β受體阻滯劑課件

β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者的首選用藥

β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者的首選用藥β受體阻滯劑的抗缺血、抗高血壓和抗心衰作用分別在大約45、40和30年前被發(fā)現(xiàn)，時(shí)至今日，抗缺血地位仍然無可爭議、抗心衰地位得到進(jìn)一步加強(qiáng)，然而抗高血壓地位卻正在受到質(zhì)疑。β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者的首選用藥近年來發(fā)表的大型臨床試驗(yàn)如ASCOT和LIFE研究以及瑞典學(xué)者Lindholm等2005年發(fā)表在Lancet雜志上的薈萃分析，對β受體阻滯劑在降血壓治療中的療效、以及長期使用對糖、脂代謝的影響提出了質(zhì)疑。因此2006年6月公布的《英國高血壓指南》提出不應(yīng)將β受體阻滯劑作為多數(shù)高血壓患者的首選藥物。β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者的首選用藥β阻滯劑目前在高血壓臨床治療中應(yīng)用非常廣泛，而且在冠心病、心力衰竭的治療中占有非常重要的地位，β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者的首選用藥

正確的態(tài)度是充分認(rèn)識、分析各種β受體阻滯劑的特性，選擇優(yōu)化人群，并且早期、靶劑量并長期使用β受體阻滯劑。關(guān)于β阻滯劑用于治療高血壓的質(zhì)疑β阻滯劑的臨床應(yīng)用及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3從高血壓的發(fā)病機(jī)制看β阻滯劑應(yīng)用的合理性

12總結(jié)4β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者的首選用藥高血壓的發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓患者血壓升高的重要機(jī)制之一。表現(xiàn)為中樞交感活性輸出增加、心臟及腎臟的去甲腎上腺素釋放增加、肌肉交感神經(jīng)張力增加、神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的再攝取減少。高血壓的發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活過程：①首先通過增加腎血管阻力，促進(jìn)腎素釋放，后者進(jìn)一步激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）；②促進(jìn)抗利尿激素分泌導(dǎo)致水鈉潴留；③使血管壁的張力和對鈉的通透性增加，并使血管對收縮血管物質(zhì)的敏感性增加，從而增高外周血管阻力；④產(chǎn)生對心臟的正性變時(shí)、變力作用從而導(dǎo)致心輸出量增加。高血壓的發(fā)病機(jī)制β阻滯劑不僅可以對抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用，同時(shí)還通過降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用、通過抑制過度的神經(jīng)激素和RAS的激活而發(fā)揮全面心血管保護(hù)作用，包括改善心肌重構(gòu)、減少心律失常、提高心室顫動閾值，預(yù)防猝死等。因此，β阻滯劑用于高血壓的治療有著堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。二、關(guān)于β阻滯劑用于治療高血壓的質(zhì)疑1.2006年英國指南明確提出β阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物。該指南推薦：在高血壓患者的初始藥物治療中，對于55歲以上患者，首選鈣通道阻斷劑（CCB）或噻嗪類利尿劑治療；而對于55歲以下患者，首選ACE抑制劑（ACEI）；如果單藥治療不滿意，第二步應(yīng)采用CCB+ACEI或利尿劑+ACEI治療；第三步將ACEI、CCB和利尿劑三種藥物聯(lián)合使用；如果三藥聯(lián)合治療仍然不能控制，考慮采用第四步治療，具體措施包括增加利尿劑劑量、換用其它利尿劑、β阻滯劑或α阻滯劑。二、關(guān)于β阻滯劑用于治療高血壓的質(zhì)疑然而，英國指南也同時(shí)指出，對于年輕高血壓、存在ACEI/ARB應(yīng)用的禁忌證、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性明顯升高或懷孕的患者，應(yīng)考慮使用β阻滯劑。指南還指出，由于既往β阻滯劑的絕大部分研究數(shù)據(jù)均來源于阿替洛爾，而其它β阻滯劑治療高血壓的研究資料很少，所以將從阿替洛爾得到的結(jié)論推廣至所有的β阻滯劑，還存在著不確定性，因此，需要設(shè)計(jì)良好的應(yīng)用其他β阻滯劑治療高血壓的臨床研究來更新目前的指南。二、關(guān)于β阻滯劑用于治療高血壓的質(zhì)疑2.與糖脂代謝β受體阻滯劑影響糖、脂代謝的確切機(jī)制并未被完全闡明。既往研究顯示，β受體阻滯劑通過阻斷β2受體抑制胰島素分泌、促進(jìn)胰高血糖素的釋放、促進(jìn)糖原分解并減少肌肉組織對葡萄糖的攝取，從而干擾糖、脂代謝的過程，升高血糖、膽固醇和甘油三酯；也使注射胰島素后血糖水平的恢復(fù)發(fā)生延遲。β受體阻滯劑的負(fù)性頻率作用往往會掩蓋發(fā)生低血糖時(shí)的癥狀，如心悸等，容易延誤對低血糖的及時(shí)察覺和準(zhǔn)確判斷。

