜抗生素時，由于腸道細(xì)菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生成減少。臨床通過血中結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素測定及尿內(nèi)尿膽紅素、尿膽原的檢查對黃疸診斷與鑒別診斷有重要價值。正常人及常見黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果血清膽紅素(μmol／L

)

尿內(nèi)膽色素CBUCBCB／STB尿膽紅素尿膽原(μmol／L

)正常人

0-6.81.7-10.20.2-0.4陰性0.84-4.2梗阻性黃疸

明顯增加輕度增加>0.5強(qiáng)陽性減少或缺如溶血性黃疸輕度增加明顯增加<0.2陰性明顯增加肝細(xì)胞性黃疸

中度增加中度增加>0.2，<0.5陽性正常或輕度增加

肝臟是人體含酶最豐富的器官，酶蛋白含量約占肝總蛋白含量的2/3。但常用于臨床診斷不過10余種。有些酶具有一定組織特異性，根據(jù)酶活性測定可用于診斷肝膽疾病。如肝細(xì)胞損傷時細(xì)胞內(nèi)的酶釋放入血流，使血清中酶活性升高，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、醛縮酶、乳酸脫氫酶(LDH)。有些酶是由肝細(xì)胞合成，當(dāng)患肝病時，這些酶活性降低，如凝血酶。四、血清酶及同工酶檢查一些凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X合成需維生素K參與，維生素K在腸道的吸收依賴于膽汁酸鹽，當(dāng)膽汁淤積時這些酶合成不足。肝臟和某些組織合成的酶釋放到血液中，從膽汁中排出，當(dāng)膽道阻塞時，排泄受阻，致使血清中這些酶的活性升高，如堿性磷酸酶(ALP)、γ—谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)。有些酶活性與肝纖維組織增生有關(guān)，當(dāng)肝臟纖維化時，這些酶活性增高，如單胺氧化酶(MAO)，Ⅲ

型前膠原肽(PⅢP)、透明質(zhì)酸(HA)、脯氨酰羥化酶(PH)等。因此，血清中的酶活性變化能反映肝臟的病理狀態(tài)，是肝臟病實驗室檢查中最活躍的一個領(lǐng)域。

(一)血清氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶測定

1．血清氨基轉(zhuǎn)移酶

用于肝功能檢查主要有2種丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanineaminotransferases，ALT，GPT)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartateaminotransferases，AST，GOT)ALT與AST在正常血清的含量很低，但肝細(xì)胞受損時，肝細(xì)胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)的ALT與AST釋放入血漿，使血清ALT與AST活性升高，在中度肝細(xì)胞損傷時，ALT漏出率遠(yuǎn)大于AST,此外ALT的血漿半衰期為47小時而AST僅為17小時，因此ALT反映肝細(xì)胞損傷的靈敏度較AST為高。但在嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時，線粒體膜亦損傷，可導(dǎo)致線粒體內(nèi)AST的釋放，血清中AST／ALT比值升高。[參考值范圍]

比色法(Karmen)連續(xù)監(jiān)測法(37℃)

ALT5～25卡門氏單位10～40U/L

AST8～28卡門氏單位10～40U/L

ALT／AST≤1[臨床意義](1)急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著升高，可達(dá)正常的20～50倍，甚至100倍，ALT升高更明顯，ALT／AST>1，是診斷病毒性肝炎重要檢測手段。感染后1～2周，轉(zhuǎn)氨酶達(dá)高峰，3周到5周逐漸下降。恢復(fù)期如轉(zhuǎn)氨酶活性不能降至正?；蛟偕仙?，提示轉(zhuǎn)為慢性。急性重癥肝炎初期轉(zhuǎn)氨酶升高以AST明顯，如在癥狀惡化時，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽酶分離”，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，頂后不佳。(2)慢性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶輕度上升(100～200u)或正常，ALT／AST>1，若AST升高較ALT顯著，即ALT／AST<1，提示慢性肝炎進(jìn)入活動期。(3)酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，且ALT／AST<1。酒精性肝病AST顯著升高，ALT幾近正常，可能因為酒精具有線粒體毒性及與酒精抑制吡哆醛活性有關(guān)?！?4)肝硬化：轉(zhuǎn)氨酶恬性取決于肝細(xì)胞壞死程度，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪档?。(5)膽汁淤積，轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度上升。(6)急性心肌梗塞后6～8小時，AST增高，18～24小時達(dá)高峰，可達(dá)正常上限的4～10倍，與心肌壞死范圍和程度有關(guān)，4～5天后恢復(fù)。(7)其他疾?。喝绻趋兰〖膊?、肺梗塞、腎梗塞、胰腺炎、休克及傳染性單核細(xì)胞增多癥，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(50～200u)。(二)堿性磷酸酶及其同工酶測定1．堿性磷酸酶(alkalinephoshatase,ALP)[原理]ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中，血清中大部分ALP來源于肝臟和骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一，膽道疾病時由于ALP生成增加而排泄減少，引起血清中ALP升高。[參考值范圍]磷酸對硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測法(30℃)：

成人40～110U／L兒童<250U／L[臨床意義]

(1)肝膽系統(tǒng)疾?。焊鞣N肝內(nèi)、外膽管阻塞，如胰頭癌、膽道結(jié)石引起的膽管阻塞、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內(nèi)膽汁淤積等，ALP明顯升高，且與血清膽紅素升高相平行，累及肝實質(zhì)細(xì)胞的肝膽疾病(如肝炎、肝硬化)．ALP僅輕度升高。

(2)黃疸的鑒別診斷：ALP和血清膽紅素、、轉(zhuǎn)氨酶同時測定有助于黃疸鑒別診斷。①膽汁淤積性黃疸，ALP和血清膽紅素明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶僅輕度增加；②肝細(xì)胞性黃疸，血清膽紅素中等度增加，轉(zhuǎn)氨酶活性很高，ALP正?；蛏愿?；③肝內(nèi)局限性膽道阻塞(如原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫等)，ALP明顯增高，ALT無明顯增高，血清膽紅素大多正常。(3)骨骼疾病：如纖維性骨炎、佝僂病、骨軟化癥、成骨細(xì)胞瘤及骨折愈合期、血清ALP升高。(4)生長中兒童、妊娠中晚期血清ALP生理性增加。肝膽疾病骨骼疾病其它阻塞性黃疸纖維性骨炎愈合性骨折膽汁性肝硬化骨肉瘤生長中兒童肝內(nèi)膽汁淤積佝僂病后期妊娠占位性病變骨軟化癥傳染性單核細(xì)胞增多癥骨轉(zhuǎn)移癌病毒性肝炎甲狀旁腺功能亢進(jìn)酒精性肝硬化血清ALP增高常見原因γ—谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：[原理]γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ–glutamyltransferase，GGT)。GGT主要存在于細(xì)胞膜和微粒體上，參與谷胱苷肽的代謝。腎臟、肝臟和胰腺含量豐富，但血清中GGT主要來自肝膽系統(tǒng)。GGT在肝臟中廣泛分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管一側(cè)和整個膽管系統(tǒng)，因此當(dāng)肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出受阻時，血清中GGT增高。（三)γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及同工酶測定

[參考值]

硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測法(37。C)：<50U／L。

[臨床意義]

(1)膽道阻塞性疾?。涸l(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等所致的慢性膽汁淤積，肝癌時由于肝內(nèi)阻塞，誘使肝細(xì)胞產(chǎn)生多量GGT，同時癌細(xì)胞也合成GGT，均可使GGT明顯升高，可達(dá)參考值上限的10倍以上。此時GGT、ALP、及血清膽紅素呈平行增加。(2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎時，GGT呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化非活動期，酶活性正常，若GGT持續(xù)升高，提示病變活動或病情惡化。

(3)急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT可呈明顯或中度以上升高(300-1000U／L)，ALT和AST僅輕度增高，甚至正常。酗酒者當(dāng)其戒酒后GGT可隨之下降。(4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等GGT亦可輕度增加。(五)單胺氧化酶測定

[原理]單胺氧化酶(monoamineoxidase，MAO)為一種含銅的酶，分布在肝、腎、胰、心等器官，肝中MAO來自于線粒體，血清MAO活性與體內(nèi)結(jié)締組織增生呈正相關(guān)，因此臨床上常用MAO活性測定來觀察肝臟纖維化程度。[參考值范圍]成人正常值為：伊藤法<30單位中野法23--49單位[臨床意義]