任何β受體阻滯劑對β受體亞型的選擇性作用都會隨著藥物劑量的增加逐漸降低，直至消失。因此劑量依賴的失選擇性也是β受體阻滯劑的一個(gè)不可忽視的特性。所以在臨床用藥時(shí)，既要盡量選擇那些對β1受體選擇性高的藥物，也要把握好藥物選擇性作用的劑量范圍和失選擇性作用的閾值劑量，比如，比索洛爾10mg/日，酒石酸美托洛爾100mg/日等。

三、β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用β受體阻滯劑：

普萘洛爾（心得安）、阿羅洛爾（阿爾馬爾）、阿替洛爾、艾司洛爾、美托洛爾（倍他樂克）、卡維地洛（達(dá)利全）、比索洛爾（博蘇、康忻、諾釋）、拉貝洛爾（柳氨卞心定）、索他洛爾（施太可）三、β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用（分類）脂溶性的：普奈洛爾、美托洛爾、卡維地洛等水溶性：阿替洛爾水脂雙溶性:比索洛爾、阿羅洛爾三、β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用2007年歐洲高血壓治療指南明確指出了β受體阻滯劑用于降壓的六大適應(yīng)證：心絞痛、心肌梗死后、心力衰竭、快速性心律失常、妊娠高血壓及青光眼。心絞痛和心肌梗死交感神經(jīng)興奮性過高存在于高血壓發(fā)生發(fā)展各階段，由于應(yīng)激狀態(tài)能增加心臟交感神經(jīng)活性，增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。對于冠心病、心肌梗死、心絞痛的患者β受體阻滯劑都是首選藥物。心肌梗死后β阻滯劑的應(yīng)用β阻滯劑在心肌梗死二級預(yù)防中的作用也得到公認(rèn)。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，長期使用β阻滯劑可以顯著降低病死率和心血管事件發(fā)生率，即使是在同時(shí)使用阿司匹林、溶栓藥物及ACEI的情況下，獲益依然存在。深入分析這些研究可以發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果僅出現(xiàn)于普萘洛爾、美托洛爾等脂溶性β阻滯劑治療時(shí)，而水溶性β阻滯劑如阿替洛爾則未見此作用。心力衰竭國內(nèi)外的心力衰竭指南一致推薦，對于無禁忌證的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、NYHA