1．肝臟病變80％以上的重癥肝硬化及肝癌患者M(jìn)AO活性增高，但對早期肝硬化反應(yīng)不敏感。急性肝炎時MAO正常，急性肝壞死時，血清中MAO增高。輕度慢性肝炎MAO大多正常，中、重度慢性肝炎有50％病人血清MAO增高。2．肝外疾病心力衰竭、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、系統(tǒng)硬化癥等。MAO也可升高。(六)脯氨酰羥化酶測定[原理]脯氨酰羥化酶(prolylhydroxylase，PH)是膠原纖維合成酶，能將膠原α-肽鏈上的脯氨酸羥化為羥脯氨酸。在臟器發(fā)生纖維化時，PH在該器官組織內(nèi)的活性增加。當(dāng)肝纖維化時，肝臟膠原纖維合成亢進(jìn)，血清中PH增高，因此測定血中PH恬性可作為肝纖維化的指標(biāo)。[參考值范圍]

39.5±11．87μg／L

[臨床意義]

1．肝臟纖維化的診斷肝硬化、原發(fā)性肝癌時PH活性明顯增高。而轉(zhuǎn)移性肝癌、急性肝炎、輕型慢性肝炎，PH大多正常，當(dāng)肝細(xì)胞壞死加重伴膠原纖維合成亢進(jìn)時，PH活性增加，慢性中、重度肝炎因伴有明顯肝細(xì)胞壞死及假小葉形成，PH活性增高。

2．肝臟病變隨訪及預(yù)后判斷慢性肝炎、肝硬化患者，其PH活性進(jìn)行性增高，提示肝細(xì)胞壞死及纖維化狀態(tài)加重，若治療后PH活性逐漸下降，提示治療有效，疾病在康復(fù)過程中。七、其他檢查

肝纖維化的肝功能檢查包括單胺氧化酶、脯氨酰羥化酶，Ⅲ型前膠原N末端肽及透明質(zhì)酸等的測定。

血清鐵常以鐵蛋白形式貯存在肝、脾、骨黼中，當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生變性壞死時，肝內(nèi)貯存鐵釋放入血，血清鐵含量升高。血清銅肝臟是人體組織中含銅量最大的器官，銅隨膽汁進(jìn)入腸道，肝內(nèi)外膽汁淤積時，銅排泄受阻，血清銅和血漿銅藍(lán)蛋白同時升高。

(一)Ⅲ型前膠原氨基末端肽測定

[原理]慢性肝炎、肝硬化患者肝臟的結(jié)締組織的生物合成增加，其主要成分是膠原。在膠原生成初期，首先生成前膠原，前膠原受到肽酶切割分離，成為Ⅲ型膠原和Ⅲ型前膠原氨基末端肽(aminoterminalprocollagentypeⅢ

peptide，pⅢP)，部分進(jìn)入血中。PⅢP常被用作肝臟纖維化的檢測指標(biāo)，多以放射免疫法加以檢測。[參考值范圍]均值為100ng/L>150ng/L為異常

[臨床意義]1．肝炎急性病毒性肝炎時血清PⅢ

P增高，但在炎癥消退后PⅢ

P恢復(fù)正常，若PⅢ

P持續(xù)升高提示轉(zhuǎn)為慢性活動性肝炎。因此PⅢ

P檢測還可鑒別慢性持續(xù)性肝炎與慢性活動性肝炎。在酒精性肝炎時，PⅢ

P也明顯增高，并與PH活性相關(guān)，此酶與膠原合成所必須的羥脯氨酸合成有關(guān)。

2．肝硬化血清PⅢ

P含量能可靠的反映肝纖維化程度和活動性，及肝臟的組織學(xué)改變，是診斷肝纖維化和早期肝硬化的良好指標(biāo)。伴有肝硬化的原發(fā)性肝癌，血清PⅢ

P明顯增高。但與原發(fā)性血色病患者的肝纖維化程度無相關(guān)性。3．用藥監(jiān)護(hù)及預(yù)后判斷血清PⅢ

P檢測可用于免疫抑制劑(如氨甲蝶呤)治療慢性活動性肝炎的療效監(jiān)測，并可作為慢性肝炎的預(yù)后指標(biāo)。第三節(jié)肝臟病檢查項目的選擇與應(yīng)用

肝臟是人體重要器官之一，具有多種多樣的物質(zhì)代謝功能，由于肝臟功能復(fù)雜，再生和代償能力很強(qiáng)，因此根據(jù)某一代謝功能所設(shè)計的檢查方法，只能反映肝功能的一個側(cè)面，而且往往須到肝臟損害到相當(dāng)大的程度時才能反映出來，因而肝功能檢查正常也不能排除肝臟病變。另外，當(dāng)肝功能試驗異常時，也要注意有無肝外影響因素。

目前尚無一種理想的肝功能檢查方法能夠完整的和特異的反映肝臟功能全貌。在臨床工作中，臨床醫(yī)生必須具有科學(xué)的臨床思維，合理選擇肝臟功能檢查項目，并從檢驗結(jié)果中正確判斷肝臟功能狀況，必要時可選擇肝臟影像學(xué)、血清肝炎病毒標(biāo)志物及肝癌標(biāo)志物等檢測技術(shù)，并結(jié)合患者臨床的癥狀和體征，從而對肝臟功能做出正確而全面的評價。肝臟病檢查項目選擇原則如下：

1．健康檢查選擇ALT、肝炎病毒標(biāo)志物、血清蛋白電泳及A／G比值測定。前兩者可發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎，后兩者可發(fā)現(xiàn)慢性肝病。2．懷疑為無黃疸性肝炎時對急性患者可查ALT，前清蛋白、膽汁酸、尿內(nèi)尿膽原及肝炎病毒標(biāo)志物。對慢性患者加查AST、ALP、GGT、血清蛋白總量、A／G比值及血清蛋白電泳。

3．對黃疸患者的診斷與鑒別診斷時應(yīng)查STB、CB，尿內(nèi)尿膽原與膽紅素、ALP、GGT、LP-X、膽汁酸。

4．懷疑為原發(fā)性肝癌時除查一般肝功能(如ALT、AST、STB、CB)外，應(yīng)加查AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。5．懷疑為肝臟纖維化或肝硬化時ALT、AST、STB、A／G、蛋白電泳、ICGR為篩選檢查，此外應(yīng)查MAO、PH及PⅢP。6．療效判斷及病情隨訪急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、ICG、STB、CB；尿內(nèi)尿膽原及膽紅素。慢性肝病可觀察ALT、AST、STB、CB、PT、血清總蛋白、A／G比值及蛋白電泳等，必要時查MAO、PH、PⅢP。原發(fā)性肝癌應(yīng)隨訪AFP、GGT、ALP及其同工酶等。幾種常見肝病肝功能改變見表4-5-3。ASTALTSTBALPSTPAlbBAPⅢPAm肝炎N～N

N

N肝硬化N

NN～膽汁淤積

N

NN

NNN肝癌N～N～N～NNN肝淤血N～N～N

N

NN～N暴發(fā)性肝衰竭N六種常見肝病的肝功能改變腎功能檢查腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過功能重吸收：2/3水電介質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠(yuǎn)端腎單位一、腎臟功能的概述

腎臟主要功能是生成尿液，清除代謝產(chǎn)物、廢物，維持機(jī)體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。腎臟也兼有內(nèi)分泌功能。

1.排尿功能

尿素

體內(nèi)代謝產(chǎn)物肌酐

尿酸

藥物

外來物質(zhì)毒物3.分泌功能

（1）腎素

腎小球旁細(xì)胞產(chǎn)生的一種酶，催化血管緊張素原產(chǎn)生血管緊張素I，使醛固酮合成增加。

（2）促紅細(xì)胞生成素

促進(jìn)血紅蛋白合成。

2、調(diào)節(jié)功能水、電解質(zhì)滲透壓酸堿平衡

（3）羥化的VitD3

1，25-（OH）2-VitD3，對Ca2+、P3-

代謝有調(diào)節(jié)作用。

（4）前列腺素

排鈉、降壓作用。

（5）激肽釋放素

促進(jìn)水、鈉排出

增加腎血流量

降血壓

腎功能生成尿液維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)和酸堿平衡內(nèi)分泌功能：腎素、EPO、活性維生素D調(diào)節(jié)功能：血壓、鈣磷代謝