II-IV級、穩(wěn)定的慢性收縮性心力衰竭患者均應(yīng)使用β阻滯劑治療（I，A）。對AMI后左心室收縮功能受損、有或無癥狀的心力衰竭患者均應(yīng)長期使用β阻滯劑，以降低病死率（I，A）。動物實(shí)驗(yàn)提示β阻滯劑預(yù)防心室顫動的作用取決于進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的β阻滯劑的量，故脂溶性β阻滯劑（如比索洛爾、美托洛爾和普萘洛爾）預(yù)防猝死的作用可能優(yōu)于水溶性β阻滯劑（阿替洛爾）。而脂溶性的β阻滯劑則已經(jīng)在高血壓、AMI和心肌梗死后二級預(yù)防、慢性心力衰竭等大規(guī)模臨床研究中被證明能顯著降低患病率和病死率。并且β阻滯劑是唯一被證明能夠降低猝死的藥物，其作用是現(xiàn)有其他藥物所不能替代的。單純因?yàn)榘⑻媛鍫柋蛔C實(shí)無心血管保護(hù)作用而取消所有的β阻滯劑抗高血壓的一線用藥地位是缺乏科學(xué)依據(jù)的。妊娠高血壓：歐洲指南指出，β受體阻滯劑適用。目前常用的α、β受體阻滯劑拉貝洛爾是妊娠各期推薦適用的降壓治療藥物。青光眼：β受體阻滯劑本身是青光眼的治療藥物之一，尤其對原發(fā)性開角型青光眼的高血壓患者，β受體阻滯劑是首選用藥，也可用于青光眼發(fā)作時(shí)及手術(shù)前降低眼壓等對癥處理。四、總結(jié)中國專家的共識與推薦通過對既往β阻滯劑用于高血壓及其相關(guān)疾病治療的大規(guī)模臨床研究的回顧，對近年來臨床試驗(yàn)和薈萃分析的解讀，以及對英國NICE/BHS成人高血壓指南的分析，中國專家對β阻滯劑用于治療高血壓達(dá)成以下共識：1．

阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓有效、安全的藥物，是臨床上常用的降血壓藥物之一。

2．

鑒于阿替洛爾在臨床試驗(yàn)中所暴露的問題，除一些特殊人群（飛機(jī)駕駛員）,一般不建議將其作為降血壓治療的首選用藥。

3．

目前使用β阻滯劑進(jìn)行治療的患者，如血壓穩(wěn)定控制，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用，不宜換藥。4．

β阻滯劑對合并以下情況的患者具有不可替代的地位，應(yīng)當(dāng)首選：快速性的心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）、冠心?。ǚ€(wěn)定/不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血壓患者；交感神經(jīng)活性增高患者(高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等)；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年輕高血壓患者5．

在臨床用藥中，注意盡量選用無內(nèi)在擬交感活性、對β1受體選擇性較高、或兼有α受體阻斷作用的β阻滯劑，以減少長期用藥的不良反應(yīng)。選擇性β１受體阻滯劑和兼有α受體阻斷作用的β阻滯劑不同于傳統(tǒng)非選擇性β阻滯劑，它們對糖、脂代謝的影響、以及對外周血管的影響相對較小，可以較安全、有效地應(yīng)用于糖尿病合并高血壓患者。6．

β阻滯劑與其它藥物的合用在降血壓治療中具有重要意義。β阻滯劑與長效二氫吡啶類CCB或α阻滯劑的聯(lián)合，不僅能獲得協(xié)同降壓作用，可以抑制CCB或α阻滯劑引起的反射性交感神經(jīng)興奮；從靶器官保護(hù)的角度來講，β阻滯劑與ACEI或ARB的聯(lián)合是目前推薦用于高血壓合并冠心病或心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，ACEI或ARB對糖代謝的有利作用可能抵消β阻滯劑潛在的對糖代謝的不利影響。7．

在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量β阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合，以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性。

8．

對代謝綜合征和易患糖尿病、且無心力衰竭或心肌梗死或快速性的心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）的高血壓患者，以及60歲以上的老年患者（注：不存在第4條中提及的情況），不推薦β阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。四、總結(jié)交感神經(jīng)過度激活是高血壓重要的發(fā)病機(jī)制之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明β受體阻滯劑具有明確的降壓療效和心血管保護(hù)作用。四、總結(jié)薈萃分析顯示，阿替洛