腎功能檢查一、腎功能檢查的目的了解腎功能的變化，對預(yù)測腎實質(zhì)損害的程度、指導(dǎo)疾病的治療、判斷其預(yù)后和確定藥物療效均有著重要的臨床意義。

二、腎功能檢查包括

1、腎小球濾過功能；2、腎小管重吸收、酸化功能。（一）、腎小球功能檢查

腎小球的主要功能是濾過功能。評價腎小球濾過功能的主要客觀指標(biāo)是GFR1、腎小球濾過率（GFR）-評價濾過功能最重要的參數(shù)-單位時間內(nèi)經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量正常值：120-160ml/min為測定腎小球濾過率，臨床上設(shè)計了各種物質(zhì)的腎血漿清除率試驗。

2、腎血漿清除率（clearance）-單位時間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除(Cx)（ml/min或L/24h）-如果某物質(zhì)在腎小管內(nèi)不被重吸收也不排泌，只由腎小球濾過，則濾過率與清除率相同

清除率=尿中被清除物質(zhì)濃度（mg/dl）×單位時間尿量（ml/min）/血漿中待清除物質(zhì)濃度（mg/dl）

反映GFR的理想物質(zhì)應(yīng)滿足分子量小,并不與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合不被腎小管重吸收或排泌內(nèi)源性物質(zhì)生成量較恒定,并是終末代謝物；外源性物質(zhì)則為體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化的無毒物質(zhì)各種物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式1．全部由腎小球濾出，腎小管不吸收、不排泌菊粉，完全反映GFR2．全部由腎小球濾過，腎小管不吸收，很少排泌

肌酐等，基本代表GFR3．全部由腎小球濾過，又被腎小管全部吸收如葡萄糖，可作為腎小管最大吸收率測定。4.小量由小球濾出，大部由管周毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出如對氨馬尿酸、碘銳特可作為腎血流量測定試劑。“標(biāo)準(zhǔn)”物質(zhì)：菊粉臨床常用：肌酐清除率血肌酐尿素氮

99锝－DTPA

血β2微球蛋白血尿酸腎小球濾過功能試驗（glomerularfitrationrate，GFR

）㈠內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）測定1、原理：肌酐是肌酸代謝產(chǎn)物,在嚴(yán)格控制飲食、肌肉活動相對穩(wěn)定時，血漿肌酐的生成和排出恒定，其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響。外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影響）內(nèi)生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成穩(wěn)定）肌酐從腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排泌量少。內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：腎單位時間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生性肌酐全部清除出去㈠內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）測定24h留尿計算法：素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免劇烈運(yùn)動3天2.標(biāo)本采集第四天早晨8時開始收集24小時尿液（加入甲苯防腐），當(dāng)日內(nèi)任何時間抽血2ml與尿液（測量尿液的總體積）同時送檢。㈠內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）測定計算：

Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)×V(ml/min)Pcr(umol/L)（C為清除率：ml/min），U為尿中某物質(zhì)濃度，V為每分鐘尿量（ml/min），P為血漿中某物質(zhì)的濃度。）

清除能力受體表面積影響，常將清除值乘糾正系數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)體表面積1.73m2／受試者體表面積)*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120ml/min臨床意義1、較早地反映腎小球功能受損

當(dāng)GFR低到正常值的50%，Ccr測定值可低至50ml/min，但由于腎臟有強(qiáng)大的儲備能力，血肌酐、尿素測定仍可在正常范圍，故Ccr是較早反映GFR的敏感指標(biāo)。男性低于80mL／min、女性低于60mL／min時，提示腎功能有損傷。㈠內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）測定

分期Ccr（ml/min)代償期51～80失代償期50~20腎衰竭期19～10尿毒癥期<l0分度Ccr（ml/min)輕度損害70-51中度損害50-31重度損害<302、評估腎功能損害程度慢性腎衰竭時：Ccr<30~40ml/min，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入；Ccr<30ml/min，注意選擇利尿劑，氫氯噻嗪等利尿治療無效；Ccr<10ml/min應(yīng)進(jìn)行腎替代治療，對袢利尿劑（如呋塞米、利尿酸鈉）的反應(yīng)也極差。根據(jù)Ccr調(diào)節(jié)用藥劑量決定用藥間隔3、指導(dǎo)治療

本法的缺點是：血與尿中肌酐含量相差懸殊，易有誤差。必須注意，肌酐除了從腎小球濾過外，尚有少量由近端小管分泌，故Ccr常超過實際的GFR。

腎小球濾過率之內(nèi)生肌酐清除試驗(Ccr)（二）血清肌酐測定

血中BUN及Scr主要由腎小球濾過,隨尿排出體外，腎小管基本上不重吸收.

在飲食或外源性肌酐攝入量較穩(wěn)定的條件下，血中BUN、Scr濃度的高低則取決于腎小球濾過能力臨床上檢測腎小球濾過功能最常用方法腎小球濾過功能－血肌酐（

Scr）原理：肌酐只從腎小球濾過，當(dāng)腎小球濾過功能下降時，血肌酐上升。留取血標(biāo)本要求與測Ccr一樣正常值：全血肌酐88.4-176.8umol/L

血清或血漿肌酐

53-106umol/L（男性）

44-97umol/L（女性）血清肌酐測定的臨床意義：（1）血肌酐增高：見于各種原因引起的腎小球功能減退

①急性腎衰竭，血Cr明顯的進(jìn)行性的升高為器質(zhì)性損害的指標(biāo)，可伴少尿或無尿；②根據(jù)血Cr升高程度,可以對慢性腎衰竭進(jìn)行分期：血Cr<178umol/L，代償期；血Cr>178umol/L，失代償期，血Cr>445umol/L，腎衰竭期，

血清肌酐測定的臨床意義：（2）鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿

非腎因素，如嚴(yán)重脫水、大量腹水、心衰、肝腎綜合癥引起有效血容量不足，腎血流量減少，血肌酐上升多不超過200umol/L。器質(zhì)性腎衰竭血肌酐常超過200umol/L。

血清肌酐測定的臨床意義：（3）Urea/Cr的臨床意義：器質(zhì)性腎衰竭，Urea/Cr<10:1；腎前性少尿>10:1。（4）老年人、肌肉消瘦者Cr偏低，Cr升高提示腎功能減退。（5）當(dāng)血Cr明顯升高時，腎小管肌酐Cr排泌增加，Ccr超過GFR，此時用甲氰咪胍抑制Cr分泌。（三）血尿素氮（BUN）原理：

尿素氮為人體蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物，主要經(jīng)腎小球濾過，30-40%被腎小管重吸收，GFR降低則血濃度增加。測定BUN粗略觀察腎小球的濾過功能。正常值：成人：3.2~7.1mmol/L嬰兒、兒童：1.8~6.5mmol/L

臨床意義:評估腎功能損害程度：GFR下降到正常的50%以下時，BUN才開始上升,不作為早期指標(biāo)

可作為腎衰竭透析充分性指標(biāo)KT/V＞1.0表示透析充分。K=透析器BUN清除率、T=透析時間、V=BUN分布容積Urea降低無顯著意義增高見于：

①各種原因引起的急、慢性腎功能衰竭②腎前性少尿：Urea升高，但Cr升高不明顯，Urea/Cr>10:1,稱為腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容可下降③蛋白質(zhì)分解、攝入過多：急性傳染病、高熱、上消化道出血、大面積燒傷、高蛋白飲食等。SCr不高。腎功能不全分期

CcrScrBUN

（ml/min)(umol/L)(mmol/L)腎功能不全代償期80-51<177正常腎功能不全失代償期50-20178-445>9(氮質(zhì)血癥期）腎衰竭期19-10445-70720-28.6尿毒癥期（腎衰竭晚期）<10>707>28.6Ccr、Scr、BUN的比較判斷腎功能損害時Ccr較Scr、BUN更敏感BUN/Scr10:1器質(zhì)性腎衰竭

BUN/Scr>10:1腎前性少尿/腎外因素蛋白質(zhì)分解或攝入過多二、腎小管功能檢查

腎小管功能試驗包括近端腎小管、遠(yuǎn)端腎小管兩部分。腎小管功能包括：㈠濃縮稀釋試驗：MosenthalTest

㈡尿滲量測定㈢對小分子蛋白的重吸收功能測定㈣尿氨基酸測定㈤腎小管葡萄糖最大重吸收量測定㈥尿酸化功能測定㈠濃縮和稀釋功能試驗－晝夜尿比重試驗1.原理：在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下，觀察病人的尿量和尿比重的變化，用以判斷腎濃縮與稀釋功能的方法，稱為濃縮稀釋試驗。作為遠(yuǎn)端小管功能檢查影響腎濃縮和稀釋功能因素①腎髓質(zhì)滲透壓梯度形成及高滲狀態(tài)②遠(yuǎn)端小管、集合管的上皮細(xì)胞功能③抗利尿激素的作用1.原理：遠(yuǎn)端小管和集合管受損時，髓質(zhì)部的滲透壓梯度遭到破壞，影響尿的濃縮稀釋功能。正常人缺水、禁水16小時后，腎小管和集合管對水的重吸收明顯增多，尿液濃縮，比重可上升至1．020以上。大量飲水或應(yīng)用利尿藥后，腎小管和集合管對水的重吸收減少，尿液稀釋，比重降至1．010以下。㈠濃縮和稀釋功能試驗－晝夜尿比重試驗

2.方法：

正常進(jìn)食，每餐含水500-600ml，正常進(jìn)餐不再飲水，上午8Am棄尿，10Am、12N、2Pm、4Pm、6Pm、8Pm-8Am各留尿1次，分別測量尿量及比重。3.判斷正常人：總量1000-2000ml/24h夜尿量＜750ml，晝尿量/夜尿量——3-4/1夜尿最高比重應(yīng)在1.020以上，最高與最低尿比重差不應(yīng)小于0.009。

㈠濃縮和稀釋功能試驗－晝夜尿比重試驗4.意義：

夜尿量超過750ML常為早期腎臟功能不全或有水腫的表現(xiàn)。最高尿比重低于1.018，與最低尿比重差小于0.009。提示濃縮功能障礙。尿比重固定在1.010稱為等滲尿，表示腎功能嚴(yán)重受損。少尿加高比重見于血容量不足引起的腎前性少尿；

急性腎小球腎炎時尿量減少，比重增加。慢性腎小球腎炎時尿量增多，24H常多于2500ml，最高尿比重低于1.018，比重差小于0.009，晚期可出現(xiàn)尿比重固定現(xiàn)象。(二)尿滲量(尿滲透壓)測定1、原理滲量代表溶液中溶質(zhì)的總數(shù)量，與微粒的種類及性質(zhì)無關(guān)。只要溶液的滲量相同，不論其成分如何，都具有相同的滲透壓。尿滲量系指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微粒總數(shù)量尿比重和尿滲透壓都能反應(yīng)尿中溶質(zhì)含量,但尿比重易受溶質(zhì)微粒大小和性質(zhì)影響,如蛋白質(zhì)\葡萄糖可使尿比重增高,而尿滲透壓卻反映尿中各溶質(zhì)微粒的總數(shù)目,反映尿中溶質(zhì)的濃度,與溶質(zhì)的分子量及微粒體積大小無關(guān)。測定尿滲透壓更能反應(yīng)腎臟濃縮和稀釋能力。㈡尿滲量測定2、方法：

①禁飲尿滲量測定：用于尿量正常者。要求晚餐后禁飲8小時，清晨送尿檢測。并采血取血清，分別測定尿、血滲透壓。冰點滲透壓儀測定。

②一次性尿滲量檢測：在少尿情況下，只取臨時一次尿樣檢測。3、參考值：尿滲透壓：600-1000mOsm/kgH2O（平均800）血滲透壓：275-305mOsm/kgH2O（平均300）尿/血＝3-4.5:13、參考值：尿滲透壓：600-1000mOsm/kgH2O（平均800）血滲透壓：275-305mOsm/kgH2O（平均300）尿/血＝3-4.5:1

等滲尿:300左右